건강 보험 실험

연구 개요

진화와 실험의 수십 년 후,미국의 의료 시스템은 근본적인 과제를 해결하기 위해 아직:저렴한 가격에 모든 미국인에게 양질의 의료 서비스를 제공합니다. 앞으로 몇 년 동안 새로운 솔루션을 탐구하고 오래된 아이디어를 재검토 할 것입니다. 굴지에 반환 한 아이디어는 소비자에 건강 관리 비용과 책임의 큰 몫을 이동 포함 하는 비용 분담 이다. 건강 보험 실험(히):비용 분담의 최근 공개 토론은 종종 랜드 마크 연구를 인용했다. 그것은 1982 년,20 년 전에 완료되었지만,히는 비용 분담 및 서비스 이용,치료의 질,건강에 미치는 영향의 유일한 장기,실험 연구 남아있다. 이 연구 개요의 목적은 하이의 주요 연구 결과를 요약하고 오늘의 토론과의 관련성을 명확히하는 것입니다. 우리의 목표는 비용 분담이 좋거나 나쁘다는 결론을 내리는 것이 아니라 정책 입안자들이 정보를 사용하여 건전한 결정을 내릴 수 있도록 그 효과를 밝히는 것입니다.

실험에서 학습:1970 년대 초,자금 조달 및 비용 분담의 영향은 국민 건강 관리 논쟁에서 중심 무대를했다. 당시 토론은 자유롭고 보편적 인 건강 관리와 그 혜택이 비용을 정당화하는지 여부에 초점을 맞추 었습니다. 이 논쟁을 알리기 위해,랜드 연구자의 학제 팀은 설계 및 히,지금까지 미국에서 수행 된 가장 크고 가장 포괄적 인 사회 과학 실험 중 하나를 실시했다.

히는 세 가지 기본 질문을 제기:

• 무료 의료 서비스에 비해 비용 분담 또는 회원 자격이 의료 서비스 사용에 어떤 영향을 미칩니 까?
• 비용 분담 또는 회원 자격이 받는 치료의 적합성 및 질에 어떤 영향을 미칩니까?
• 건강에 대한 결과는 무엇입니까?

1971 년과 1982 년 사이에 실시 된 대규모 무작위 실험이었다. 이 연구를 위해 랜드는 7,700 명 이상의 개인을 포함하는 2,750 가족을 모집했으며 모두 65 세 미만이었습니다. 그들은 지역 및 도시/농촌 균형을 제공하기 위해 미국 전역의 6 개 사이트에서 선택되었습니다. 참가자들은 실험을 위해 특별히 만들어진 5 가지 유형의 건강 보험 계획 중 하나에 무작위로 배정되었습니다. 유료 서비스 계획의 네 가지 기본 유형이 있었다:하나의 유형은 무료 치료를 제공; 25%,50%,또는 95%의 공동 보험(소비자가 지불해야 의료 비용의 비율)—다른 세 가지 유형은 비용 분담의 다양한 수준을 포함했다. 다섯 번째 유형의 건강 보험 플랜은 비영리 단체 스타일의 그룹 협동 조합이었습니다. [잡담]이놈들한테는 무료배송받앗는데[1] 비용 분담과 관련된 계획의 가난한 가정의 경우,비용 분담 금액은 소득의 5,10 또는 15%의 세 가지 수준 중 하나로 소득 조정되었습니다. 본인 부담 지출은 이러한 소득 비율 또는 연간$1,000(1977 년부터 2005 년까지 조정 된 경우 연간 약$3,000)중 낮은 금액으로 제한되었습니다. 이 연구에서 95%의 공동 보험 계획은 오늘 논의되는 높은 공제 가능한 치명적인 계획과 밀접하게 닮았습니다.

가족은 3-5 년 동안 실험에 참여했습니다. 등록 당시 성인의 상위 연령 제한은 61 세 였기 때문에 실험이 끝나기 전에 참가자가 메디 케어를받을 자격이 없습니다. 참가자 서비스 사용을 평가하기 위해,비용,및 치료의 품질,랜드는 가족의 보험 회사로 봉사하고 자신의 주장을 처리. 참가자의 건강을 평가하기 위해 랜드는 실험의 시작과 끝에서 설문 조사를 실시했으며 포괄적 인 신체 검사를 실시했습니다. 참가자의 60%는 연구 시작시 시험을 받도록 무작위로 선택되었으며,모든 참가자는 마지막에 신체 검사를 받았습니다. 처음에 신체 검사의 무작위 사용은 실험에 대한 추가 참여와 무관하게 신체 검사만으로 자극 될 수있는 가능한 건강 효과를 제어하기위한 것입니다.

의료 서비스 사용에 미치는 영향

결과는 비용 분담이 거의 모든 의료 서비스의 사용을 감소 시킨다는 것을 보여 주었다. 특히,

• 모든 수준의 공동 보험에 걸쳐 평균,비용 분담 참가자(성인과 어린이 모두 포함)는 매년 1~2 회의 의사 방문 횟수를 줄였으며 무료 진료를받는 사람들보다 입원 횟수가 20%감소했습니다. 감소는 치과 방문,처방전 및 정신 건강 치료를 포함한 다른 유형의 서비스에서도 유사했습니다(그림 1 및 2 참조).
• 호치민식 협동조합의 소비자들은 무료 진료비 시스템을 가진 소비자들보다 입원이 39%적었지만 외래 진료 서비스도 비슷한 이용률을 보였다. 이 계획에 따른 지출 삭감은 서비스 요금제에서의 공동보험 비율이 높았던 효과와 비슷했다.
• 비용 분담 계획 참여자는 건강 관리에 덜 소비했습니다.이 비용 절감은 저렴한 가격을 찾는 것보다 적은 서비스를 사용하는 데서 비롯되었습니다. 25%의 공동 보험금을 가진 사람들은 무료 치료를받은 참가자보다 20%적게 지출했으며 95%의 공동 보험금을 가진 사람들은 약 30%적게 지출했습니다(그림 3 참조).
• 서비스 사용 감소는 주로 참가자가 치료를 시작하지 않기로 결정한 결과였습니다. 일단 환자가 건강 관리 시스템에 들어가면 비용 분담은 치료 에피소드의 강도 또는 비용에 겸손하게 영향을 미쳤습니다.

치료의 적합성 및 치료의 질에 미치는 영향

이 분석은 또한 비용 분담에 의해 감소 된 서비스의 적합성과 참가자가받은 치료의 기술적 품질을 조사했습니다. 비용 분담은 참가자들이 비효율적 인 치료를 저지하는 것보다 더 크거나 적은 정도로 적절한 치료를 찾는 것을 막았습니까? 이 질문에 응답하기 위하여는,분석가는 외래환자 배려 및 치료가 각 조건 대우에서 효과적이기 위하여 알려지는 정도에 따라 7 개의 종류로 특정한 조건을 분류했습니다. 범주는 치료가 매우 효과적인 조건에서 치료가 거의 효과적이지 않은 조건에 이르기까지 다양했습니다.

분석에 따르면 비용 분담은 전반적으로 효과적이고 덜 효과적인 치료의 사용을 줄였습니다(표 참조). 입원 및 처방약 사용의 경우,비용 분담은 마찬가지로 모든 참가자에 대해 거의 동일한 금액으로보다 효과적이고 덜 효과적인 치료를 줄였습니다. 부적절한 입원의 비율은 항생제의 부적절한 사용과 마찬가지로 비용 분담 및 무료 계획 참가자의 경우 동일했습니다(23%).

환자에 의해 자행 치료의 적합성을 측정 하는 것 외에도 실험 전달 치료의 품질을 측정 합니다. 분석가들은 하이에 참가자에 의해 수신 외래 및 치과 치료의 품질의 프로세스 조치를 구축. 프로세스 조치는 참가자가 치료를 추구 한 후 공급자의 방문 및 진단 테스트의 적절한 사용과 치료 적 개입의 적절한 사용을 다루었습니다.

두 가지 놀라운 발견이 나타났습니다:첫째,비용 분담은 참가자들이받은 치료의 질에 큰 영향을 미치지 않았습니다. 무료 계획과 비용 분담 계획 간의 임상 적으로 의미있는 차이는 사무실 방문의 필요성을 다루는 프로세스 기준에 대해서만 나타났습니다: 무료 플랜 참가자의 경우 59%대 비용 분담 대상자의 경우 52%입니다. 둘째,공정 측정에 대한 전반적인 품질 수준은 모든 참가자에 대해 놀라 울 정도로 낮았다:품질에 대한 기준은 시간의 62%만 충족되었다. 이 결과는 당시 낙담했다. 무엇보다,최근 랜드 작업은 건강 관리의 질이 중간에 크게 개선되지 않을 수 있음을 발견했다. 2003 년 전국적인 연구 결과에 따르면 품질 기준은 55%만 충족되었습니다. 따라서,받은 치료의 잠재적 가치를 높이는 엄청난 기술적 진보에도 불구하고,최상의 치료의 비율로 치료의 질은 지난 20 년 동안 개선되지 않았습니다.

건강에 미치는 영향

일반적으로 비용 분담으로 인한 서비스 감소는 참가자의 건강에 악영향을 미치지 않았다. 그러나 예외가있었습니다. 실험 시작시 샘플의 가장 가난하고 아픈 6%는 측정 된 30 가지 조건 중 4 가지에 대한 무료 계획 하에서 더 나은 결과를 보였습니다. 특히,

• 무료 치료는 고혈압 조절을 개선했습니다. 고혈압 실험에 참여한 무료 케어 그룹의 가장 가난한 환자는 비용 분담을받는 환자보다 혈압이 더 크게 감소했습니다. 예상 된 효과는 고혈압 환자의 사망률이 약 10%감소한 것입니다.
• 무료 치료는 가난한 환자의 시력을 약간 향상 시켰습니다.
• 무료 치료는 또한 가장 가난한 환자들 사이에서 필요한 치과 치료를받을 가능성을 높였습니다.
• 심각한 증상은 자유 계획에 가난한 사람들을 위해 덜 유행했다.
• 비용 분담도 일부 유익한 효과를 나타 냈습니다. 비용 분담 계획의 참가자는 건강에 대해 덜 걱정하고 제한된 활동 일(의료 서비스를 찾는 데 소요되는 시간 포함)이 적었습니다.

마찬가지로,관심의 또 다른 결과 인 환자 만족도는 일반적으로 높았으며 서비스 요금 계획 간의 비용 분담 수준에 따라 달라지지 않았습니다. 건강 결과에 가입자 보다 다르지 않은 결과에 대한 그들의 세계,더불어 사는 세상,환자의 만족도가 낮은 참가자들 사이에서 처음에 할당된 HMO. 이 참가자들은 이전에 호스피탈리티콘에 가입하기로 선택한 사람들 또는 서비스 요금 시스템에 남아있는 사람들보다 전반적인 치료에 덜 만족했습니다.

마지막으로,이 실험은 자신의 건강 관리 비용을 더 많이 부담하면 사람들이 자신을 더 잘 돌볼 수 있는지 여부를 조사했습니다. 그것은하지 않았다. 위험한 행동은 영향을 받지 않았다-연기가 나기와 비만의 비율은,예를 들면,변화하지 않았다.

오늘의 보건의료 개혁 논의에 대한 시사점

오늘날의 보건의료환경은 보건의료기관이 있었던 환경과는 근본적으로 다르다. 의학의 과학은 모든 차원에 걸쳐 변경되었습니다. 처방약 사용이 있기 때문에,처리한 배려는 더 유명하게 되었다. 의사는 예방 치료를 더 많이 강조하고 그것을 제공하는 것에 대해 더 많이 알고 있습니다. 이러한 변화와 다른 많은 체계적 변화를 감안할 때 오늘날 수행 된 유사한 실험이 유사한 결과를 가져올 지 여부를 아는 것은 불가능합니다.

오늘날의 건강 관리 논쟁과의 관련성에 대해 두 가지 대조적 인 관점을 취할 수 있습니다. 한편으로,이 연구는 비용 분담이 건강이나 치료의 질을 손상시키지 않고 비용을 포함하고 낭비를 줄이는 근본적인 목표를 달성하는 데 도움이 될 수있는 가능성을 높입니다. 어떤 형태의 비용 분담과 관리 된 치료를 통해 비용 분담의 이점(비용 절감 및 불필요한 관리,전반적인 건강 영향 감소)을 악용하면서 네거티브(필요한 관리 감소,더 가난하고 아픈 환자의 건강 영향)를 활용할 수 있습니까? 이 연구는 비용 분담이 가난한 사람들,특히 만성 질환이있는 사람들에게 최소 또는 존재하지 않아야한다고 제안했다.

한편,히는 비용 분담이 무딘 도구가 될 수 있음을 보여 주었다. 그것은 필요한 의료 서비스와 불필요한 의료 서비스를 모두 줄였습니다. 실제로,치료의 적합성에 후속 랜드 작업 스스로 경제적 인센티브 치료의 적합성을 개선 하거나 서비스 사용에 임상적으로 합리적인 감소로 이어질 하지 않습니다 발견.

또한 비용 분담은 비용 증가의 주요 원인을 다루지 않을 수 있습니다. 비용 분담은 방문을 줄임으로써 비용을 절감하지만 치료를 받으면 치료 비용에 거의 영향을 미치지 않습니다. 널리 알려진 바와 같이,비용 증가가 치료 비용 및 새로운 기술에 의해 주도된다면,비용 분담은 각 시점에서의 비용 절감에 기여할 수 있지만 전체 비용 증가율에는 거의 영향을 미치지 않을 수 있다.

오늘날의 환경에서 비용 분담 효과를 테스트하고 의료 시스템 개혁을위한 도구로서의 유용성을 결정하는 것은 또 다른 대규모 시연을 필요로 할 것이다. 우리가 아는 한,그러한 시위는 히 이후 실시되지 않았습니다. 그러나,중요 한 비 실험적인 작업 수행 되었습니다 중간 보다 타겟된 보험 계획에 비용 분담의 효과에 하이의 연구 결과 사용 하 여. 랜드 연구의 최근 시리즈는 콜레스테롤 저하 약물을 가장 필요로 하는 환자에 대 한 처방전 공동 지불 절단 그들의 건강을 개선 하 고 준수를 증가 하 고 입원의 기회를 줄임으로써 의료 비용에 매년 10 억 달러 이상 저장할 수 있는 것으로 나타났다. 이 경우 비용 분담 감소가 더 큰 비용 절감 및 건강 개선으로 이어졌습니다.

건강 개혁이 국가 정책 대화를 재진입함에 따라,랜드 헬스는 다시 한 번 옵션의 평가를 알리기위한 프레임 워크와 객관적인 분석을 제공하고 있습니다. 개혁 노력의 포괄적인 평가는(비교하십시오)이니셔티브는 미국 건강 관리 체계에 있는 문제에 다양한 제시한 해결책이 평가될 수 있는 다차원 기구를 개발하고 있습니다. 랜드 헬스(즉,기본 사례를 설정)중요한 정책 변화의 부재에서 향후 20 년 동안 의료 시스템의 예상 성능을 탐구하는 마이크로 시뮬레이션을 포함한 분석 도구의 다양한 사용합니다. 변경 제안은 기본 사례와 비교하여 평가됩니다. 이 작품은 랜드 건강 건강 정책을 알리는 데 필요한 사실과 분석을 제공함으로써 하이에로 시작하는 역할을 계속.

노트

• 이 작업에 대한 요약은”미국의 건강 관리의 질에 관한 최초의 국가 성적표”를 참조하십시오.
• 운동시 가슴 통증,사고 나 부상으로 인한 것이 아닌 출혈(코피 또는 생리 기간 제외),의식 상실,가벼운 운동으로 인한 호흡 곤란 및 10 파운드 이상의 체중 감소(다이어트 제외).
• 이 작업에 대한 요약은”치료의 적합성 평가:너무 많은 것은 얼마입니까? 4522 호

• 이 작업에 대한 요약은”콜레스테롤 저하 약물에 대한 아픈 환자의 약물 공동 지불 삭감은 매년 10 억 달러를 절약 할 수있다”를 참조하십시오.

출처

이 연구의 하이라이트는 랜드 건강 보험 실험에서 주요 결과를 요약:

로버트 에이치 브룩 등. “외래 진료의 질:보험 상태 및 소득에 의한 역학 및 비교.”의료,1990 년 5 월,권. 28,5 번,392-433 쪽.2013 년 11 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 공동 보험이 성인의 건강에 미치는 영향: 랜드 건강 보험 실험의 결과. 산타 모니카,캘리포니아. 1984 년 12 월.

에멧 비.킬러. “비용 분담이 의료 서비스 및 건강 사용에 미치는 영향.”의료 관행 관리,1992 년 여름,317-321 쪽. 온라인.2013 년 11 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 랜드 건강 보험 실험에서 의료 서비스 사용:무작위 통제 시험에서 진단 및 서비스 별 분석. 산타 모니카,캘리포니아. 1986 년 12 월.

조셉 피 뉴 하우스와 보험 실험 그룹. 모두를위한 무료? 랜드 건강 실험의 교훈. 캠브리지,질량.:하버드 대학 출판부,1993.

참고 문헌:하이에 대한 연구는 1973 년에 시작되어 1982 년에 끝났다. 이 연구는 저널 기사,보고서 및 서적을 포함하여 300 개 이상의 출판물로 이어졌습니다. 히에 관련 간행물의 종합 참고 문헌보기”