Xantogranuloma giovanile

Lo xantogranuloma giovanile (JXG) è una rara proliferazione istiocitica benigna che si sviluppa nei neonati e nei bambini piccoli. JXG è la forma più comune di istiocitosi delle cellule non di Langerhans. È caratterizzato dalla presenza di Touton cellule giganti.

Presentazione clinica

Figura 1: xantogranuloma giovanile sulla palpebra superiore destra.

Mentre la maggior parte dei casi si presenta come una lesione nodulare cutanea solitaria, l’occhio è il sito extracutaneo più frequente di JXG. Tra i tessuti oculari, l’iride è più comunemente colpita, sebbene sia stato riportato il coinvolgimento della palpebra, dell’orbita, della congiuntiva, della retina, della coroide e del disco ottico. Le lesioni cutanee sono presenti nel 75% dei pazienti come unica manifestazione della malattia e possono essere trovate in tutto il corpo, comprese le palpebre, altre parti della testa e del collo, del tronco e delle estremità. Queste lesioni di solito appaiono come papule discrete, rotonde e sode che possono essere marroni, rosse o gialle (vedere Figura 1). La dimensione di una singola papula è stata riferita per variare da 1 a 20mm, con una vasta gamma nel numero delle lesioni. In genere si stabilizzano o regrediscono spontaneamente in uno o cinque anni. Le lesioni cutanee regredite sono spesso piatte e rugose e possono lasciare cicatrici ipopigmentate atrofiche.

Le lesioni dell’iride sono la manifestazione intraoculare più comune della malattia (68%) e praticamente sempre unilaterale. Le lesioni dell’iride possono essere localizzate, giallastre, vascolarizzate masse elevate o apparire come uno strato sottile diffuso sulla superficie dell’iride, causando eterocromia (Figura 2). L’ifema spontaneo può verificarsi da queste lesioni e può portare a glaucoma secondario. lo 0,3-10% dei pazienti con JXG cutaneo è risultato avere un coinvolgimento oculare. Nei pazienti con JXG oculare, la congiuntiva (19%) è stata la seconda sede più comune. Le lesioni congiuntivali si presentano come un nodulo giallo localizzato sulla congiuntiva bulbare (Figura 3). Altri siti extracutanei coinvolti meno frequentemente includono il pericardio, i polmoni, i visceri, le ossa, i reni, il sistema nervoso centrale, le ovaie, i testicoli e le ghiandole salivari.

Figura 3: Grande, giallo subconjunctival JXG in una ragazza di 16 mesi (utilizzato con il permesso di AAO). La foto originale è apparsa nel seguente articolo: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Xantogranuloma giovanile che coinvolge l’occhio e gli annessi oculari: controllo del tumore, risultati visivi e salvataggio del globo in 30 pazienti. Oftalmologia 2015;122 (10):2130-8.

Figura 2: xantogranuloma giovanile dell’iride nodulare in una bambina di 20 mesi (usata con il permesso dell’AAO). La foto originale è apparsa nel seguente articolo: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Xantogranuloma giovanile che coinvolge l’occhio e gli annessi oculari: controllo del tumore, risultati visivi e salvataggio del globo in 30 pazienti. Oftalmologia 2015;122 (10):2130-8.

Fisiopatologia

Si ritiene che la patogenesi di JXG sia di origine reattiva, ovvero lesioni tissutali locali che hanno evocato una reazione istiossantomatosa. Istologicamente, l’infiltrato cutaneo comprende una miscela di istiociti schiumosi, linfociti, fibroblasti e cellule giganti multinucleate, comprese le cellule giganti di tipo Touton, con una moderata quantità di deposizione di collagene (Figure 4-5). Una cellula gigante di Touton è una cellula multinucleata che contiene una corona di nuclei che circondano il citoplasma omogeneo, con un bordo di citoplasma schiumoso periferico ai nuclei. Altre cellule infiammatorie possono essere presenti a vari livelli. Le cellule JXG macchiano positivo per CD68, hanno reattività variabile per il fattore XIIIa e macchiano negativo per CD1a, S100, CD20716. JXG non porta mutazione BRAF V600E, tranne che nei pazienti con entrambe le cellule istiocitosi di Langerhans’ (LCH) e JXG (cellule non-Langerhan istiocitosi) malattie e nelle forme aggressive di JXG. Lo sviluppo di JXG dopo chemioterapia per ICL è stato riportato in 11 pazienti. Una teoria ha proposto la coesistenza di LCH e JXG potrebbe essere il risultato della maturazione indotta dalla chemioterapia delle cellule di Langerhans in macrofagi, in particolare cellule schiumose. Un’altra teoria ha ipotizzato che JXG può essere innescato da lesioni LCH attraverso la produzione di un ‘ tempesta citochine.

Figura 5: Vista ad alta potenza rivela una miscela di cellule giganti multinucleate, tra cui cellule giganti di tipo Touton, istiociti schiumosi, linfociti e fibroblasti con una moderata quantità di deposizione di collagene.

Figura 4: Vista bassa potenza della biopsia palpebrale mostra superficie epidermica della palpebra rappresentata da cheratinizzazione epitelio squamoso stratificato. Il derma sottostante mostra un infiltrato molto cellulare.

Associazione di malattie

JXG è stato associato con neurofibromatosi 1, malattia di Niemann-pick e orticaria pigmentosa. I brevetti con neurofibromatosi 1 e JXG hanno un rischio da 20 a 32 volte superiore di leucemia mielomonocitica giovanile (JMML) rispetto ai pazienti con NF1 senza JXG. A causa di questa associazione, è stato suggerito che i pazienti con JXG e NF1 dovrebbero essere sottoposti a screening per lo sviluppo di JMML. I segni comuni di JMML includono anemia, trombocitopenia, leucocitosi, linfoadenopatia ed epatosplenomegalia.

Incidenza

JXG si sviluppa più comunemente nei bambini di età inferiore ai 2 anni, ma è stato riscontrato nei bambini più grandi. In una coorte di 174 pazienti con JXG con lesioni cutanee, l’età media era di 3,3 anni (mediana 1 anno). In una coorte di 30 pazienti con JXG oculare, l’età media alla diagnosi era di 4,3 anni (mediana 1,3 anni)2. 0.il 3% -10% dei pazienti con JXG cutaneo è stato segnalato per avere un coinvolgimento oculare con bambini al di sotto dei 2 anni ad aumentato rischio. JXG è stato segnalato per essere più comune nei ragazzi che nelle ragazze, con un rapporto maschio/femmina che varia da 1,1:1 a 1,4:1. Tuttavia, in una coorte di 30 pazienti con JXG oculare, non è stata mostrata alcuna predilezione per il sesso. Un’ampia revisione della letteratura ha rilevato un tasso dello 0,75% di manifestazioni sistemiche nei pazienti con JXG cutaneo.

Diagnosi

Si sospetta una diagnosi di JXG in pazienti con caratteristiche lesioni cutanee giallastre. La biopsia escissionale può essere eseguita per confermare la diagnosinella palpebra cutanea o nelle lesioni congiuntivali. Tutti i pazienti con JXG cutaneosono invitati ad avere un esame oftalmico completo. In casesof iris JXG, segmento anteriore tomografia a coerenza ottica può aiutare a confermare thediagnosis dimostrando un sottile, epi-iridic, massa piatta. La biopsia fine di aspirazione dell’ago può beconsidered nei casi che non rispondono ai corticosteroidi o mostrano un atypicalpresentations che riguarda per malignità.

I risultati istopatologici classici includono cellule Toutongianti multinucleate oltre a istiociti epiteloidi, linfociti ed eosinofili(Figure 4-5). Tuttavia, le cellule giganti di Touton non sono obbligatorie per la diagnosi di JXG. All’inizio del JXG, gli istiociti mononucleati di piccole e medie dimensioni mostrano un infiltrato compatto simile a un foglio; la lipidizzazione degli istiociti non è rilevabile e le cellule giganti di Touton si trovano raramente. Il eosinophiliccytoplasm pallido è da sparso a moderato e spesso non contiene alcun vacuolo lipidico o solo vacuoli fini.

Storia

Adamson descrisse per la prima volta JXG nel 1905 in un bambino con noduli cutanei multipli, che definì come multiplex di xantoma congenito. JXG e il suo aspetto istopatologico distinto sono diventati più ampiamente riconosciuti nel 1954. Nel 1948, Fry presentò per la prima volta un caso di JXG con coinvolgimento dell’iride alla riunione del Club di patologia oftalmica a Washington DC e il caso fu successivamente pubblicato da Blank et al. un anno dopo.

Diagnosi differenziale

La palpebra JXG si presenta tipicamente come un nodulo giallastro cutaneo. La diagnosi differenziale per le lesioni palpebrali non pigmentate nei bambini e nei giovani adulti è ampia e comprende nevo amelanotico, siringoma, hidrocystoma eccrino, hidrocystoma apocrino, papilloma squamoso, lipoma, mollusco e sarcoidosi. Il JXG congiuntivale deve essere differenziato dal dermoide epibulbare o dal lipodermoide. L’ifema spontaneo è un segno comune di presentazione dell’iride JXG. La diagnosi differenziale di ifema nell’infanzia comprende neoplasie (retinoblastoma, medulloepitelioma e leucemia), traumi, retinopatia della prematurità e discrasie ematiche.

Gestione

Per la palpebra JXG, la biopsia excisional è eseguita comunemente ed è sia diagnostica che terapeutica. In alternativa, corticosteroidi topici e intralesionali sono stati usati per trattare le lesioni palpebrali. I corticosteroidi attuali inoltre hanno indicato il successo nel trattamento di JXG limbale. L’osservazione da sola è un’opzione ragionevole per le lesioni caratteristiche, poiché la maggior parte delle lesioni cutanee si stabilizza o regredisce in uno o cinque anni. In un caso clinico di un neonato con JXG esteso che coinvolge l’orbita, i seni, il cervello e la fossa subtemporale, la gestione è stata limitata all’osservazione conservativa. Per iris JXG, si raccomanda un trattamento tempestivo per prevenire la perdita della vista da ifema ricorrente, glaucoma secondario e complicanze correlate alla neovascolarizzazione. I corticosteroidi sono il pilastro per il trattamento di iris JXG. Samara et al. riportato l’uso di corticosteroidi topici ad alte dosi con un cono lento che dura da 3 a 4 mesi. L’iniezione perioculare di corticosteroidi è stata presa in considerazione quando la risposta alla somministrazione topica è stata scarsa o in caso di problemi di conformità. Nei casi recalcitranti possono essere presi in considerazione corticosteroidi sistemici o radioterapia oculare a basse dosi. La chemioterapia multimodale è stata utilizzata in rari casi di JXG esteso e sistemico.

Prognosi

La prognosi per i pazienti con JXG è generalmente buona. Le lesioni cutanee di solito regrediscono (o almeno si stabilizzano) con il tempo, e anche i tumori grandi e profondamente localizzati perseguono un decorso favorevole. La palpebra e la congiuntiva JXG hanno un decorso più benigno rispetto a JXG dell’iride. Iris JXG può portare alla perdita della vista a causa di ifema ricorrente, glaucoma secondario e complicanze correlate alla neovascolarizzazione.L’analisi del decorso clinico di 129 pazienti sottoposti a biopsia escissionale ha mostrato che l ‘ 83% dei pazienti con JXG non ha avuto alcuna recidiva, il 10% ha avuto recidiva della lesione asportata e il 7% ha sviluppato ulteriori lesioni in prossimità del tumore originale dopo l’escissione. La morte è stata riportata in rari casi sistemici di JXG. Dehner ha documentato due decessi tra otto pazienti con malattia sistemica. A differenza dell’ICL, le manifestazioni parenchimali e sistemiche sono rare in JXG, il che spiega la prognosi generale favorevole.

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