健康保険実験

研究報告書

進化と実験の数十年後、米国の医療システムは、基本的な課題を解決するためには至っていません：手頃な価格ですべてのアメリカ人に質の高い医療 今後数年間で、新しい解決策が探求され、古いアイデアが再訪されます。 隆起に戻ってきた一つのアイデアは、消費者に医療費と責任の大きなシェアをシフトすることを含むコスト共有です。 コスト分担の最近の公開議論は、多くの場合、ランドマークのRANDの研究を引用しています：健康保険実験（HIE）。 それは二十年以上前に完了しましたが、1982年に、HIEは、コスト分担とサービス利用、ケアの質、および健康への影響の唯一の長期的な実験的研究のままです。 本研究報告書の目的は、HIEの主な知見を要約し、今日の議論との関連性を明らかにすることである。 私たちの目標は、コスト分担が良いか悪いかを結論づけるのではなく、政策立案者が情報を使用して健全な意思決定を行うことができるように、その効果を明らかにすることです。

実験から学ぶ：HIEを実施する

1970年代初頭、資金調達とコスト分担の影響が国民の医療議論の中心的な段階を迎えた。 当時、議論は自由で普遍的な医療に焦点を当て、利益がコストを正当化するかどうかに焦点を当てました。 この議論を知らせるために、RANDの研究者の学際的なチームは、これまでに米国で行われた最大かつ最も包括的な社会科学実験の1つであるHIEを設計し、

:

• hmoの費用分担または会員は、無料のケアと比較して、医療サービスの使用にどのように影響しますか？
• hmoのコスト分担やメンバーシップは、受け取ったケアの適切性と質にどのように影響しますか？
• 健康への影響は何ですか？

HIEは1971年から1982年の間に実施された大規模な無作為化実験である。 この研究のために、ランドは2,750の家族を募集し、7,700以上の個人を含み、そのすべてが65歳未満であった。 彼らは、地域と都市と農村のバランスを提供するために、米国全体の六つのサイトから選ばれました。 参加者は、実験のために特別に作成された5種類の健康保険プランのいずれかにランダムに割り当てられました。 有料サービスプランには、基本的に四つのタイプがありました。; 他の3つのタイプには、25％、50％、または95％の共同保険（消費者が支払わなければならない医療費の割合）の様々なレベルのコスト共有が含まれていました。 第五のタイプの健康保険プランは、非営利のHMOスタイルのグループ協同組合でした。 HMOに割り当てられた人は、無料でケアを受けました。 コスト分担を含む計画の貧しい家族のために、コスト分担の量は、収入の5、10、または15％の3つのレベルのいずれかに所得調整されました。 アウトポケット支出は、これらの収入の割合または毎年.1,000（1977年から2005年のレベルに調整された場合は毎年約annually3,000）のいずれか低い方で上限がありました。 この研究の95％の共同保険計画は、今日議論されている高控除可能な壊滅的な計画に非常によく似ていました。

家族は3-5年間実験に参加しました。 入学時の成人の上限年齢は61歳であったため、実験が終了する前に参加者はメディケアの対象となりませんでした。 参加者のサービス利用、費用、およびケアの質を評価するために、RANDは家族の保険会社を務め、請求を処理しました。 参加者の健康を評価するために、RANDは実験の開始時と終了時に調査を実施し、包括的な身体検査も実施しました。 参加者の60％は、研究の開始時に試験を受けるためにランダムに選択され、すべてが最後に身体検査を受けました。 最初の物理学のランダムな使用は、実験へのさらなる参加とは無関係に、身体検査だけで刺激される可能性のある健康への影響を制御することを意図していた。

保健サービスの利用に及ぼす影響

その結果、コスト分担によりほぼすべての保健サービスの利用が減少したことが示された。 具体的には,

• 共保険のすべてのレベルで平均して、費用分担を持つ参加者（大人と子供の両方を含む）は、毎年1〜2人の医師の訪問を減らし、無料のケアを受けている 減少は、歯科訪問、処方箋、メンタルヘルス治療など、他のタイプのサービスでも同様であった（図1および図2参照）。
• HMOスタイルの協同組合の消費者は、有料サービスシステムで無料ケアを受けている消費者よりも39％入院が少なかったが、彼らは同様の外来サービスを利用していた。 HMO計画に基づく支出削減は、サービス料制度における共同保険率の上昇の影響に匹敵した。
• コストシェアリングプランの参加者は、ヘルスケアに費やす時間が少なくなりました。 25％のcoinsur-anceを持つ人は、無料のケアを持つ参加者よりも20％少なく、95％のcoinsuranceを持つ人は約30％少ない（図3参照）。
• サービスの利用の減少は、主に参加者がケアを開始しないことを決定したことに起因しています。 患者が医療システムに入ると、コストの共有は、ケアのエピソードの強度またはコストに適度に影響を与えただけです。

ケアの妥当性とケアの質に及ぼす影響

この分析では、コスト分担によって削減されたサービスの妥当性と参加者が受けたケアの技術的質 費用分担は、参加者が効果のないケアを抑止するよりも、多かれ少なかれ適切なケアを求めることを抑止しましたか？ この質問に答えるために、アナリストは、外来患者のケアと治療が各状態の治療に有効であることが知られていた程度に応じて、特定の状態を7つの カテゴリは、ケアが非常に効果的な条件から、ケアがほとんど効果的でない条件までの範囲であった。

この分析では、コストの分担により、効果的で効果の低いケアの使用が軒並み減少したことがわかりました（表を参照）。 入院および処方薬の使用のために、費用の共有は同様にすべての関係者のためのほぼ同量のより有効で、より少なく有効な心配を減らした。 不適切な入院の割合は、抗生物質の不適切な使用と同様に、コスト共有とフリープランの参加者で同じ（23％）でした。

患者が求めるケアの妥当性を測定することに加えて、実験は提供されるケアの質を測定した。 アナリストは、HIE参加者が受けた外来および歯科治療の質のプロセス測定を構築した。 プロセス対策は、参加者がケアを求めた後、プロバイダによる訪問と診断テストの適切な使用と治療介入の適切な使用に対処しました。

二つの顕著な発見が浮上しました：最初に、コストの共有は、参加者が受けたケアの質に大きな影響を与えませんでした。 フリープランとコストシェアプランの臨床的に意味のある違いは、オフィス訪問の必要性を扱うプロセス基準のためにのみ登場しました: フリープランの参加者は59％、コスト分担の下の参加者は52％です。 第二に、プロセス測定の全体的な品質レベルは、すべての参加者にとって驚くほど低く、品質の基準は62パーセントしか満たされていませんでした。 これらの結果は当時は落胆していました。 さらに、最近のRANDの研究では、医療の質が暫定的に大幅に改善されていない可能性があることがわかりました。 2003年の全国的な調査の結果は品質基準が時間の55%だけ満たされたことを示した。 したがって、受けたケアの潜在的価値を高める驚異的な技術進歩にもかかわらず、可能な限り最高のケアの割合としてのケアの質は、過去20年間で改善されていません。

健康への影響

一般に、コスト分担によって誘発されるサービスの減少は参加者の健康に悪影響を及ぼさなかった。 しかし、例外がありました。 実験開始時のサンプルの最も貧しいと病気の6パーセントは、測定された4の30の条件のための自由な計画の下でより良い結果を持っていました。 具体的には,

• フリーケアは高血圧のコントロールを改善した。 高血圧の実験に参加したフリーケアグループの最も貧しい患者は、コスト分担を行った患者よりも血圧の低下が大きかった。 予測された効果は、高血圧患者の死亡率の約10％の減少であった。
• フリーケアは、最も貧しい患者のためにわずかに視力を改善しました。
• 自由診療はまた、必要な歯科治療を受ける最も貧しい患者の間で可能性を高めた。
• フリープランでは貧しい人々にとって深刻な症状はあまり一般的ではありませんでした。
• コスト分担にもいくつかの有益な効果がありました。 費用分担計画の参加者は、自分の健康についてあまり心配しておらず、制限された活動日数（医療を求めるのに費やされた時間を含む）が少なかった。

同様に、関心のある別の結果である患者満足度は一般的に高く、サービス料金プラン間でコスト分担のレベルが異なることはありませんでした。 HMOでの健康成果は、無料のケアを受けた人の成果と変わらなかったが、最初にHMOに割り当てられた参加者の間で患者の満足度は低かった。 これらの参加者は、以前にHMOに参加することを選択した人や有料サービスシステムに残っている人よりも、全体的にケアに満足していませんでした。

最後に、実験では、より多くの医療費を負担することで、人々がより良い自分自身の世話をすることができるかどうかを調べました。 それはしませんでした。 危険な行動は影響を受けませんでした-喫煙率と肥満は、例えば、変化しませんでした。

今日の医療改革議論への影響

今日の医療環境は、HIEが行われたものとは根本的に異なります。 医学の科学はすべての次元を渡って変わった。 管理された心配は処方薬の使用があるように、より顕著になった。 医師は予防的ケアをより強く強調し、それを提供することについてもっと知っています。 これらおよび他の多くの全身的変化を考えると、今日実施された同様の実験が同様の結果をもたらすかどうかを知ることは不可能である。

HIEの今日のヘルスケアの議論との関連性について、2つの対照的な視点を取ることが可能である。 一方で、この研究では、コスト共有が、健康やケアの質を損なうことなくコストを抑え、廃棄物を削減するという基本的な目標を達成するのに役立つ可 何らかの形のコスト共有と管理されたケアを組み合わせることで、コスト共有の利点（コストと不必要なケアの削減、全体的な健康への影響の小さ この研究では、貧困層、特に慢性疾患を有する人々にとって、コスト分担は最小限であるか存在しないべきであることが示唆された。

一方、HIEはコスト共有が鈍いツールであることを示しました。 それは必要とされ、不必要な保健サービスを減らした。 実際、その後のRANDのケアの妥当性に関する研究では、経済的インセンティブ自体がケアの妥当性を改善したり、臨床的に賢明なサービス利用の削減に

さらに、コスト共有はコスト成長の主な原因に対処しない可能性があります。 費用分担は訪問の減少によって支出を切るが、心配が追求されれば処置の費用に対する少し効果をもたらす。 広く信じられているように、コストの増加が治療費と新しい技術によって駆動される場合、コストの共有は、各時点でのコスト削減に貢献すること

今日の環境でのコスト分担の影響をテストし、保健システム改革のためのツールとしての有用性を判断するには、別の大規模な実証が必要である。 私たちの知る限りでは、そのようなデモはHIE以来行われていません。 しかし、よりターゲットを絞った保険プランにおけるコスト分担の影響に関するHIEの調査結果を使用して、重要な非実験的な作業が暫定的に行われて 最近の一連のRANDの調査はコレステロール低下薬剤を最も必要とした患者のための規定の共同支払を切ることが彼らの健康を改善し、付着を高め、入院のチャンスを減らすことによって医療費のannually1十億以上毎年救うことができることを示した。 この例では、コスト共有の削減は、より大きな節約と健康の改善につながりました。

保健改革が国家政策対話を再開するにつれて、ランド-ヘルスは再びオプションの評価を知らせるための枠組みと客観的な分析を提供している。 改革努力の包括的評価（COMPARE）イニシアチブは、米国の医療システムの問題に対する様々な提案された解決策を評価することができる多次元の枠組みを開 RAND Healthは、マイクロシミュレーションを含むさまざまな分析ツールを使用して、重要な政策変更がない場合（すなわち、ベースケースを確立する）、今後二十年間のヘルスケアシステムの期待されるパフォーマンスを探索する。 変更の提案は、ベースケースと比較して評価されます。 この作業は、健康政策を知らせるために必要な事実と分析を提供することによって、RAND HealthがHIEで始まった役割を続けています。

注

• この作業の概要については、”アメリカにおける医療の質に関する最初の国家報告書”RB9053-2を参照してください。
• 運動時の胸痛、事故や怪我による出血（鼻血や月経を除く）、意識喪失、軽い運動による息切れ、十ポンド以上の体重減少（ダイエット時を除く）と定義される。
• この作業の概要については、”ケアの妥当性の評価：どのくらい多すぎるか？”RB-4522.

• この作業の概要については、”コレステロール低下薬の病気の患者のための薬物共同支払いを削減することは、毎年億ドルを節約することができます”RB-9169を参照してください。

ソース

この研究ハイライトは、ランド健康保険実験からの主要な知見をまとめたものです。

Robert H.Brook et al. “外来診療の質：疫学と保険状況と収入による比較。 1990年5月、『医療』、Vol. 28,No.5,pp.392-433.

ロバート-H-ブルック、ジョン-E-ウェア、ウィリアム-H-ロジャース、エメット-B-キーラー、アリソン-ロス-デイヴィス、キャシー-ドナルド-シャーボーン、ジョージ-A-ゴールドバーグ、キャスリーン-N-ローア、パティ-キャンプ、ジョセフ-P-ニューハウス。 大人の健康に対する共同保険の影響: ランド健康保険実験からの結果。 カリフォルニア州サンタモニカ RAND Corporation,R-3055-HHS,1984年12月。

エメット-B-キーラー “医療サービスと健康の使用に及ぼすコスト分担の影響。”医療実践管理,夏1992,pp.317-321. オンラインで入手可能。

Kathleen N.Lohr,Robert H.Brook,Caren J.Kamberg,George A.Goldberg,Arleen Leibowitz,Joan Keesey,David Reboussin,And Joseph P.Newhouse. RAND Health Insurance Experimentにおける医療の利用：無作為化比較試験における診断およびサービス固有の分析。 カリフォルニア州サンタモニカ RAND Corporation,R-3469-HHS,1986年12月。

Joseph P.Newhouseと保険実験グループ。 すべてのための無料？ RANDの健康実験からの教訓。 マサチューセッツ州ケンブリッジ出身。 1993年、ハーバード大学出版局。

参考文献注：HIEの作業は1973年に始まり、1982年に終了しました。 この研究は、雑誌の記事、レポート、書籍を含む300以上の出版物につながった。 HIE関連の出版物の総合的な参考文献を表示します”