Problemet
Quadrangular space syndrome (QSS) eller Quadrilateral space syndrome Er en komprimerende nevropati av aksillær nerve (AN) og/eller den bakre circumflex humeral arterie (PCHA) i skulderen. Den hyppigste årsaken er et fibrøst bånd (er) i quadrilateral wpace (QS) og / eller omkringliggende muskelhypertrofi. QS grenser til teres major og teres minor muskler, humeral aksel og triceps (lang hode) muskel. Dilaterte vener kan også plassere kompresjon PÅ AN.
Klinisk Presentasjon
Pasienter vil typisk presentere med vage posterior skuldersmerter spesielt i overhead utøveren inkludert baseball mugger, tennis og volleyball spillere. Pasienter kan også klage på parestesier i en ikke-dermatomal distribusjon. VANLIGVIS ER QSS sett i den dominerende armen og er ikke forbundet med direkte traumer.
Pasienter kan ha gjennomgått tidligere skulderprosedyrer med fortsatt bakre skuldersmerter, ofte mer dårligere enn den bakre portalen. Kastende utøvere kan beskrive kjedelig, brennende smerte, spesielt når du er i sen cocked posisjon (bortført / eksternt rotert) av kaste. Fysisk eksamen kan fremkalle ømhet posteriorly 2-3 cm distal til den typiske posterior artroskopi portal. Differensialdiagnose inkluderer thorax utløp syndrom, aksillær arterie okklusjon eller aneurisme, innsats trombose, suprascapular nerve entrapment, kompleks regional smerte syndrom, brachial plexitis, intern impingement, glenohumeral intern rotasjon underskudd( GIRD), cervical plate sykdom, og glenohumeral artritt.
Diagnostisk Opparbeidelse
Fysisk eksamen funn inkluderer punkt bakre skulder ømhet og / eller svakhet til ekstern rotasjon / bortføring. I sen presentasjon kan det være noen atrofi av deltoidmusklen.
MR kan demonstrere isolert denervering av teres minor muskel og / eller deltoidmuskel; angiografi og MR angiografi kan vurdere okklusjon AV PCHA; subklavisk arteriografi utføres med armen først på pasientens side etterfulgt av injeksjon med armen i bortføring/ekstern rotasjon. PCHA kan være patent på siden og okkludert med armen bortført / eksternt rotert; mer nylig Doppler ultralyd (US) kan vise tegn på blokkering eller signifikant stenose AV PCHA med bortføring / ekstern rotasjon av skulderen; røntgen av skulderen bør tas for å evaluere for eventuelle dårligere benete osteofyt som kan påvirke AN og forårsake qss type symptomer. En paralabral cyste som kan ses PÅ MR har blitt rapportert som årsak TIL QSS. En osteochondrom av den proksimale humerus er rapportert som en årsak TIL QSS bekreftet AV CT. CT angiografi brukes også til diagnostisk opparbeidelse. En 1% lidokain injeksjonstest I QSS kan være diagnostisk hvis den eliminerer bakre skuldersmerter; sørg for AT PCHA ikke injiseres.
EMG brukes til diagnostisk opparbeidelse av kompresjon i kroniske TILFELLER AV QSS, selv OM AN ikke kan vise tegn på denervering i akutte/subakutte tilfeller.
Diagnose kan være utfordrende med mange pasienter feildiagnostisert. Mens tilstanden er sjelden, bør det vurderes for pasienter og idrettsutøvere med bakre skuldersmerter.
Ikke-Operativ Ledelse
Pasienter bør informeres om at de fleste tilfeller er «selvbegrensende» og fullstendig oppløsning med hvile kan forekomme. I overheadkasteren skal utøveren «slås av» i minst 6-8 uker med en vurdering av kasterens pitching mekanikk. Etter hvert som symptomene forbedres, bør kjernestyrking, rotator mansjettstrekning og stabilisering utvikles. Aktiv frigjøringsterapi (ART) kan være nyttig. Noen fortaler «fullstendig hvile» i minst 6 måneder.
Indikasjoner For Kirurgi
Vedvarende symptomer over 6 måneder med signifikante symptomer ville være en indikasjon for kirurgisk undersøkelse med bekreftelse MED mr angiogram eller arteriogram.
Kirurgisk Teknikk
med pasienten i en lateral liggesår posisjon en 3,5-4,0 cm langsgående snitt er gjort over bakre skulder. Det bakre aspektet av deltoiden er identifisert og forhøyet. Deltoiden er ikke løsrevet. Den humerale halsen er palpert lateralt og fettet som ligger over teres store og mindre muskler er identifisert og nevrovaskulært bunt blir nøye dissekert. Eventuelle fibrøse bånd eller adhesjoner som ligger OVER AN og PCHA, dissekeres fritt, en fartøysløyfe plasseres rundt AN, og den neurovaskulære (NV) bunten frigjøres.
Undersøk for venøs dilatasjon som noen ganger kan komprimere AN. Dette bør undersøkes med skulderen bortført og eksternt rotert. Venen skal da ligeres og knyttes av. Disseksjon er oppnådd når en finger lett kan føres GJENNOM QS. Noen forfattere fortaler delvis frigjøring av teres major muskel (men sjelden nødvendig).
Perler Og Fallgruver Av Teknikk
-
Bekreft QSS med arteriogram som kan kreve tillegg av pasientens skulder i bortføring og ekstern rotasjon.
-
se etter utvidelse av venen I QSS.
-
Elevate posterior deltoid for identifisering av teres store og mindre muskler.
Potensielle Komplikasjoner
med ikke-operativ behandling kan smerte og funksjonshemning vedvare; en baseballkaster kan ikke kaste; med operativ behandling kan nevrovaskulær skade oppstå; skuldersmerter kan vedvare hvis diagnosen QSS er feil.
Postoperativ Rehabilitering
en slynge opprettholdes for komfort i 10 dager, og unngår hyperabduksjon og ekstern rotasjon i de første 4 ukene. Utfør penduløvelser umiddelbart for å forhindre dannelse av ny vedheft. Etter fjerning av slynge, begynner bevegelsesområdet (ROM) øvelser sammen med styrking med fysioterapi (PT).
Resultater / Bevis I Litteraturen
Cahill, B.. «QSS». J. Hand Surg. vol. 8. 1983. s.65-9. (En studie av 18 pasienter med 8 pasienter MED QSS med fullstendig lindring, 8 med forbedring og 2 uten forbedring. Seminal artikkel som beskriver QSS med fire «kardinal tegn»: smerte dårlig lokalisert til skulderen, parestesi i en ikke-dermatomal distribusjon, diskret punkt ømhet i firkantet plass, og en positiv arteriogram funn i bortføring og ekstern rotasjon.)
Francel, T.. «QSS». Plast Recon Surg. vol. 87. 1991. s.911-16. (En studie som viser lindring av smerte, men uten funksjonell retur.)
Tubbs, R.. «Kirurgisk anatomi av aksillærnerven i QS». J Nevrokirurg. vol. 102. 2005. s. 912-914. (QSS i en 20 år gammel krukke.)
McAdams, T.. «Kirurgisk dekompresjon AV QS i overhead idrettsutøvere». AJSM. vol. 36. 2007. s. 528-532. (Gjennomgang av 4 overhead idrettsutovere som gjennomgikk vellykket dekompresjon FOR QSS. Fiberbånd ble funnet hos 3 pasienter og venøs dilatasjon hos en pasient.)
Lester, B.. «QSS: diagnose, patologi og behandling». vol. 28. 1999. s. 718-725. (Gjennomgang AV qss tilfeller der bare 30% av pasientene hadde pågående symptomer som krevde kirurgisk inngrep.)
McClelland, D.. «Et tilfelle AV QSS med involvering av triceps lange hode». AJMSM. vol. 36. 2008. s. 1615-1617. (Tegn OG symptomer PÅ QSS presentere i den lange hodet av triceps sene med aksillær nerve innervasjon av den lange hodet av triceps i 24/35 skulder disseksjoner.)
Cothran, R.. «QSS: Forekomst av bildefunn i en populasjon referert TIL mr i skulderen». AJR. vol. 184. 2005. s.989-992. (Denne studien antyder AT MR-funn av teres minor atrofi eller unormalt signal kan være tilstede hos så mange som 0,8% av pasientene henvist til skulder MR. Studien antyder at de fleste av disse pasientene har andre skulderavvik på MR bortsett fra atrofi eller unormalt signal til teres minor-eller deltoidmusklene eller begge deler.)
Amin, M.. «En uvanlig årsak TIL qs impingement syndrom av en bein spike». Skel. Rad. vol. 35. 2006. s. 956-958. (Et rapportert tilfelle AV QSS relatert til en beinpike etter en malunited gammel scapular fraktur. Beinspissen ble godt demonstrert ved multidetektor CT-skanning. Teres mindre atrofi ble forårsaket av den impinging beinpiggen i et langvarig og intermitterende kurs som følge av en tidligere malunited brudd på scapulaen.)
Apaydin, N.. «Gjennomgang av den kirurgiske anatomien til aksillærnerven og den anatomiske grunnlaget for dens iatrogen og traumatisk skade». Surg. Radiol. Anat. vol. 32. 2010. s. 193-201. (En gjennomgang AV QSS og nyttige anatomiske figurer som viser landemerkene til aksillærnerven; EMG ER testen av valg for å evaluere for unormal funksjon av teres minor og / eller deltoid.)
Robinson, D.. «Ultralyd AV PCHA». J. Med. Imaging Stråling Oncol. vol. 54. 2010. s.219-23. (En ny teknikk er beskrevet for å bruke OSS til å identifisere PCHA. Skanningen ble utført fra en posterolateral tilnærming like over nivået på kirurgisk nakke.)
Sammendrag
QSS, men sjelden og vanligvis «selvbegrensende», bør være i differensial for kilder til bakre skulder smerte. Dette gjelder spesielt for overhead kaste utøveren. En forsiktig historie bør oppnås, inkludert varighet av symptomer og skulderposisjon når smerten økes. Fysisk eksamen bør undersøke for lokalisert atrofi, punkt ømhet og tilhørende svakhet. Avbildningsmodaliteter bør inkludere mr i skulderen og mr angiografi for å undersøke arteriell okklusjon. EMG bør også oppnås, men vil ofte være innenfor normale grenser. Kirurgisk dekompresjon bør vurderes for vedvarende symptomer og mislykket ikke-operativ behandling med forventede kirurgiske funn for å inkludere fibrøse bånd og mulig venøs dilatasjon. Resultatene av kirurgi er generelt gode til gode.