Hepatosplenisk t-cellelymfom

hva hver lege trenger å vite:

Hepatosplenisk t-cellelymfom (HSTCL) står for 1,4% av alle kjente perifere t-cellelymfom. Dette er et aggressivt lymfom som primært rammer unge voksne (median 34 år) med sterk mannlig overvekt. HSTCL består vanligvis av en klonal utvidelse av en t-celle undergruppe kalt gammadelta T-celler. Gammadelta refererer Til T-cellereseptor-underenhetene som uttrykkes på t-celleoverflaten. Flertallet av T-celler uttrykker alfa-beta-underenhetene, mens gammadelta T-celler antas å ligge hovedsakelig i mukokutane regioner. Denne enheten ble tidligere kalt hepatosplenisk gammadelta T-cellelymfom, men klinisk lignende tilfeller som uttrykker en alfa-beta T-cellereseptor er nå beskrevet.

denne sykdommen ser ut til å være ofte forbundet med immunsuppresjon, spesielt inflammatorisk tarmsykdom, ofte i forbindelse med behandling med tumor nekrosefaktor alfa-antagonister. Det har imidlertid forekommet tilfeller med annen immunsuppressiv behandling for inflammatorisk tarmsykdom og anti-TNF (tumornekrosefaktor) legemidler har sjelden vært den eneste immunsuppressive behandlingen som ble gitt før diagnosen.

som foreslått av navnet, er nøkkelkarakteristikken for HSTCL nesten alltid funnet av markert hepatosplenomegali uten samtidig lymfadenopati. Benmargen er ofte involvert. Andre assosierte symptomer kan være anemi, trombocytopeni, b-symptomer, nøytropeni, hematofagocytisk syndrom, samt en mulig økning i absolutt lymfocyttall.

diagnosen kan stilles ved splenektomi for antatt idiopatisk trombocytopenisk purpura, ved kjernebiopsi i leveren for utredning av tilhørende leveravvik, eller til tider ved benmargsbiopsi. Diagnosen er ofte vanskelig å stille, og det er viktig å merke seg at uvanlige godartede situasjoner (post solid organtransplantasjon, selvbegrensende virussykdom, Epstein-Barr virus viremi) kan være ledsaget av et tilfeldig funn av økt sirkulerende gamma delta T-celler, og deres tilstedeværelse alene er ikke tilstrekkelig for diagnosen. Gjennomgang av biopsimateriale av en ekspert hematopatolog anbefales.

når diagnosen HSTCL er bekreftet og oppsetningen er fullført, bør behandlingen påbegynnes raskt, da denne sykdommen kan utvikle seg ganske raskt. Pasienter er vanligvis ganske symptomatiske og har ofte brukt opparbeidingsprosessen på sykehuset på grunn av feber og bekymringer for infeksjon. Henvisning til sykehus med kompetanse i behandling av slike aggressive lymfomer bør vurderes, gitt sjeldenhet og unik behandling av disse pasientene.

er du sikker på at pasienten din har hepatosplenisk t-cellelymfom? Hva bør du forvente å finne?

du bør forvente å finne:

• Sinusformet infiltrasjon av malign t-celle i lever og benmarg

• Klonale t-celler og / eller unormale T-celler i unormale tall i lever, marg, milt og noen ganger blod

Alle de nedenfor er vanlige funksjoner, men ingen er avgjørende for diagnosen:

• Mann

• Hepatosplenomegali

• Trombocytopeni

• Anemi

• Mangel på lymfadenopati

• historie av inflammatorisk tarmsykdom eller immunsuppresjon

• b symptomer (uforklarlig feber, utilsiktet vekttap, og suge skjorte / seng svette)

• Cytogenetisk analyse som viser isokromosom 7

Vokt dere for andre forhold som kan etterligne hepatosplenisk t-celle lymfom:

Andre forhold som kan etterligne HSTCL:

• Akutt viral hepatitt

• Leptospirose

• Venookklusiv sykdom

• Idiopatisk trombocytopenisk purpura

• Hemofagocytisk syndrom

• Godartet eller reaktiv økning i sirkulerende gammadelta t-celler

hvilke individer er mest utsatt for å utvikle hepatosplenisk t-cellelymfom:

Individer mest utsatt:

• Mann

• Tidligere inflammatorisk tarmsykdom, spesielt ved systemisk immunsuppressiv behandling

• Tidligere bruk av immunsuppresjon (solid organtransplantasjon eller benmargstransplantasjon)

• Historie Av Hodgkin lymfom

• Historie av malarial infeksjon

hvilke laboratoriestudier bør du bestille for å bidra til å gjøre diagnosen og hvordan skal du tolke resultatene?

Komplett blodtelling (CBC)

• Tidlig presentasjon: Enkel avstamning depresjon (leukopeni, anemi, trombocytopeni) som ofte resulterer i ytterligere risikobasert testing

• Sen presentasjon: Pancytopeni som følge av benmargsinfiltrasjon og undertrykkelse AV HSTCL eller hematofagocytose

komplett metabolsk panel (CMP ))

• Høy BUN / Cr (blod urea nitrogen / kreatinin ratio: Svært katabolsk tilstand)

• Hypoalbuminemi: Sannsynligvis et resultat av negativ akuttfase reaktant og / eller dårlig syntetisk funksjon

• Transaminitt (forhøyet alanintransaminase / aspartattransaminase: ofte forhøyet, men vanligvis mindre enn 1,000)

• Kolestatisk (forhøyet alkalisk fosfatase og bilirubin: mens portaltriaden vanligvis forblir uinvolvert, resulterer påfølgende sykdomsinfiltrasjon i akkumulering av ukonjugert bilirubin)

Protrombintid (PT) / internasjonalt normalisert forhold (INR)

• Forhøyet: Sekundær til dårlig syntetisk funksjon

Laktatdehydrogenase (LDH))

• Forhøyet: som følge av høy cellulær omsetning

Ferritin

Forhøyet: Akuttfase reaktant, men bør være mindre enn 1000; hvis større enn 1000, vurder samtidig hemofagocytisk syndrom

Benmarg/perifer flowcytometri

• Immunfenotyping: CD2+, CD3+, CD4-, CD5 -, CD7+, CD8-

• i tillegg til et diagnostisk lymfom panel, be om betaF-1 (negativ), gammadelta (positiv) og CD52 antistoff testing (sjeldne alfa beta uttrykke tilfeller vil flekker positiv For Beta F1 og negativ for gamma)

Benmarg / perifer cytogenetikk / fluorescens in situ hybridisering (FISH)

• Isokromosom 7q og trisomi 8 er ofte sett, men ikke diagnostisk

Molekylære studier

• Ofte, analyse Av T – celle reseptoren for gammadelta genet omorganisering demonstrere klonalitet kan omfavne diagnosen.

hva imaging studier (hvis noen) vil være nyttig i å gjøre eller utelukke diagnosen hepatosplenic t-celle lymfom?

Ultralyd

Dokumenterer både lever – / miltarkitektur, størrelse og flyt.

datatomografi (CT)

Nyttig for å demonstrere mangel på lokoregional lymfadenopati.

hvis du bestemmer deg for at pasienten har hepatosplenisk t-cellelymfom, hvilke terapier bør du starte umiddelbart?

Intravenøs hydrering, allopurinol (renalt dosert)

Vurdering av overføring / henvisning til senter med erfaring i behandling av disse sjeldne aggressive lymfomer.

Institusjon for kombinasjonskjemoterapi som nedenfor.

mer definitive terapier?

selv om det ikke finnes noen standard induksjonskjemoterapi for behandling AV HSTCL, er DET generelt antatt AT CHOP (cyklofosfamid, doksorubicin, vinkristin og prednison) eller CHOP-lignende behandlinger er mindre sannsynlig å resultere i adekvat sykdomsutryddelse. Anecdotalt har etoposid blitt følt å være et viktig stoff gitt sin suksess som en enkelt agent i hemophagocytic syndrom. Derfor har flere etoposidholdige høyintensitetsregimer vært av bemerkelsesverdig nytte, inkludert ICE (ifosfamid, karboplatin, etoposid), IVAC (ifosfamid, etoposid og høydose cytarabin), EPOCH (etoposid, doksorubicin, vinkristin, prednison og cyklofosfamid) og ESHAP (etoposid, steroidet metylprednisolon, høydose cytarabin og cisplatin).

Andre regimer som DHAP (dihydroksyaceton fosfat) og hyper-cvad har også blitt brukt med hell for å indusere remisjoner. Mange tror at disse konvensjonelle terapiene alene er usannsynlig å være kurative og kinetiske feil (bevis på gjenvekst mellom sykluser) er sett. Konsoliderende behandling med høydosebehandling og stamcelletransplantasjon i første remisjon anbefales. Allogen stamcelletransplantasjon foretrekkes generelt når det er mulig, men langtids remisjoner har forekommet med autologe stamceller, når ingen donorkilde var tilgjengelig.

Hvilke andre terapier er nyttige for å redusere komplikasjoner?

mens gjennomgår intensiv kjemoterapi bør vurdere:

• Antiviral: Acyclovir

• Antifungal: Flukonazol

• Anti-PCP (pneumocystis pneumoni):Trimetoprim / sulfametoksazol (Bactrim DS )

• Hyppig overvåking av komplett blodtelling (CBC) for transfusjonskrav

• rollen til sentralnervesystemet (CNS) profylakse er ukjent

Hva skal du fortelle pasienten og familien om prognosen?

arbeidet som kan gå foran diagnosen HSTCL, er ofte forlenget, da diagnosen ofte er vanskelig å bekrefte og infeksjon kan først mistenkes. Dette kan ta en følelsesmessig toll på alle involverte parter.

Historisk sett er dette en svært dårlig prognose sykdom. Men med den tidligere anerkjennelsen av sykdommen, forståelsen av begrensningene I CHOP-terapi, og tidlig implementering av høydosebehandling og stamcelletransplantasjon, oppnår flere pasienter langsiktig remisjon enn i tidligere tider. Derfor bør pasienten og familien nærme seg dette med forsiktig optimisme, da behandlingen er vanskelig, men kur er mulig.

gitt denne sykdommenes tilbøyelighet til raskt å gå tilbake til behandling, bør human leukocytt antigen (HLA) typing av pasient og søsken, samt en konsultasjon med et allogent stamcelletransplantasjonsteam, vurderes tidlig i behandlingsforløpet.

hva om scenarier.

som omtalt ovenfor, er en innledende kjemosensitiv respons med stor prosentvis tumor bulk reduksjon vanligvis sett etter den første syklusen; imidlertid er etterfølgende nøye overvåking for tegn / symptomer på kjemorefraktorisk sykdom ofte nødvendig for ytterligere sykluser. Hos pasienter som ikke responderer adekvat på initial behandling eller tilbakefall, rapporteres anekdotiske responser med legemidler som alemtuzumab (dette er en grunn til å sjekke CD52-status ved diagnose), pentostatin og pralatrexat.

Patofysiologi

Vennligst se innledning.

hvilke andre kliniske manifestasjoner kan hjelpe meg med å diagnostisere hepatosplenisk t-cellelymfom?

det første trinnet er å vurdere diagnosen

Hepatosplenomegali hos en pasient med inflammatorisk tarmsykdom eller annen historie med immunsuppresjon bør reise spørsmålet OM HSTCL.

en lignende presentasjon hos en ellers frisk person der ingen annen kilde er identifisert, bør vurderes for en lever-eller benmargsbiopsi.

Hvilke andre laboratoriestudier kan bestilles?

Andre studier:

• Urinsyre

• Melkesyre

• Haptoglobin

• hla-typing (pasient & søsken), når diagnosen er bekreftet

hva er bevisene?

Gaulard, P, Belhadj, K, Reyes, F. «Gamma delta t-celle lymfomer». Semin Hematol.. vol. 40. 2003. s. 233-243.

Falchook, GS, Vega, F, Dang, NH. «Hepatosplenisk gamma-delta T-celle lymfom: klinikopatologiske egenskaper og behandling». Ann Oncol.. vol. 20. 2009. s. 1080-5.

Tey, SK, Marlton, Pv, Hawley, CM, Norris, D, Gill, DS. «Post-transplantasjon hepatosplenisk t-celle lymfom vellykket behandlet Med HyperCVAD regime». Am J Hematol.. vol. 83. 2008. s. 330-333.

Corazzelli, G, Capobianco, G, Russo, F, Frigeri, F, Aldinucci, D, Pinto, A. «Pentostatin (2′-deoksycoformycin) til behandling av hepatospleniske gammadelta t-cellelymfomer». Haematologica.. vol. 90. 2005. pp. e39-e41.

Konuma, T, Ooi, J, Takahashi, S. «Allogeneic stem cell transplantation for hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma». Leuk Lymphoma.. vol. 48. 2007. pp. 630-632.