若年性黄色肉芽腫

若年性黄色肉芽腫（JXG）は、乳児および幼児に発症するまれな良性組織球増殖である。 JXGは非ランゲルハンス細胞組織球症の最も一般的な形態である。 それはTouton巨細胞の存在によって特徴付けられる。

臨床プレゼンテーション

図1：右上まぶたの若年性黄色肉芽腫。

大部分の症例は孤立性皮膚結節性病変として存在するが、眼はJXGの最も頻繁な皮外部位である。 眼組織の中では、虹彩が最も一般的に罹患しているが、眼瞼、眼窩、結膜、網膜、脈絡膜および視神経乳頭の関与が報告されている。 皮膚病変は、疾患の唯一の症状として患者の75％に存在し、眼瞼、頭頸部の他の部分、胴部、および四肢を含む体全体に見られることがある。 これらの病変は、通常、茶色、赤色または黄色であり得る離散的な円形およびしっかりした丘疹として現れる（図1参照）。 単一の丘疹の大きさは1から20mmまで変化することが報告されており、病変の数は広い範囲である。 彼らは典型的には、1〜5年で自然に安定または退行する。 退行した皮膚病変は、しばしば平坦であり、外観にしわがあり、萎縮性低色素性瘢痕を残すことがある。

虹彩病変は、この疾患の最も一般的な眼内症状（68％）であり、事実上常に片側性である。 虹彩病変は、局在化し、黄色がかった、血管新生した隆起した塊であるか、または虹彩表面上に拡散した薄い層として現れ、異色症を引き起こす（図2）。 自発的な菌糸腫は、これらの病変から発生する可能性があり、二次的な緑内障につながる可能性があります。 皮膚JXGを有する患者の0.3-10％が眼の関与を有することが判明した。 眼JXG患者では、結膜（19％）が第二の最も一般的な部位であった。 結膜病変は、球結膜上に局在する黄色の結節として存在する（図3）。 他のより少なく頻繁に複雑なextracutaneous場所は心膜、肺、内臓、骨、腎臓、中枢神経系、卵巣、睾丸および唾液腺を含んでいます。

図3：16ヶ月の少女の大きな黄色の結膜下JXG（AAOの許可を得て使用）。 元の写真は、次の記事に登場しました：Samara WA、Khoo CT、Say EA、et al. 眼および眼付属器を含む若年性黄色肉芽腫：30人の患者における腫瘍制御、視覚的転帰、およびグローブサルベージ。 眼科2015;122(10):2130-8.

図2：20ヶ月の少女の結節性虹彩若年性黄色肉芽腫（AAOの許可を得て使用）。 元の写真は、次の記事に登場しました：Samara WA、Khoo CT、Say EA、et al. 眼および眼付属器を含む若年性黄色肉芽腫：30人の患者における腫瘍制御、視覚的転帰、およびグローブサルベージ。 眼科2015;122(10):2130-8.

病態生理

JXGの病因は反応性起源、すなわち組織黄色腫性反応を誘発する局所組織損傷であると考えられている。 組織学的には、皮膚浸潤物には、泡状の組織球、リンパ球、線維芽細胞およびTouton型巨細胞を含む多核巨細胞の混合物が含まれ、適度な量のコラーゲン沈着を伴う（図4-5）。 トゥートン巨細胞は、均質な細胞質を取り囲む核の輪を含み、核の周辺に泡状の細胞質の縁を有する多核細胞である。 他の炎症性細胞は、様々な程度に存在し得る。 ＪＸＧ細胞は、ｃｄ６ ８に対して陽性の染色を行い、第Ｘｉｉｉａ因子に対して可変の反応性を有し、Ｃｄ１Ａ、Ｓ１ ０ ０、ＣＤ２ ０ ７ １ ６に対して陰性の染色を有する。 JXGは、ランゲルハンス細胞組織球増加症（LCH）およびJXG（非ランゲルハンス細胞組織球増加症）疾患の両方を有する患者およびjxgの積極的な形態を除いて、BRAF V600E LCHのための化学療法の後のJXGの開発は11人の患者で報告されました。 一つの理論は、LCHとJXGの共存は、マクロファージ、特に泡状細胞へのLangerhans細胞の化学療法誘発性成熟の結果である可能性があると提案した。 別の説では、JXGはサイトカインストームの産生を介してLCH病変によって誘発される可能性があると仮定されている。

図5:ハイパワービューでは、Touton型巨細胞、泡状の組織球、リンパ球、線維芽細胞を含む多核巨細胞の混合物を示し、適度な量のコラーゲン沈着を示しています。

図4: 眼瞼生検の低電力ビューは、角質化層状扁平上皮によって表される眼瞼の表皮表面を示しています。 基礎となる真皮は、非常に細胞浸潤を示す。

疾患関連

JXGは神経線維腫症1、ニーマン-ピック病および蕁麻疹色素変性症と関連している。 神経線維腫症1およびJXGを有する特許は、jxgを有さないNF1患者よりも若年性骨髄単球性白血病（JMML）のリスクが20-32倍高い。 この関連のために、JXGおよびNF1を有する患者は、JMMLの発症のためにスクリーニングされるべきであることが示唆されている。 JMMLの一般的な徴候には、貧血、血小板減少症、白血球増加症、リンパ節腫脹および肝脾腫が含まれる。

発生率

JXGは2歳未満の乳児で最も一般的に発症するが、高齢の小児で発見されている。 皮膚病変を有する174人のJXG患者のコホートでは、平均年齢は3.3歳（中央値1歳）であった。 眼JXGを有する30人の患者のコホートでは、診断時の平均年齢は4.3歳（中央値1.3歳）であった2。 0.皮膚JXGの患者の3%-10%は高められた危険にある2年以下子供との目介入があるために報告されました。 JXGは、1.1：1から1.4：1の範囲の男性/女性比で、女の子よりも男の子でより一般的であることが報告されています。 しかし、眼JXGを有する30人の患者のコホートでは、性別の好みは示されなかった。 大規模な文献レビューでは、皮膚JXG患者の全身症状の0.75％の割合が見つかりました。

診断

特徴的な黄色がかった皮膚病変を有する患者ではJXGの診断が疑われる。 診断を確認するために切除生検を行うことができる皮膚眼瞼または結膜病変で。 皮膚JXGareを有するすべての患者は、完全な眼科検査を受けることをお勧めします。 虹彩JXGの場合、前方セグメント光コヒーレンス断層撮影は、薄い、epi-iridic、平らな塊を示すことによって診断を確認するのに役立ちます。 細針吸引生検は，コルチコステロイドに反応しない場合や悪性腫瘍に関する非定型的な表現を示す場合に考慮される可能性がある。

古典的な組織病理学的所見には、類上皮組織球、リンパ球および好酸球に加えて多核化Toutongiant細胞が含まれる（図4-5）。 しかし，Ｔｏｕｔｏｎ巨細胞はＪＸＧの診断に必須ではない。 初期のJXGでは、小-中サイズの単核組織球はコンパクトなシート状の浸潤を示し、組織球の脂質化は検出できず、Touton巨細胞はほとんど見られない。 淡色好酸球質はまばらで中等度であり、しばしば脂質液胞を含まず、または細かい液胞のみを含む。

歴史

アダムソンは、1905年に複数の皮膚結節を持つ乳児において、先天性黄色腫多重として定義したJXGを最初に記述した。 JXGとその明確な病理組織学的外観は、1954年により広く認識されるようになった。 1948年、フライはワシントンDCで開催された眼科病理クラブ会議で虹彩関与を伴うJXGの症例を最初に発表し、その後Blankらによって発表された。 一年後。

鑑別診断

眼瞼JXGは、典型的には皮膚の黄色の結節として提示する。 小児および若年成人における非色素性上昇眼けん病変の鑑別診断は広く，アメラノーシス母斑，シリンジ腫，エクリンhidrocystoma，アポクリンhidrocystoma，へん平上皮乳頭腫，脂肪腫，軟体動物およびサルコイドーシスを含む。 結膜JXGはepibulbar dermoidまたはlipodermoidから区別されなければなりません。 自発的なハイフーマは、虹彩JXGの一般的な提示徴候である。 小児期における菌糸の鑑別診断には、新生物（網膜芽細胞腫、髄鞘腫、および白血病）、外傷、未熟児の網膜症、および血液異常が含まれる。

眼瞼JXGについては、切除生検が一般的に行われ、診断および治療の両方である。 また、項目およびintralesionalの副腎皮質ホルモンが瞼の損害を扱うのに使用されていました。 項目副腎皮質ホルモンはまたlimbal JXGの処置で成功を示しました。 ほとんどの皮膚病変は一から五年で安定または退行するので、観察だけでは、特徴的な病変のための合理的な選択肢です。 眼か，副鼻腔，脳および側頭窩を含む広範なＪＸＧを有する新生児の症例報告では，管理は保存的観察に限られていた。 虹彩JXGの場合、再発性ハイフーマ、二次緑内障、および血管新生に関連する合併症からの視力喪失を防ぐために、迅速な治療が推奨される。 コルチコステロイドはアイリスJXGの処置のための支柱です。 サマラ他 3から4か月を持続させる遅い先を細くすることが付いている項目高線量の副腎皮質ホルモンの使用を報告しました。 局所投与に対する反応が不良である場合，またはコンプライアンスが懸念される場合には，眼周囲コルチコステロイド注射を考慮した。 全身性コルチコステロイドまたは低用量眼放射線療法は、難治性の症例で考慮することができる。 広範な全身性JXGのまれなケースでは、集学的化学療法が使用されている。

予後

JXG患者の予後は一般的に良好である。 皮膚病変は通常、時間とともに退行（または少なくとも安定化）し、大きく深く位置する腫瘍でさえ良好な経過を追求する。 眼瞼および結膜JXGは、虹彩のJXGと比較してより良性の経過を有する。 虹彩JXGは、再発性菌糸症、二次緑内障および血管新生関連合併症による視力喪失につながる可能性があります。切除生検を受けた129人の患者の臨床経過の分析は、JXG患者の83％が再発を有さず、10％が切除された病変の再発を経験し、7％が切除後の元の腫瘍の近傍に追加 稀な全身性ＪＸＧ症例で死亡が報告されている。 デナーは、全身性疾患を有する患者のうち、二つの死亡を文書化した。 LCHとは異なり、実質および全身症状はJXGではまれであり、これは良好な全体的な予後を説明する。

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