Diskusjon
litteraturen dokumenterer noen få tilfeller av både reversibel og irreversibel hjernestammeskade relatert TIL IPSS. I en stor serie fra National Institutes Of Health var det 1 (0,2%) stor nevrologisk komplikasjon av 508 pasienter som gjennomgikk IPSS.5 En annen, nyere rapport fra National Institutes Of Health beskriver 2 pasienter der potensiell hjernestammen skade ble unngått og 2 andre pasienter som vedvarende hjernestammen skade.4 begge pasientene i den første gruppen rapporterte å føle seg «woozy » eller» funny » under prosedyren, og kateteriseringen ble umiddelbart avsluttet. Disse pasientene hadde begge endringer i nevrologisk undersøkelse som sløret tale, svimmelhet eller parestesi som gikk over innen 4 timer. MR – avbildningsresultater var normale hos begge pasientene. I kontrast, de 2 pasientene i den andre gruppen både vedvarende hjernestammen skade. De hadde begge lengre intraprosedural klager av ansikts nummenhet, talevansker, eller ekstremitet parestesier. En av pasientene hadde også en lengre periode med forhøyet blodtrykk under saken og til slutt utviklet parese av kontralateralt blikk og hemiplegi. MR imaging undersøkelse viste en dorsal pontin hemoragisk infarkt som syntes å være bemerkelsesverdig lik MR imaging i vårt tilfelle. Ved oppfølging hadde begge pasientene betydelige nevrologiske underskudd. Denne rapporten understreker viktigheten av å umiddelbart avslutte prosedyren dersom pasienten har klager eller endringer i vitale tegn under IPSS. Noen av endringene kan være subtile, og krever forhøyet årvåkenhet under prosedyren.
En annen nylig rapport fra Sturrock Og Jeffcoate6 beskriver et tilfelle av en 45 år gammel kvinne som gjennomgikk bilateral IPSS og utviklet otalgi, kvalme og hypotensjon under kontrastinjeksjon i høyre IPS. To timer etter prosedyren utviklet hun problemer med å svelge, redusert høyresidig palatalbevegelse, høyre nedre motorneuron sjette og syvende kranialnervepalsies, horisontal nystagmus og venstre sidede sensoriske underskudd. I tillegg hadde pasienten høyre øvre ekstremitet ataksi, men ingen motorisk svakhet var tilstede. MR-bildebehandling viste et infarkt ved pontocerebellar-krysset. Årsaken til skaden i denne pasienten forblir uklar.
seyer et al7 rapport om en 14 år gammel gutt som hadde vedvarende Cushing sykdom til tross for reseksjon av en høyresidig mikroadenom. Pasienten hadde ingen intraoperative symptomer, men klaget over diplopi umiddelbart ETTER IPSS. Han utviklet en komplett parese av den sjette kranialnerven og kontralateral hemiparese innen 1 time og klaget også over hyperakusis de neste 2 dagene. Han til slutt utvinnes bortsett fra en vedvarende parese av venstre sjette hjernenerve.
Lefournier et al8 presenterer en serie på 166 Påfølgende IPSSs med 1 forbigående nevrologisk komplikasjon. Av spesiell interesse var at denne pasienten utviklet høyresidig sjette nerveparese under en høyre IPSS med en okkludert venstre IJV. Forfatterne antyder at kanskje okklusjonen av venstre IJV resulterte i økt venetrykk i høyre ijv og muligens resulterte i trombose av høyre IPS. Imidlertid hadde 3 andre pasienter i samme serie også 1 okkludert IJV og hadde ingen komplikasjoner som FØLGE AV IPSS.
den eksakte mekanismen for hjernestammeskade er fortsatt uklar, men ulike teorier eksisterer. Kitaguchi et al9 beskrive 2 tilfeller av en hjernestammen variant av posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES) som er mest sett i occipital lobes. PRES ER en tilstand som ofte er forbundet med hypertensjon, nyresvikt, cytotoksiske midler og eclampsia.10 disse underliggende forstyrrelsene kan forårsake forstyrrelse av autoregulering i cerebral vaskulatur. Fordi vertebrobasilar systemet har dårlig sympatisk innervasjon, 11 unormalt er vanligvis sett i bakre cerebrale hemisfærer med resulterende, karakteristisk, t2-vektet endringer i signalintensitet PÅ MR imaging. Hjernestammen involvering er sjelden, og bare 1 av de 2 pasientene i rapporten Fra Kitaguchi et al9 hadde hypertensjon. I begge tilfeller ble pasientene fullstendig restituert, men beholdt gjenværende pontin lacunarabnormaliteter ved oppfølgingsavbildning. Mr-avbildningsavvikene i begge disse tilfellene virker svært lik det som er sett i vårt tilfelle. I tillegg er forbigående oksipitalblindhet, med radiografiske funn som ligner PRES, rapportert som en sjelden komplikasjon av radiologisk kontrastfargeinjeksjon med en årsak som fortsatt er uklar.12 På grunn av de radiografiske likhetene, vår pasients historie med hypertensjon og den sjeldne rapporten om kontrastfargestoffnervoksisitet, hadde vi opprinnelig trodd at hjernestammepres var den sannsynlige forklaringen i vårt tilfelle. I de fleste rapporterte tilfeller er SYMPTOMENE på PRES reversible. Imidlertid har irreversibel hjerneskade også blitt beskrevet som et svært sjeldent utfall.13 Til tross for disse sjeldne rapportene, tror vi nå AT SELV OM PRES fortsatt kan være en mulig forklaring på skaden i vårt tilfelle, er det usannsynlig. Kontrast nevrotoksisitet har bare blitt beskrevet i occipital lobes, men har ikke blitt beskrevet i hjernestammen. De eneste andre agenter mottatt under prosedyren Var Bevandret, fentanyl, OG CRH, og ingen av disse har vært assosiert MED PRES. I tillegg har tidlig blødning, som sett på DEN første oppfølgingen MR-bildebehandling, ikke blitt beskrevet MED PRES, noe som igjen gjør denne årsaken mindre sannsynlig.
En annen foreslått forklaring er at venøs hypertensjon eller trombose resulterer i hjernestammen skade. Doppman14 beskriver hvordan en midlertidig okklusjon av et hvilket som helst antall av de små årene som drenerer den bakre cerebellopontomedullære vinkelen, kan føre til venøs hypertensjon som forårsaker hjernestammeskade. De typer kateter som brukes for selektiv kateterisering kan også ha en innvirkning.4 bruk av mindre katetre som er i stand til å kanalisere mer distalt, kan potensielt okkludere en mindre brovein og kan også forårsake mer distal, fokal, venøs hypertensjon under kontrastinjeksjon. En av disse mekanismene kan føre til hjernestammen skade. Fordi kateter-relatert okklusjon er midlertidig, kan rask avslutning av prosedyren bidra til å spare irreversibel skade hvis pasienten manifesterer noen symptomer under prosedyren. I vår serie, den type kateter som brukes er større enn det som er beskrevet Av Miller et al, 4 redusere risikoen for distal kateterisering. En annen mulig årsak som også kan være relatert til kateterisering er venøs emboli, men ingen litteratur som beskriver denne enheten eksisterer for tiden. Vår pasient mottok heparin før kateterisering, og minimerte muligheten for emboli.
Venøs SAH etter IPSS er også rapportert å forekomme og føre til hjernestammeskade. Bonelli et al3 rapporterte et tilfelle av en pasient med venøs subaraknoid blødning og påfølgende hydrocephalus som en alvorlig komplikasjon AV IPSS. I ett av tilfellene Beskrevet Av Miller et al,4 ekstravasert kontrast sammen med blod ble sett i pons og fjerde ventrikkel PÅ EN postprocedure CT, etter et underskudd ble notert. Hos begge disse pasientene resulterte venøs perforasjon som forårsaket SAH i hjernestammeskade. Begge forfatterne antyder at økt luminaltrykk i de berørte årene var et resultat av kontrastinjeksjon. DET var ingen bevis FOR SAH i vår pasient, og signalintensitet abnormitet sett på DEN ANDRE MR imaging på gradient echo var mest sannsynlig fra hemoragisk konvertering av den opprinnelige iskemisk infarkt.
den venøse anatomien rundt hjernestammen har vist seg å være svært variabel, spesielt i regionen av petrosalårene.15 Små venøse kanaler med opprinnelse i cerebellopontomedullær vinkel kan sjelden tømme inn i IPS. I tillegg kan små brovener også bli funnet å forbinde IPS med den tverrgående pontinvenen, venen til pontomedullary sulcus eller den laterale medullære venen nær jugulærpæren.16 Som Foreslått Av Miller et al, 4 noen av de venøse variasjonene kan tillate fokal venøs hypertensjon i de små broårene nær hjernestammen og føre til at enkelte pasienter har høyere risiko for skade. Dessverre er det ingen måte å identifisere disse pasientene før IPSS.
i vår 5½-års erfaring gjennomgikk 44 pasienter IPSS etter enten en tvetydig undersøkelse eller etter tidligere mislykket operasjon. De første 35 påfølgende pasientene hadde ingen komplikasjoner som følge av prosedyren, og de 8 siste prosedyrene har også vært uten komplikasjoner. Imidlertid opplevde 1 av 44 pasienter en delvis reversibel hjernestammeskade. Etter å ha gjennomgått litteraturen, tror vi at de fremtredende fremre pontomesencephalic venene sett i vår pasient under høyre ips venogram var et eksempel på et variantmønster av venøs drenering rundt hjernestammen og bidro til hennes skade. Om dette var fra kateteret okkluderende venøs utstrømning eller fra fokal venøs hypertensjon som følge av kontrastinjeksjon, er det uklart. Det er noen bevis for kontrast reflux overlegent inn i kraniale aspektet av fremre mesencephalic vene i stedet for bare dårligere venøs drenering (Fig 1b). Dette øker muligheten for en viss grad av utstrømning obstruksjon eller bremse. Under prosedyren rapporterte pasienten ingen symptomer, og det var ingen endringer i pasientens undersøkelse eller vitale tegn som ville ha ført til at vi avsluttet testen. Den resulterende skaden på den første MR viste diffus hjernestammeødem med en mindre region av faktisk infarkt. Skadeområdet sett på t2-vektede sekvenser er i samsvar med pasientens nevrologiske undersøkelse med involvering av fibrene i pontomedullære kranialnervene (VI, VII, IX og X), den paramediske pontin retikulære formasjonen, medial langsgående fasciculus, deler av kortikospinalkanalen, medial lemniskus og spinotalamiske kanaler. Som ødemet i hjernestammen løst, best sett på utviklingen Av T2-vektede sekvenser på seriell MR-avbildning, ble pasientens sensoriske, motoriske og nedre kraniale nerveunderskudd også løst. Den resulterende infarkt på 3-måneders oppfølging MR imaging bekreftet en vedvarende abnormitet På T2-vektet sekvenser i dorsal pons som strekker seg ventralt(Fig 3). Nevrologisk undersøkelse av pasienten etter 6 måneder tyder på at oppløsningen av hjernestammen ødem er skadet bare fiber sjette kranialnerven, den mediale langsgående fasciculus, paramedian pontin retikulære formasjonen. På GRUNNLAG AV MR – bildefunnene er dette ikke overraskende.
selv om innledende RAPPORTER om IPSS hevdet at sensitiviteten og spesifisiteten til testen var nær 100%, har 17 senere rapporter vist at sensitiviteten og spesifisiteten var omtrent 94% for påvisning av en hypofysekilde FOR ACTH etter CRH-stimulering.18,19 i rapporten Fra Bonelli et al, 18 dette tilsvarer 6 falsk-negative resultater og 1 falsk-positivt resultat av 94 IPSS prosedyrer. I samme studie var det bare en 70% korrelasjon mellom lateraliseringsresultatene FRA IPSS og kirurgisk plassering. DETTE antyder at SELV OM IPSS kan være av betydelig fordel i diagnosen av en hypofysekilde for forhøyet ACTH-sekresjon, er DET ikke pålitelig for lateralisering i kjertelen. Til sammenligning har jugular venøs prøvetaking (JVS), som noen fortaler på grunn av den reduserte tekniske vanskeligheten ved prosedyren og potensialet for mindre komplikasjoner, en følsomhet på 83% og en spesifisitet på 100%.20 På grunnlag av både vår erfaring og dagens litteratur mener VI AT IPSS forblir overlegen JVS i nøyaktighet, og den teoretiske forskjellen i sikkerhetsprofilen er ikke godt karakterisert. JVS kan være et godt alternativ for mindre institusjoner med begrenset teknisk kompetanse til å utføre IPSS. I det begrensede antallet JVS-tilfeller vi har utført, er ACTH-responsen på CRH-stimulering ofte sløvet, noe som gjør resultatene langt mindre nyttige enn en sammenlignbar IPSS-evaluering.
denne rapporten er en AV de største seriene SOM beskriver IPSS i litteraturen, og vår erfaring med 44 påfølgende pasienter fremhever noen viktige punkter. DET bekrefter videre AT IPSS ikke er godartet, selv på de mest erfarne institusjonene. Bare ved sakte å legge til dagens litteratur om IPSS-komplikasjoner, vil vi etter hvert kunne formulere behandlingsbeslutninger basert på nøyaktige risiko/nytte-analyser. For tiden er det svært begrensede data. I tillegg kan den anatomiske venøse varianten beskrevet i denne rapporten være spesielt høy risiko for hjernestammeskade. På tidspunktet for prosedyren ble den venøse varianten ikke etablert som et høyrisikomønster, så det var ikke mulig for oss å ha endret saken da vi så det venøse mønsteret. Vi har stor tro på at skaden ble påført under den første kateteriseringen og injeksjonene av kontrast og ikke fra den påfølgende ips-prøvetaking. Men uten ytterligere bevis er det umulig å være helt sikker. Hvis vi står overfor den samme venøse varianten hos en pasient som ikke manifesterer noen symptomer på den tiden, vil vi straks fjerne kateteret fra IPS og fortsette med prøvetaking fra IJV. Skade kan oppstå selv med denne strategien fordi det ikke er noen klar måte å forutsi denne venøse varianten hos en pasient før IPS er minst kort kateterisert, men minimert.
IPSS kan være av betydelig verdi i evalueringen Av Cushings sykdom. Men som illustrert av tidligere sjeldne rapporter og vårt siste tilfelle, er prosedyren ikke godartet, og den diskriminerende bruken av studien kan være svært farlig. Indikasjonene for prosedyren er ikke klart etablert og kan variere mellom utøvere. Som vi tidligere har beskrevet, er de 2 vanlige indikasjonene FOR IPSS ved vår institusjon enten hos pasienter med klinisk stigmata Av Cushings sykdom med tvetydig avbildning og endokrinologisk testing i nærvær av hyperkortisolisme eller hos pasienter med antatt Cushings sykdom som gjennomgår reoperasjon. Med streng overholdelse av disse indikasjonene tror VI AT IPSS forblir en trygg og verdifull prosedyre, og vi fortsetter å utføre det til tross for vår enkle, alvorlige komplikasjon.