L’Assicurazione Sanitaria Esperimento

Ricerca Breve

Dopo decenni di evoluzione e sperimentazione, il sistema sanitario statunitense deve ancora risolvere una sfida fondamentale: fornire assistenza sanitaria di qualità a tutti gli americani ad un prezzo accessibile. Nei prossimi anni saranno esplorate nuove soluzioni e rivisitate le vecchie idee. Un’idea che è tornata alla ribalta è la condivisione dei costi, che comporta lo spostamento di una quota maggiore di spese e responsabilità sanitarie sui consumatori. La recente discussione pubblica sulla condivisione dei costi ha spesso citato uno studio RAND di riferimento: l’esperimento di assicurazione sanitaria (HIE). Sebbene sia stato completato oltre due decenni fa, nel 1982, l’HIE rimane l’unico studio sperimentale a lungo termine sulla condivisione dei costi e il suo effetto sull’uso del servizio, sulla qualità delle cure e sulla salute. Lo scopo di questo breve ricerca è quello di riassumere i principali risultati del HIE e chiarire la sua rilevanza per il dibattito di oggi. Il nostro obiettivo non è concludere che la condivisione dei costi sia buona o cattiva, ma illuminarne gli effetti in modo che i responsabili politici possano utilizzare le informazioni per prendere decisioni valide.

Imparare dall’esperimento: condurre l’HIE

Nei primi anni 1970, il finanziamento e l’impatto della condivisione dei costi sono stati al centro del dibattito sanitario nazionale. All’epoca, il dibattito si concentrava sull’assistenza sanitaria gratuita e universale e sul fatto che i benefici giustificassero i costi. Per informare questo dibattito, un team interdisciplinare di ricercatori RAND ha progettato e realizzato l’HIE, uno dei più grandi e completi esperimenti di scienze sociali mai eseguiti negli Stati Uniti.

L’HIE ha posto tre domande fondamentali:

• In che modo la condivisione dei costi o l’appartenenza a un HMO influenzano l’uso dei servizi sanitari rispetto alle cure gratuite?
• In che modo la condivisione dei costi o l’appartenenza a un HMO influenzano l’adeguatezza e la qualità delle cure ricevute?
• Quali sono le conseguenze per la salute?

L’HIE è stato un esperimento randomizzato su larga scala condotto tra il 1971 e il 1982. Per lo studio, RAND ha reclutato 2.750 famiglie che comprendevano più di 7.700 individui, tutti di età inferiore ai 65 anni. Sono stati scelti tra sei siti negli Stati Uniti per fornire un equilibrio regionale e urbano/rurale. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei cinque tipi di piani di assicurazione sanitaria creati appositamente per l’esperimento. C’erano quattro tipi di base di piani a pagamento per il servizio: un tipo offriva assistenza gratuita; gli altri tre tipi coinvolti vari livelli di condivisione dei costi-25 per cento, 50 per cento, o 95 per cento coassicurazione (la percentuale di spese mediche che il consumatore deve pagare). Il quinto tipo di piano di assicurazione sanitaria era una cooperativa di gruppo senza scopo di lucro, in stile HMO. Quelli assegnati all’HMO hanno ricevuto le loro cure gratuitamente. Per le famiglie più povere nei piani che prevedevano la condivisione dei costi, l’importo della condivisione dei costi è stato corretto per il reddito a uno dei tre livelli: 5, 10 o 15 per cento del reddito. La spesa out-of-pocket è stata limitata a queste percentuali di reddito o a annually 1.000 all’anno (circa $3.000 all’anno se aggiustato dai livelli 1977-2005), a seconda di quale fosse inferiore. Il piano di coassicurazione del 95% nello studio assomigliava molto ai piani catastrofici ad alta deducibilità discussi oggi.

Le famiglie hanno partecipato all’esperimento per 3-5 anni. Il limite di età superiore per gli adulti al momento dell’iscrizione era 61, in modo che nessun partecipante sarebbe diventato idoneo per Medicare prima della conclusione dell’esperimento. Per valutare l’uso del servizio partecipante, i costi e la qualità delle cure, RAND ha servito come assicuratore delle famiglie e ha elaborato i loro reclami. Per valutare la salute dei partecipanti, RAND ha somministrato sondaggi all’inizio e alla fine dell’esperimento e ha anche condotto esami fisici completi. Il sessanta per cento dei partecipanti è stato scelto a caso per ricevere gli esami all’inizio dello studio e tutti hanno ricevuto i fisici alla fine. L’uso casuale di physicals all’inizio era inteso per controllare per possibili effetti sulla salute che potrebbero essere stimolati dall’esame fisico da solo, indipendentemente da ulteriore partecipazione all’esperimento.

Effetti sull’uso dei servizi sanitari

I risultati hanno mostrato che la condivisione dei costi ha ridotto l’uso di quasi tutti i servizi sanitari. Nello specifico,

• In media su tutti i livelli di coassicurazione, i partecipanti (inclusi adulti e bambini) con condivisione dei costi hanno effettuato da una a due visite mediche in meno all’anno e hanno avuto il 20% in meno di ricoveri rispetto a quelli con assistenza gratuita. I cali sono stati simili anche per altri tipi di servizi, tra cui visite dentistiche, prescrizioni e trattamenti per la salute mentale (vedi Figure 1 e 2).
• I consumatori della cooperativa in stile HMO avevano il 39% in meno di ricoveri ospedalieri rispetto ai consumatori con assistenza gratuita nel sistema a pagamento per il servizio, ma avevano un uso simile dei servizi ambulatoriali. Le riduzioni di spesa nell’ambito del piano HMO sono state paragonabili agli effetti di un tasso più elevato di coassicurazione nel sistema di commissioni per il servizio.
• I partecipanti ai piani di ripartizione dei costi hanno speso meno per l’assistenza sanitaria; questo risparmio deriva dall’utilizzo di meno servizi piuttosto che dalla ricerca di prezzi più bassi. Quelli con il 25 per cento di coinsurance hanno speso il 20 per cento in meno rispetto ai partecipanti con assistenza gratuita e quelli con il 95 per cento di coinsurance hanno speso circa il 30 per cento in meno (vedi Figura 3).
• L’uso ridotto dei servizi è dovuto principalmente alla decisione dei partecipanti di non iniziare l’assistenza. Una volta che i pazienti sono entrati nel sistema sanitario, la condivisione dei costi ha influito solo modestamente sull’intensità o sul costo di un episodio di cura.

Effetti sull’adeguatezza delle cure e sulla qualità delle cure

L’analisi ha anche esaminato l’adeguatezza dei servizi ridotti dalla condivisione dei costi e la qualità tecnica delle cure ricevute dai partecipanti. La condivisione dei costi ha scoraggiato i partecipanti dal cercare cure appropriate in misura maggiore o minore di quanto non scoraggiasse le cure inefficaci? Per rispondere a questa domanda, gli analisti hanno raggruppato condizioni specifiche in sette categorie in base al grado in cui le cure ambulatoriali e le terapie erano note per essere efficaci nel trattamento di ciascuna condizione. Le categorie variavano da condizioni per le quali l’assistenza è altamente efficace a condizioni per le quali l’assistenza è raramente efficace.

L’analisi ha rilevato che la condivisione dei costi ha ridotto l’uso di cure efficaci e meno efficaci su tutta la linea (vedere la tabella). Per i ricoveri e l’uso di farmaci da prescrizione, la condivisione dei costi ha ridotto allo stesso modo le cure più efficaci e meno efficaci in quantità approssimativamente uguali per tutti i partecipanti. La percentuale di ricoveri inappropriati era la stessa (23 per cento) per i partecipanti alla condivisione dei costi e al piano gratuito, così come l’uso inappropriato di antibiotici.

Oltre a misurare l’adeguatezza delle cure richieste dai pazienti, l’esperimento ha misurato la qualità delle cure fornite. Gli analisti hanno costruito misure di processo della qualità delle cure ambulatoriali e dentali ricevute dai partecipanti HIE. Le misure del processo hanno riguardato l’uso appropriato di visite e test diagnostici da parte dei fornitori e l’uso appropriato di interventi terapeutici dopo che i partecipanti hanno cercato assistenza.

Sono emersi due risultati sorprendenti: in primo luogo, la condivisione dei costi non ha influito in modo significativo sulla qualità delle cure ricevute dai partecipanti. Differenze clinicamente significative tra il piano gratuito e i piani di condivisione dei costi sono apparsi solo per i criteri di processo relativi alla necessità di una visita in ufficio: 59 per cento per i partecipanti al piano gratuito contro 52 per cento per quelli sotto la condivisione dei costi. In secondo luogo, il livello complessivo di qualità per le misure di processo è stato sorprendentemente basso per tutti i partecipanti: i criteri per la qualità sono stati soddisfatti solo il 62% delle volte. Questi risultati erano scoraggianti al momento. Inoltre, il recente lavoro di RAND ha rilevato che la qualità dell’assistenza sanitaria potrebbe non essere migliorata significativamente nel frattempo. I risultati di uno studio nazionale del 2003 hanno dimostrato che i criteri di qualità sono stati soddisfatti solo il 55% delle volte. Pertanto, nonostante l’enorme progresso tecnico che aumenta il valore potenziale delle cure ricevute, la qualità delle cure in proporzione alle migliori cure possibili non è migliorata negli ultimi 20 anni.

Effetti sulla salute

In generale, la riduzione dei servizi indotta dalla condivisione dei costi non ha avuto effetti negativi sulla salute dei partecipanti. Tuttavia, c’erano delle eccezioni. Il 6 per cento più povero e malato del campione all’inizio dell’esperimento ha avuto risultati migliori sotto il piano gratuito per 4 delle 30 condizioni misurate. Nello specifico,

• La cura gratuita ha migliorato il controllo dell’ipertensione. I pazienti più poveri del gruppo di assistenza gratuita che sono entrati nell’esperimento con l’ipertensione hanno visto una maggiore riduzione della pressione sanguigna rispetto alle loro controparti con la condivisione dei costi. L’effetto previsto era di circa una riduzione del 10% della mortalità per quelli con ipertensione.
• Assistenza gratuita visione marginalmente migliorata per i pazienti più poveri.
• L’assistenza gratuita ha anche aumentato la probabilità tra i pazienti più poveri di ricevere le cure dentistiche necessarie.
• I sintomi gravi erano meno diffusi per le persone più povere sul piano libero.
• Anche la condivisione dei costi ha avuto alcuni effetti benefici. I partecipanti ai piani di condivisione dei costi si preoccupavano meno della loro salute e avevano meno giorni di attività limitata (incluso il tempo trascorso nella ricerca di cure mediche).

Allo stesso modo, la soddisfazione del paziente, un altro risultato di interesse, era generalmente elevata e non variava a diversi livelli di condivisione dei costi tra i piani di pagamento per il servizio. Mentre i risultati di salute presso l’HMO non erano diversi dai risultati per quelli con assistenza gratuita, la soddisfazione del paziente era inferiore tra i partecipanti inizialmente assegnati all’HMO. Questi partecipanti erano meno soddisfatti della cura complessiva rispetto a quelli che avevano precedentemente scelto di essere nell’HMO o quelli che erano rimasti nel sistema di pagamento per il servizio.

Infine, l’esperimento ha esaminato se assumersi più dei propri costi sanitari porta le persone a prendersi più cura di se stesse. Non l’ha fatto. I comportamenti a rischio non sono stati influenzati-i tassi di fumo e obesità, ad esempio, non sono cambiati.

Implicazioni per la discussione sulla riforma sanitaria di oggi

L’ambiente sanitario di oggi differisce in modi fondamentali da quello in cui ha avuto luogo l’HIE. La scienza della medicina è cambiata in tutte le dimensioni. L’assistenza gestita è diventata più prominente, così come l’uso di farmaci da prescrizione. I medici sottolineano la cura preventiva in misura maggiore e sanno di più su come fornirla. Dati questi e molti altri cambiamenti sistemici, è impossibile sapere se un esperimento simile intrapreso oggi produrrebbe risultati simili.

È possibile prendere due prospettive contrastanti sulla rilevanza del HIE per il dibattito di assistenza sanitaria di oggi. Da un lato, lo studio solleva la possibilità che la condivisione dei costi possa essere adattata per aiutare a raggiungere obiettivi fondamentali: contenere i costi e ridurre gli sprechi senza danneggiare la salute o la qualità delle cure. L’associazione di una qualche forma di condivisione dei costi e assistenza gestita ci consentirebbe di sfruttare i benefici della condivisione dei costi (costi ridotti e cure inutili, piccoli effetti sulla salute generale) evitando i suoi negativi (riduzione delle cure necessarie, alcuni effetti sulla salute per i pazienti più poveri e malati)? Lo studio ha suggerito che la condivisione dei costi dovrebbe essere minima o inesistente per i poveri, specialmente quelli con malattie croniche.

D’altra parte, l’HIE ha dimostrato che la condivisione dei costi può essere uno strumento smussato. Ha ridotto i servizi sanitari necessari e non necessari. In effetti, il successivo lavoro del RAND sull’adeguatezza dell’assistenza ha rilevato che gli incentivi economici da soli non migliorano l’adeguatezza dell’assistenza o portano a riduzioni clinicamente ragionevoli nell’uso del servizio.

Inoltre, la condivisione dei costi potrebbe non affrontare le principali cause di crescita dei costi. La condivisione dei costi riduce le spese riducendo le visite, ma ha scarso effetto sul costo del trattamento una volta ricercata la cura. Se, come è opinione diffusa, gli aumenti dei costi sono guidati dalle spese di trattamento e dalle nuove tecnologie, la condivisione dei costi può contribuire a ridurre i costi in ogni momento, ma può avere scarso effetto sul tasso complessivo di crescita dei costi.

Testare gli effetti della condivisione dei costi nell’ambiente odierno e determinarne l’utilità come strumento per la riforma del sistema sanitario richiederebbe un’altra dimostrazione su larga scala. A nostra conoscenza, nessuna dimostrazione del genere è stata condotta dal HIE. Tuttavia, nel frattempo è stato svolto un importante lavoro non sperimentale utilizzando i risultati dell’HIE sull’effetto della condivisione dei costi in piani assicurativi più mirati. Una recente serie di studi RAND ha dimostrato che il taglio dei co-pagamenti di prescrizione per i pazienti che avevano bisogno di farmaci che abbassano il colesterolo potrebbe migliorare la loro salute e risparmiare più di billion 1 miliardo all’anno in costi medici aumentando l’aderenza e riducendo la possibilità di ospedalizzazione. In questo caso, la riduzione della condivisione dei costi ha portato a maggiori risparmi e miglioramento della salute.

Mentre la riforma sanitaria rientra nel dialogo politico nazionale, RAND Health fornisce ancora una volta un quadro e un’analisi obiettiva per informare la valutazione delle opzioni. L’iniziativa Comprehensive Assessment of Reform Efforts (COMPARE) sta sviluppando un quadro multidimensionale all’interno del quale è possibile valutare una varietà di soluzioni proposte ai problemi del sistema sanitario statunitense. RAND Health utilizzerà una varietà di strumenti analitici, tra cui la microsimulazione, per esplorare le prestazioni previste del sistema sanitario nei prossimi due decenni in assenza di cambiamenti politici significativi (ad esempio, stabilire un caso base). Le proposte di modifica saranno valutate rispetto al caso base. Questo lavoro continua il ruolo che RAND Health ha iniziato con l’HIE fornendo i fatti e le analisi necessarie per informare la politica sanitaria.

Note

• Per una sintesi di questo lavoro, vedere “La prima pagella nazionale sulla qualità dell’assistenza sanitaria in America”, RB 9053-2.
• Definito come dolore toracico durante l’esercizio, sanguinamento (diverso dal sangue dal naso o dal periodo mestruale) non causato da incidenti o lesioni, perdita di coscienza, mancanza di respiro con leggero esercizio di lavoro e perdita di peso di oltre dieci chili (tranne quando si è a dieta).
• Per una sintesi di questo lavoro, vedere ” Valutare l’adeguatezza delle cure: quanto è troppo?”RB-4522.

• Per un riassunto di questo lavoro, vedi “Tagliare i co-pagamenti di farmaci per i pazienti più malati con farmaci che abbassano il colesterolo potrebbe risparmiare un miliardo di dollari ogni anno”, RB-9169.

Fonti

Questo punto culminante della ricerca riassume i risultati chiave dell’esperimento di assicurazione sanitaria RAND:

Robert H. Brook et al. “Qualità dell’assistenza ambulatoriale: epidemiologia e confronto per stato assicurativo e reddito.”Medical Care, maggio 1990, Vol. 28, n. 5, pp. 392-433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp, e Joseph P. Newhouse. L’effetto della coassicurazione sulla salute degli adulti: Risultati dell’esperimento di assicurazione sanitaria RAND. Santa Monica, California.: RAND Corporation, R-3055-HHS, dicembre 1984.

Emmett B. Keeler. “Effetti della condivisione dei costi sull’uso dei servizi medici e sanitari.”Medical Practice Management, Estate 1992, pp. 317-321. Disponibile online.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin e Joseph P. Newhouse. Uso delle cure mediche nell’esperimento RAND Health Insurance: analisi diagnostiche e specifiche del servizio in uno studio controllato randomizzato. Santa Monica, California.: RAND Corporation, R-3469-HHS, dicembre 1986.

Joseph P. Newhouse e il gruppo Insurance Experiment. Gratis per tutti? Lezioni dall’esperimento RAND Health. Cambridge, Messa.: Harvard University Press, 1993.

Nota bibliografica: I lavori sull’HIE iniziarono nel 1973 e terminarono nel 1982. Lo studio ha portato a oltre 300 pubblicazioni, tra cui articoli di riviste, relazioni e libri. Visualizza una bibliografia completa delle pubblicazioni relative a HIE”