정맥 치료 실패 후 특발성 갑작스런 감각 신경성 난청에 대한 고막 내 스테로이드 치료

추상

목적. 이 연구의 목적은 정맥 치료에 반응하지 않은 특발성 갑작스런 감각 신경성 난청 환자에서 고막 내 스테로이드 요법의 효과에 대한 조사이며,전반적인 청력 회복을 평가하고 결과를 다른 변수와 비교합니다. 재료 및 방법. 우리의 연구는 정맥 내 스테로이드 치료 10 일이 끝날 때 퓨어 톤 4 주파수 평균이 30 데시벨보다 더 나쁜 55 명의 난치성 환자로 구성되었습니다. 환자는 직접 고막 내 주사에 의해 0.5 밀리리터의 메틸 프레드니솔론을 투여 받았다. 이 절차는 20 일 이내에 최대 7 회 수행되었습니다. 통계 분석이 수행되었습니다. 결과. 전반적으로 29 명의 환자(52.7%)가 학부모,24 명(43.8%)이 청력에 변화가 없었고 2 명(3.5%)이 악화되었습니다. 청력 회복과 증상의 발병 시간,청력 손실의 심각성 및 청력 손실의 빈도 사이에는 상당한 통계적 상관 관계가있었습니다. 결론. 난청은 표준 치료에 불응성인 갑작스런 감각신경성 난청 사례에서 효과적이고 안전한 치료법입니다. 초기에는 90 데시벨 미만의 청력 손실과 낮은 주파수의 개입이 청력 회복에 긍정적 인 영향을 미치는 것으로 보입니다.

1. 소개

특발성 갑작스런 감각 신경성 난청에 대한 첫 번째보고가 있은 지 거의 60 년이 지난 후,이과 학자들은 여전히이 질환의 병인학,생리 병리학 및 치료 관리에 대한 해답을 찾고 있습니다. 이스 쉴의 병인에 대한 가장 일반적인 이론은 바이러스 감염,미세 순환 장애를 동반 한 혈관 폐색,면역 질환 및 라비 린틴 내 막 파손을 포함합니다. 일반적으로 30 데시벨 이상의 급성 일측성 난청으로 나타나는데,이는 3 개의 연속된 빈도를 포함하며,일반적으로 3 일 이내로 갑작스럽게 발병한다. 인구 100.000 명당 5-20 건에서 발생합니다. 이것은 대략 다음과 같은 발생률입니다.엠 100000 당 15)및 음향 신경종(100000 당 1)보다 20 배 더 흔합니다. 청력을 일찍 회복하는 많은 사람들이 의학적 치료를 추구하지 않을 가능성이 있기 때문에 이스 쉴의 진정한 발생률은 아마도 과소 평가 될 것입니다.

이스 쉴에 대한 많은 치료법이 테스트되어 효과가 없음을 발견했습니다. 여기에는 고압 산소,혈액 점도 감소제(삼투 성 이뇨제,펜 톡시 필린,프로 카인 및 헤파린),혈관 확장제(히스타민,파파 베린,베라파밀 및 카보 겐),자유 라디칼 청소 비타민,은행 나무 및 마그네슘이 포함됩니다. 이 때,통제 된 임상 시험에서 효과적인 것으로 보이는 유일한 치료법은 고용량의 프레드니손 테이퍼를 사용한 전신 코르티코 스테로이드 요법입니다. 보고 된 성공률은 약 50~80%이지만 자발적인 회복률은 약 30~60%입니다. 높은 보고 자연 복구 속도에도 불구 하 고 많은 이이의 실제 경험 제안,청력 회복은 전신 정 맥 치료 실패 한 환자에서 가난한.

고막내 스테로이드 치료의 안전성과 효능은 무작위 임상시험에서 연구되지 않았지만,고막내 코르티코스테로이드를 증가시키고 독성 부작용의 발생률을 감소시킴으로써 치료 성공을 개선한다는 많은 증거가 있다. 최적의 약물,복용량,치료 일정,치료 기간 및 보편적으로 받아 들여지는 표준 프로토콜은 아직 알려져 있지 않습니다.

이 연구의 목적은 청력 회복과 치료 시작까지의 시간,청력 손실의 중증도 및 빈도 범위,환자의 나이 및 반대쪽 귀의 상태 사이의 상관 관계에 특별한주의를 기울여 정맥 내 스테로이드 요법 실패 후 이스 쉴의 치료에 대한 안전성과 효과에 대한 조사입니다.

2. 재료 및 방법

2005 년 1 월과 2008 년 12 월 사이에,158 명의 환자를 대상으로 임상실험을 실시하였다. 이 연구는 지역 기관 검토위원회의 승인을 받았으며 각 환자는 정보에 입각 한 동의를 제공했습니다. 환자들은 돌로(베니스)종합 병원과 비 첸차 산 보르 톨로 병원의 외과 및 청력 단위에 입원했습니다. 신체 검사,순수 음색 및 언어 반응 청력 측정,고막 측정,매독 혈청학,자가 면역 항체 검사,청각 뇌간 반응 및 측두골 고해상도 컴퓨터 단층 촬영이 수행되었습니다. 뇌 자기 공명 영상(자기 공명 영상)은 후천성 병변이 의심되는 경우에만 수행되었습니다.

모든 환자를 10 일 동안 정맥 내 베타메타손 4-8 밀리그램으로 정맥 내 치료 하였다.

청각기능은 퓨어톤 청력측정에 의해 결정되었다.; 비열한 청각 수준은 0.5,1,2,및 3 킬로헤르츠(4 음색 평균)에 청각 문턱의 평균으로 표현되었다(학부모),청각 및 평형 미국 이비인후과 아카데미-머리와 목 수술의 위원회의 지침에 따라. 청각 측정은 청력 개선을위한 시겔의 기준에 따라 치료 전,치료 중 및 치료 후 3 개월 동안 수행되었습니다. “완전한 회복”정의되었으로 30 개 이상의 dB 를 듣는 이익 및으로 최종 심리보다 더 25dB,”부분적인 복으로”15 개 이상의 dB 청력을 얻고 마지막으로 청문회 사이 25 45dB,”약간의 개선으로”15 개 이상의 dB 를 듣는 이익이지만 최종 심리보다 가난한 45dB,및”개선”보다 15dB 듣는 이익 및 최종 심리보다 가난한 75dB.

정맥 스테로이드 치료 후,환자가 50%미만의 회복을 보인 경우,그들은 인양 치료로 등록되었습니다.

2.1. (1)72 시간 미만 또는 며칠에 걸쳐 점진적으로 발생하는 3 개의 연속 빈도에 걸쳐 적어도 30 데시벨 이상의 갑작스런 일측성 난청이 있었지만,30 일 이내에 발병하였다.발병 후 1 개월 이내;(4)음성 자기 공명 영상 스캔에 의해 입증 된 바와 같이 후천성 병리가 없었다;(브이)나이 18 세 이상이었다.

2.2. 제외 기준

30 일 이상 발병 한 청력 상실 병력,최근 화학 요법 또는 방사선 요법으로 인한 종양 학적 병력,자가 면역 질환,선천성 달팽이관 기형,엠제 19 세 미만 어린이,비정상적인 고막 측정법이있는 급성 또는 아 급성 중이염,신경 장애,최근이독성 약물 사용,심한 간 또는 신장 기능 장애,임신,최근 외상.

2.3. 고막 내 주사의 수술 절차

고막 내 스테로이드 주사의 수술 절차는 현미경으로 환자를 앙와위 자세로 수행 하였다. 외과의 사는 손상되지 않은 고막 및 중이 상태를 확인한 후,리도카인 10%펌프 스프레이(자일로카인)를 적신 면봉으로 국소 마취를 투여하여 20 분 동안 고막에 적용 하였다. 환자가 건강한 쪽에 머리 45,000,000 기울어 동안,25 게이지 척추 바늘은 막과 0.4-0 의 후위 부분에 도입되었다.이 약을 복용하기 전에 의사와 상담하는 것이 좋습니다. 환자는 같은 위치에 남아있는 30 분 동안 삼키거나 움직이지 않도록 지시 받았다. 1 일,3 일,5 일에 총 7 회 주사,2~3 일마다 1 회 주사 하였다.

2.4. 통계 분석

통계 분석은 학생의 연속 변수에 대한 테스트와 범주 변수에 대한 피셔의 테스트를 사용하여 수행되었습니다. 보다 작은의 100%값입니다.05 는 통계적으로 유의미한 것으로 간주되었다.

3. 결과

포함 및 제외 기준을 적용한 후 55 명의 환자를 연구에 사용할 수있었습니다.

남자는 24 명(43.6%),여자는 31 명(56.4%)이었다. 모든 환자의 등록시 평균 연령은 49.7 세 였고 18 세에서 83 세 사이였습니다. 남성의 평균 연령은 53.2 세 였고 여성의 평균 연령은 46.1 세였습니다.

3.1. 전체 청력 회복

전반적으로 29 명의 환자(52.7%)가 학부모의 개선을 보였고 24 명(43.8%)은 청력에 변화가 없었고 2 명(3.5%)이 악화되었습니다(그림 1). 시겔의 기준에 따르면,13 명의 환자는 평균 이득이 36.2%(범위 12.4%에서 86.9%)인”완전한 회복”을 보였다;10 명의 환자는 평균 18.9%(범위 7.8%에서 69.2%)의 개선으로”부분 회복”을 보였다;6 명의 환자는 평균 이득이 16.2%(범위 6.1%에서 49.8%)인”약간의 회복”을 보였다(그림 2).

그림 1

전반적인 청력 회복.

그림 2

시겔의 기준에 따른 청력 회복.

3.2. 증상 발병까지의 시간과 관련된 회복

증상 발병부터 표준시까지의 평균 일수는 33 일이었고 범위는 5 일에서 96 일이었다. “완전 회복”(22)으로 중앙값에 응답 한 그룹의 경우 중앙값은 12 일이었고,”부분 또는 약간의 회복”(22)으로 중앙값에 응답 한 그룹의 경우 중앙값은 23 일이었고,응답하지 않은 그룹의 경우(26)평균은 34 일이었다. 통계 분석 청력 복구 및 증상의 발병 시간 사이 중요 한 상관 관계를 보여줍니다; 전신 치료 실패가 발견 된 직후 시작된 환자는 분명한 이점이 있었다(2010 년 12 월 25 일).007 피셔의 시험).

3.3. 난청 중증도 회복

총 16 명(29.1%)의 난청률이 90 데시벨 이상 7.2%,총 29 명(52.7%)의 난청률이 90 데시벨 이하 50 데시벨 이상 21.2%,총 10 명(18.2%)의 난청률이 50 데시벨 미만 30 데시벨 이상 47.6%의 난청률을 보였다.(그림 3). 90 데시벨 이상의 심각한 손실을 가진 환자는 90 데시벨 미만의 손실(35.6%)에 비해 회복이 좋지 않았습니다(7.2%).

그림 3

초기 청력 손실의 심각도와 관련된 회복 속도.

3.4. 환자의 나이와 관련된 회복

환자의 나이와 관련된 청력 회복을 연구 하였다. 환자의 57%는 60 세 미만이었고 전체 회복률은 26%였습니다. 환자의 43%는 60 세 이상이고 32%의 전반적인 회복이 있었습니다. 통계 분석은 연령과 개선 사이의 유의 한 상관 관계를 보여줍니다.08 피셔의 테스트).

3.5. 대조군의 상태와 관련된 회복측 귀

총 76.5%의 환자가 반대쪽 귀에서 정상적인 청력을 보였습니다. 이 그룹의 회복률은 31.5%였습니다. 환자의 23.5%만이 반대쪽 귀에 비정상적인 청력을 가지고있었습니다. 이 그룹의 회복률은 22.5%였습니다. 통계 분석은 반대측 귀의 회복과 상황 사이에 유의 한 상관 관계가 없음을 보여줍니다(1.2 피셔 테스트=1.2 피셔 테스트).

3.6. 청력 손실 빈도 관련 회복

각 주파수에 대한 청력 회복을 분석했습니다(0.25, 0.5, 1, 2, 4, 청력 임계 값. 37 명의 환자(67.2%)의 총 0.25 와 0.5 킬로 헤르츠의 주파수에 대 한 청각 이득에 30 데시벨 이상 개선을 보였다. 동일한 결과는 27 명의 환자(49.1%)에서 1 키로헤르쯔 빈도로,23 명의 환자(41.8%)에서 2 키로헤르쯔 빈도로,14 명의 환자(25)에서 4 키로헤르쯔 빈도로 얻어졌다.16.3%)(그림 4). 통계 분석은 회복과 낮은 주파수 사이의 유의 한 상관 관계를 보여줍니다(0.25 과 0.5 키로헤르쯔)청각 임계 값(0.25 과 0.5 키로헤르쯔).06 피셔의 테스트).

그림 4

청력 손실 빈도와 관련된 회복 속도.

4. 6543>

국제교류협회는 매우 무섭고 무능력한 사건으로 환자의 삶의 질과 사회적 상호작용을 심각하게 손상시킨다. 자발적인 회복의 고가를 고려하면,어떤 치료 내정간섭든지 실제로 청각을 향상하는지 결정하는 것은 어렵습니다. 치료받지 않은 환자의 자연사는 회복률이 31%에서 65%까지 다양하며 치료받은 환자의 청력 회복률은 35%에서 89%까지 다양합니다. 이러한 결과는 다양한 치료 프로토콜,사용 된 스테로이드의 유형,치료 기간,환자 데이터,청력 손실의 심각성,증상 발병에서 치료까지의 기간,통계 분석 방법 등 다양한 요인과 관련 될 수 있습니다. 이 때 스테로이드 체계적인 투여는 가장 일반적으로 받아 들여지는 치료로 간주됩니다.

2002 년 글로덱 외. 이스 실 병인과 면역 학적으로 매개 된 혈관염 관계를 입증했습니다. 이 메커니즘에서 내피 세포의 역할은 추론되며,이 세포는 사이토 카인을 분비하여 혈관염을 촉진시키는 것으로 생각됩니다. 또한,이스 슐은 핵 내 핵 인자의 비정상적인 활성화의 결과로 간주 될 것으로 보인다. 이것은 정상적인 세포 생리학 및 병원성 스트레스(전염성,기계적 또는 삼투 성)에 대한 세포 반응을 매개하는 데 핵심적인 역할을하는 분자 전사 인자이며,사이토 카인의 합성 자극 및 내이의 항상성 균형의 변화. 이 시스템의 일시적인 활성화는 자발적인 회복과 관련이있을 수 있지만 장기간의 자극은 달팽이관 세포의 돌이킬 수없는 손상(대부분의 경우 코티 기관의 위축)으로 이어져야합니다.

스테로이드가 청력을 향상시킬 수있는 정확한 메커니즘은 알려지지 않았으며 글루코 코르티코이드 및 미네랄 코르티코이드 수용체가 내이에서 발견 될 수 있습니다. 이 스테로이드의 주요 역할은 다음과 같습니다:(1)염증 매개체의 유해한 영향으로부터 달팽이관의 보호,종양 괴사 인자와 같은(2)감염과 채찍질 증가 사이토 카인(인터루킨 1 과 6);(2)증가 달팽이관 혈류함으로써 달팽이관 허혈을 방지;(3)소음에 의한 청력 손실을 방지 ; (4)내이의 단백질 합성 조절. 이 혈관 줄무늬는 내막 내 잠재력을 유지하기 위해 노나/케이 분비를 조절;그것은 국제 협회에서 부상의 가장 빈번한 사이트입니다. 전신 스테로이드 요법은 혈관 줄무늬 기능을 향상시키고 그 형태학을 보존 할 수 있으며 따라서 이스 쉴에서 회복 할 수있는 잠재력을 보존 할 수 있습니다.

1996 년 실버스타인에 의해,1999 년 파르네스가 이슈 치료에 대한 최초의 보고였다. 이 초기 보고서 인 대다수 양식 2001 이후 몇 가지 다른 보고서가 게시되었습니다. 그것은 스테로이드의 고막 내 주입이 훨씬 더 높은 림프 농도로 연결 입증,전신 경로에 비해. 또한,스칼라 팀파니 주변 림프에서 스테로이드의 실질적인 기초-정점 농도 구배가 둥근 창 적용 후에 발견되었습니다.

일반적으로 고막 내 스테로이드는 초기 치료,전신 스테로이드와 함께 제공되는 보조 치료 및 표준 요법 실패 후 회수 치료로 세 가지 주요 프로토콜에 사용됩니다.

청력 개선의 다양한 기준과 치료 프로토콜의 광범위한 가변성은 결과의 해석을 방해합니다. 그러나,무작위 및 비 무작위 시험 모두에 따르면,첫 번째 라인 요법으로서,적어도 전신 스테로이드만큼 효과적인 내화 스테로이드에서 가치있는 해결책 인 것으로 보인다. 우리의 연구에 따르면,문헌에서 일부 연구는 낮은 주파수의 청력 손실에 더 효과적인 것으로 보인다고보고했습니다. 고막 내 스테로이드는 둥근 창을 통해 외 림프로 퍼지기 때문에 실제로 낮은 주파수(달팽이관의 정점)보다 높은 주파수(달팽이관의 기초 회전)에서 청력 개선이 발생할 것으로 예상됩니다. 기저 및 정점 유모 세포의 차별적 취약성은이 임상 결과를 설명하는 것으로 보인다. 달팽이관의 기초 회전은 정점 회전 보다는 외상과 유리기에 더 비난받기 쉽습니다; 매일 임상 실습에서 소음,이 독성 약물 또는 외상으로 인한 청력 손실은 달팽이관 기저와 관련된 고주파 범위에서 쉽게 발생합니다. 게다가,인공와우의 외측 및 내측 유모 세포는 중증 또는 총 달팽이관 허혈을 따르는 정점 회전의 유모 세포보다 더 빨리 미세 구조 이상을 발생시킵니다.

국소 요법과 전신 요법의 조합에 대한 보고서는 논란의 여지가 있지만,문헌의 마지막 검토는 전신 요법을 견딜 수없는 환자 또는 정맥 내 치료 실패 환자에게 합리적인 대안이 될 수 있음을 확인합니다.

5. 결론

안전성과 효능 증명에 있는 어려움은 여러 치료 프로토콜,회복의 가변 속도 및 자발적인 회복의 높은 속도 때문에 모든 연구에 존재 합니다. 또한,90 데시벨 미만의 청력 손실,낮은 주파수의 참여,그리고 초기 청각 회복에 긍정적 인 영향을 미칠 것으로 보인다,성공은 질병의 자연사에 기인 할 수 있지만.

더 잘 통제 된 임상 시험 및 청각 회복의 표준 기준은이 옵션의 실제 효능을 문서화하고 내이 의학 전달의 신흥 분야에서 가장 적절한 사용 및이 치료 양식의 정확한 타이밍 및 용량을 결정하는 데 필요합니다.