Gestire l’emicrania comorbida e i disturbi dell’umore: un approccio sinergico

L’emicrania è “un disturbo comune, multifattoriale, invalidante, ricorrente, ereditario della cefalea neurovascolare.”1 Colpisce il 12% degli adulti statunitensi,2 prevalentemente femminili — infatti, colpisce 3 volte più donne degli uomini.3

I vari sintomi che accompagnano l’emicrania, a partire dalla fase prodromica e proseguendo attraverso la fase di cefalea, “suggeriscono che più sistemi neuronali funzionano in modo anomalo”, alterando strutturalmente e funzionalmente il cervello.1

I pazienti con emicrania hanno significativamente più probabilità di soffrire di una comorbidità psichiatrica rispetto ai pazienti con altri tipi di mal di testa.4 Gli individui con emicrania sono da 2 a 5 volte più probabilità di essere diagnosticati con un disturbo depressivo o d’ansia, anche dopo aver controllato per variabili come l’età e il sesso.4 Emicranie hanno un rischio più di 3 volte per lo sviluppo di depressione rispetto ai pazienti che non hanno emicranie; d’altra parte, i pazienti con depressione che in precedenza non avevano avuto emicranie hanno un rischio più di 3 volte di sviluppare emicrania rispetto ai pazienti non depressi.5

“Depressione ed emicrania sono altamente comorbidità, con una lunga base della letteratura più paesi, più lingue, colloqui diagnostici e strumenti di screening tutti suggerendo l’alto livello di comorbidità,” Elizabeth Seng, PhD, professore assistente presso la Ferkauf Scuola di specializzazione di Psicologia, Yeshiva University, e la ricerca di assistant professor, Dipartimento di Neurologia, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York.

Processo bidirezionale

“C’è una base di letteratura interessante6,7 che suggerisce che l’emicrania e la depressione sono bidirezionali”, ha osservato il dott. “Le persone che soffrono di emicrania in precedenza nella vita hanno maggiori probabilità di sviluppare depressione, e viceversa, nel corso della loro vita.”

Ha notato che ci sono “probabilmente meccanismi condivisi coinvolti, ma non capiamo pienamente cosa siano.”

Fattori di rischio genetici e/o ambientali comuni possono essere alla base sia dell’emicrania che dei disturbi psichiatrici.8 Altri meccanismi includono una possibile associazione tra un genotipo del recettore D2 della dopamina comune all’emicrania con aura, disturbo depressivo maggiore (MDD) e disturbo d’ansia generalizzato (GAD).8 Anche implicati sia nell’emicrania che nei disturbi psichiatrici sono i recettori e i trasportatori della serotonina e le catecolamine. Diversi antidepressivi (tra cui inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina ) hanno dimostrato efficacia nella prevenzione dell’emicrania, suggerendo disfunzione condivisa in questi neurotrasmettitori.8

L’emicrania e la depressione sono entrambe associate a fluttuazioni degli ormoni femminili — ad esempio, durante i periodi di caduta dei livelli di estrogeni, come le mestruazioni, e nei periodi postpartum e perimenopausa.8 Gli ormoni ovarici, che modulano molti neurotrasmettitori, sembrano quindi svolgere un ruolo importante nell’emicrania e nella depressione.8

Gli studi di imaging hanno suggerito che la depressione e l’emicrania sono associate a funzioni atipiche e struttura delle regioni cerebrali importanti per determinare le risposte affettivo-motivazionali agli stimoli sensoriali e anche per influenzare l’umore.9 Queste regioni sono “componenti chiave” delle regioni cerebrali coinvolte nell’emozione: il sistema limbico, la rete di salienza e la rete di modalità predefinita.9 Quindi gli aspetti emotivi dei sintomi dell’emicrania e la relazione tra emicrania e disturbi psichiatrici comorbidi possono essere parzialmente spiegati da una maggiore attivazione funzionale e connettività in quelle particolari regioni.9

“Sappiamo che le persone con emicrania sembrano essere particolarmente sensibili ai cambiamenti nel loro ambiente neurologico”, ha detto il dott.

“Ad esempio, le donne possono essere più sensibili ai cambiamenti ormonali nel corso del mese, e le persone possono essere più sensibili a saltare i cambiamenti dei pasti nel sonno o nei modelli di stress, così come le persone con depressione, indicando meccanismi condivisi con malattie psichiatriche in generale e depressione in particolare”, ha osservato.

C’è anche una componente psicologica. “L’emicrania è molto invalidante, che prende un pedaggio sull’umore — sia la depressione che l’ansia. Le persone che hanno un disturbo d’ansia generalizzato (GAD) hanno aumentato l’eccitazione e la sensibilità e si preoccupano delle cose nel loro ambiente più di quelle senza GAD”, ha detto.

In una malattia come l’emicrania, in cui un evento neurologico potenzialmente invalidante può colpire in modo imprevedibile, “la persona può iniziare a preoccuparsi della causa degli attacchi e di come prevenirli e identificare tutti i tipi di trigger”, ha detto. Quando i pazienti lo fanno, ” limitano sempre di più le loro vite, portando a una scarsa qualità della vita a lungo termine.”

Trattamenti farmacologici per emicrania e depressione

Idealmente, emicrania e depressione devono essere trattati contemporaneamente. “È un errore pensare che l’emicrania non debba essere affrontata fino a quando i sintomi depressivi non si sono risolti, o viceversa. Le condizioni 2 possono essere trattate allo stesso tempo”, ha sottolineato il dott. “I pazienti con queste condizioni dovrebbero ricevere trattamenti aggressivi su tutti i fronti per aiutare a ridurre sia l’emicrania che la sintomatologia depressiva.”

La scelta di un farmaco preventivo per l’emicrania nei pazienti con comorbidità psichiatrica dovrebbe essere basata su una serie di fattori, tra cui la gravità della comorbidità psichiatrica, le preferenze dei pazienti, il rischio dei pazienti per eventi avversi e la storia precedente del trattamento.9

Se la comorbidità psichiatrica è lieve, può essere possibile utilizzare la monoterapia per la prevenzione dell’emicrania e la condizione psichiatrica. Tuttavia, con condizioni gravi o assenza di sovrapposizione, sono necessari trattamenti separati.9 Inoltre, l’uso di trattamenti separati per l’emicrania e la comorbidità psichiatrica piuttosto che la monoterapia sembra migliorare i risultati e minimizzare gli effetti collaterali.9

Il trattamento deve procedere in modo “sequenziale graduale con un attento monitoraggio dei potenziali effetti indesiderati e delle interazioni terapeutiche.”9 Alcuni preventivi di emicrania come il topiramato possono influenzare l’umore, mentre è possibile (anche se controverso) che i β-bloccanti possano essere associati alla depressione.9 La tabella 1 elenca le farmacoterapie per la prevenzione dell’emicrania e le comorbidità psichiatriche.

Tabella 1: Farmaci Per l’Emicrania e disturbi Psichiatrici in Comorbidità

SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants

Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.

Trattamenti non farmacologici per emicrania e depressione

Un crescente corpo di ricerca supporta l’uso di un approccio che integra la terapia cognitivo comportamentale (CBT) con la farmacoterapia per l’emicrania comorbida e la depressione, in quanto la combinazione può avere un “effetto sinergico.”9

Ad esempio, uno studio di 12 settimane ha confrontato l’assistenza di routine, composta da farmaci standard, con l’assistenza di routine più CBT in 66 pazienti con emicrania comorbida e MDD. I ricercatori hanno scoperto che i partecipanti al gruppo di trattamento sono migliorati significativamente più dei partecipanti al gruppo di controllo dal pre – al post-trattamento sulle misure di mal di testa, depressione, ansia e qualità della vita. Inoltre, i miglioramenti sono stati sostenuti al follow-up di 4 mesi.10

In un altro studio di 16 mesi, 232 adulti con una diagnosi di emicrania con o senza aura sono stati suddivisi in 1 di 4 trattamenti preventivi: β-bloccante, placebo abbinato, gestione dell’emicrania comportamentale più placebo o gestione dell’emicrania comportamentale più β-bloccante.11

I ricercatori hanno scoperto che l’aggiunta di farmaci combinati più la gestione dell’emicrania comportamentale ha migliorato i risultati dell’emicrania riducendo il numero di emicranie e migliorando la qualità della vita.11

Uno studio secondario condotto da Seng e Holroyd analizzando gli stessi dati ha rilevato che i partecipanti con diagnosi di disturbo dell’umore o d’ansia hanno registrato una maggiore riduzione dei giorni di emicrania, della qualità della vita e della disabilità del mal di testa rispetto ai partecipanti con nessuna diagnosi.12

“Il messaggio da portare a casa di quello studio era che le persone con depressione e ansia possono sperimentare almeno un grande cambiamento nei giorni di mal di testa ed emicrania e disabilità correlata all’emicrania come le persone senza la comorbidità psichiatrica-infatti, in determinate circostanze, il miglioramento potrebbe essere più grande”, ha commentato il dott.

Consigli per gli psichiatri

Partecipa allo stile di vita del paziente

“Sappiamo che lo stile di vita e il comportamento contano sia nell’emicrania che nei disturbi dell’umore, come la depressione e l’ansia”, ha detto il dott. “La riduzione dello stress è una componente importante, poiché lo stress è il trigger di emicrania più citato, quindi i pazienti che soffrono di stress dovrebbero idealmente essere riferiti a qualche tipo di programma di riduzione dello stress.”

Il sonno povero è anche associato all’insorgenza dell’emicrania,9 ha osservato. “Molte diagnosi psichiatriche includono scarso sonno o insonnia nei loro criteri diagnostici, e disturbi del sonno dovrebbero essere affrontati in questi pazienti.”

Ha raccomandato il CBT per l’insonnia come “gold standard”, notando che le prove emergenti nell’emicrania suggeriscono che il CBT per l’insonnia sembra influenzare sia il sonno che l’esito del mal di testa.13

“La coerenza è molto importante nei pazienti con emicrania; ad esempio, andare a dormire e alzarsi alla stessa ora ogni giorno e non saltare i pasti”, ha aggiunto.

Ulteriori trattamenti comportamentali basati sull’evidenza includono rilassamento muscolare progressivo, biofeedback, meditazione, yoga, Qigong e altri approcci mente-corpo.9,14-16

Schermo pazienti con disturbi dell’umore per l’emicrania

Poiché l’emicrania è una comorbidità così comune nella depressione e nell’ansia, il dr Seng ha raccomandato lo screening di questi pazienti per l’emicrania. Ha aggiunto che la letteratura emergente indica una forte comorbidità con disturbo bipolare pure.17 La scala di valutazione della disabilità dell’emicrania (MIDAS) è una scala convalidata globale per misurare i risultati della disabilità dell’emicrania.18

Impegnarsi in una collaborazione multidisciplinare

Le persone con emicrania e disturbi dell’umore comorbilità spesso hanno bisogno di trattamenti che affrontano entrambe le condizioni, così come la gestione del sonno, stress e problemi di stile di vita. Il piano di trattamento dovrebbe essere coordinato tra tutti i medici coinvolti nella cura di un paziente9 e potrebbe includere anche psicologi, assistenti sociali e altri operatori sanitari.19,20

1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. Emicrania: processi multipli, fisiopatologia complessa. J Neurosci. 2015;35(17):6619-6629.
2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al. Prevalenza dell’emicrania, onere della malattia e necessità di una terapia preventiva. Neurologia. 2007;68:343-349.
3. Weitzel KW, Strickland JM, Smith KM, Goode JR. Problemi specifici di genere nel trattamento dell’emicrania. J Gend Specif Med. 2001;4:64-74.
4. Smitherman TA. Comorbilità psichiatrica ed emicrania. Mal. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html. Pubblicato il 26 gennaio 2011. Accesso al 30 maggio 2018.
5. Torelli P, Lambru G, Manzoni GC. Comorbilità psichiatrica e cefalea: aspetti clinici e terapeutici. Neurol Sci. 2006; 27 (2): S73-S76.
6. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Presentazione congiunta del Premio Wolff 1994. Emicrania e depressione maggiore: uno studio longitudinale. Mal. 1994;34(7):387-393.
7. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Comorbilità dell’emicrania e della depressione: studiare l’eziologia e la prognosi potenziali. Neurologia. 2003;60(8):1308-1312.
8. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. Emicrania e comorbilità psichiatrica: una revisione dei risultati clinici. J Mal di testa. 2011;12(2):115-125.
9. Minen MT, Begasse De Dhaem O, et al. Emicrania e sue comorbidità psichiatriche. J Neurol Neurochirurgia Psichiatria. 2016;87(7):741-749.
10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, Meadows G, Milgrom J, Reece J. Terapia comportamentale cognitiva per emicrania comorbida e/o cefalea di tipo tensivo e disturbo depressivo maggiore: uno studio controllato randomizzato esplorativo. Comportati bene. 2015;73:8-18.
11. Holroyd KA, Cottrell CK, O’Donnell FJ, et al. Effetto del trattamento preventivo (beta-bloccante), della gestione dell’emicrania comportamentale o della loro combinazione sugli esiti del trattamento acuto ottimizzato nell’emicrania frequente: studio randomizzato controllato. BMJ. 2010; 341: c4871.
12. Seng EK, Holroyd KA. Comorbilità psichiatrica e risposta alla terapia preventiva nel trattamento dello studio sull’emicrania grave. Cefalalgia. 2012;32(5):390-400.
13. Smitherman TA, Kuka AJ, Calhoun AH, et al. Terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia per ridurre l’emicrania cronica: un’analisi bayesiana sequenziale . Mal. doi:10.1111 / testa.13313
14. Wells RE, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder E. Meditazione per le emicranie: uno studio pilota randomizzato controllato. Mal. 2014;54(9):1484-1495.
15. Kisan R, Sujan M, Adoor M, et al. Effetto dello Yoga sull’emicrania: uno studio completo che utilizza il profilo clinico e le funzioni autonomiche cardiache. Int J Yoga. 2014;7(2):126-132.
16. Wahbeh H, Elsas S-M, Oken BS. Interventi mente-corpo: applicazioni in neurologia. Neurologia. 2008;70(24):2321-2328.
17. Supporto SD. Disturbi psicotici e bipolari: disturbo bipolare. FP Essent. 2017;455:30-35.
18. Edmeads J, Lainez JM, Brandes JL, et al. Potenziale del questionario di valutazione della disabilità dell’emicrania (MIDAS) come iniziativa di salute pubblica e nella pratica clinica. Neurologia. 2001;56 (6 Suppl 1): S29-S34.
19. Wallasch T-M, Kropp P. Multidisciplinary integrated headache care: uno studio osservazionale prospettico di follow-up di 12 mesi. J Mal di testa. 2012;13(7):521-529.
20. Martins V, Temótio J, Murta I. Comorbidità psichiatriche associate a mal di testa: l’esperienza della consultazione di collegamento. Porto di Acta Med. 2015;28(1):44-50.