Juveniel Xanthogranuloom

door Bayan Al Othman, MD op 29 December 2020.Juveniele xanthogranuloom (JXG) is een zeldzame goedaardige histiocytische proliferatie die zich ontwikkelt bij zuigelingen en jonge kinderen. JXG is de gemeenschappelijkste vorm van celhistiocytose niet-Langerhans. Het wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van Touton reuzencellen.

klinische presentatie

figuur 1: juveniele xanthogranuloom op het rechter bovenste ooglid.

hoewel de meeste gevallen voorkomen als een solitaire cutane nodulaire laesie, is het oog de meest voorkomende extracutane plaats van JXG. Bij oculaire weefsels wordt de iris het vaakst aangetast, hoewel betrokkenheid van het ooglid, orbitaal, conjunctivaal, netvlies, choroïde en optische schijf is gemeld. Huidletsels zijn aanwezig in 75% van de patiënten als de enige manifestatie van de ziekte en kan worden gevonden door het hele lichaam met inbegrip van oogleden, andere delen van het hoofd en de nek, romp, en extremiteiten. Deze laesies verschijnen meestal als discrete, ronde en stevige papels die bruin, rood of geel kunnen zijn (zie Figuur 1). De grootte van een enkele papule is gemeld om te variëren van 1 tot 20mm, met een breed scala in het aantal letsels. Ze stabiliseren of dalen spontaan in één tot vijf jaar. Regressed huidletsels zijn vaak vlak en gerimpeld in uiterlijk en kunnen atrofische hypopigmented littekens verlaten.

Irislaesies zijn de meest voorkomende intraoculaire manifestatie van de ziekte (68%) en vrijwel altijd unilateraal. Iris laesies kunnen worden gelokaliseerd, gelig, vascularized verhoogde massa ‘ s of verschijnen als een diffuse dunne laag op het irisoppervlak, waardoor heterochromie (Figuur 2). Spontaan hypheem kan optreden van deze laesies en kan leiden tot secundair glaucoom. 0,3-10% van de patiënten met cutane jxg bleek oculaire betrokkenheid te hebben. Bij patiënten met oculair JXG was de conjunctiva (19%) de tweede meest voorkomende plaats. Conjunctivale laesies aanwezig als een gelokaliseerde gele knobbeltje op de bulbaire conjunctiva (Figuur 3). Andere minder vaak betrokken extracutane plaatsen zijn het pericardium, longen, ingewanden, botten, nieren, centrale zenuwstelsel, eierstokken, testes en speekselklieren.

Figuur 3: grote, gele subconjunctivale JXG bij een 16 maanden oud meisje (gebruikt met toestemming van AAO). Originele foto verscheen in het volgende artikel: Samara WA, Khoo CT, zeggen EA, et al. Juveniel Xanthogranuloom met betrekking tot het oog en oculaire Adnexa: tumorcontrole, visuele resultaten en Globe Salvage bij 30 patiënten. Oogheelkunde 2015; 122 (10): 2130-8.

Figuur 2: nodulair Iris juveniel xanthogranuloom bij een 20 maanden oud meisje (gebruikt met toestemming van AAO). Originele foto verscheen in het volgende artikel: Samara WA, Khoo CT, zeggen EA, et al. Juveniel Xanthogranuloom met betrekking tot het oog en oculaire Adnexa: tumorcontrole, visuele resultaten en Globe Salvage bij 30 patiënten. Oogheelkunde 2015; 122 (10): 2130-8.

Pathofysiologie

de pathogenese van JXG wordt verondersteld van reactieve oorsprong te zijn, namelijk lokaal weefselletsel dat een histioxanthomateuze reactie opriep. Histologisch omvat het cutane infiltraat een mengsel van schuimige histiocyten, lymfocyten, fibroblasten en meerkernige reuzencellen, waaronder reuzencellen van het Touton-type, met een matige hoeveelheid collageenafzetting (figuren 4-5). Een Touton-reuzencel is een multinucleaire cel die een krans van kernen bevat die homogeen cytoplasma omringen, met een rand van schuimig cytoplasma perifeer aan de kernen. Andere ontstekingscellen kunnen in verschillende mate aanwezig zijn. JXG cellen vlek positief voor CD68, hebben variabele Reactiviteit Voor factor XIIIa en vlek negatief voor CD1a, S100, CD20716. JXG draagt geen BRAF V600E-mutatie, behalve bij patiënten met zowel langerhan ‘ s cellen histiocytose (LCH) als JXG (non-Langerhan cellen histiocytose) ziekten en in de agressieve vormen van JXG. Ontwikkeling van JXG na chemotherapie voor LCH is gemeld bij 11 patiënten. Eén theorie stelde voor dat de coëxistentie van LCH en JXG het resultaat zou kunnen zijn van chemotherapie-geïnduceerde rijping van Langerhans’ cellen in macrofagen, in het bijzonder schuimige cellen. Een andere theorie veronderstelde dat JXG door LCH letsels door de productie van een ‘cytokine onweer kan worden teweeggebracht.

Figuur 5: High-power view onthult een mengsel van multinucleated reuzencellen, met inbegrip van touton-type reuzencellen, schuimige histiocyten, lymfocyten, en fibroblasten met een matige hoeveelheid collageen depositie.

Figuur 4: Lage macht view van ooglid biopsie toont epidermale oppervlak van het ooglid vertegenwoordigd door keratinizing gestratificeerde plaveiselepitheel. De onderliggende dermis vertoont een zeer cellulaire infiltraat.

ziekte associatie

JXG is in verband gebracht met Neurofibromatose 1, de ziekte van Niemann – pick en urticaria pigmentosa. Patenten met Neurofibromatose 1 en JXG hebben een 20 tot 32 keer hoger risico op juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML) dan patiënten met NF1 zonder JXG. Vanwege deze associatie is voorgesteld om patiënten met JXG en NF1 te screenen op de ontwikkeling van JMML. Veel voorkomende symptomen van JMML zijn bloedarmoede, trombocytopenie, leukocytose, lymfadenopathie en hepatosplenomegalie.

incidentie

JXG ontwikkelt zich het vaakst bij zuigelingen jonger dan 2 jaar, maar werd gevonden bij oudere kinderen. In een cohort van 174 jxg-patiënten met huidlaesies was de gemiddelde leeftijd 3,3 jaar (mediaan 1 jaar). In een cohort van 30 patiënten met oculair JXG was de gemiddelde leeftijd bij de diagnose 4,3 jaar (mediaan 1,3 jaar)2. 0.Van 3% -10% van de patiënten met cutane jxg werd melding gemaakt van oculaire betrokkenheid bij kinderen jonger dan 2 jaar die een verhoogd risico hadden. JXG is vaker gemeld bij jongens dan bij meisjes, met een man/vrouw verhouding variërend van 1,1:1 tot 1,4:1. In een cohort van 30 patiënten met oculaire JXG werd echter geen geslachtsvoorliefde aangetoond. Een groot literatuuronderzoek vond een percentage van 0,75% van systemische manifestaties bij patiënten met cutane jxg.

diagnose

een diagnose van JXG wordt vermoed bij patiënten met karakteristieke ellowish cutane laesies. Excisional biopsie kan worden uitgevoerd om de diagnostisin cutane ooglid of conjunctivale laesies bevestigen. Alle patiënten met cutaan jxgworden geadviseerd een volledig oftalmisch onderzoek te ondergaan. In gevallen van iris JXG kan de optische coherentietomografie van het anterieure segment helpen de diagnose te bevestigen door een dunne, epi-iridische, vlakke massa aan te tonen. Fijne naald aspiratie biopsie kan worden overwogen in gevallen die niet reageren op corticosteroïden of toon een atypische presentatie met betrekking tot maligniteit.

de klassieke histopathologische bevindingen omvatten meerkernige Toutongiantcellen naast epitheloïde histiocyten, lymfocyten en eosinofielen(figuren 4-5). Nochtans, zijn touton reuzencellen niet verplicht voor de diagnostiek van JXG. In vroege JXG, klein-aan middelgroot-sized mononuclear histiocytesdisplay een compact blad-achtig infiltraat; de lipidisatie van histiocytes is nietdetecteerbaar en Touton reuzencellen worden zelden gevonden. Het bleke eosinofielcytoplasma is schaars tot matig en bevat vaak geen lipide vacuolesof alleen fijne vacuolen.

anamnese

Adamson beschreef JXG voor het eerst in 1905 bij een zuigeling met meerdere cutane knobbeltjes, die hij definieerde als congenitale xanthoma multiplex. JXG en zijn verschillende histopathologische verschijning werd meer algemeen erkend in 1954. In 1948 presenteerde Fry voor het eerst een zaak van jxg met iris betrokkenheid bij de Ophthalmic Pathology Club bijeenkomst in Washington DC en de zaak werd vervolgens gepubliceerd door Blank et al. een jaar later.

differentiële diagnose

ooglid JXG presenteert zich meestal als een gelige knobbeltje van de huid. De differentiële diagnose voor niet-gepigmenteerde opgeheven ooglidletsels in kinderen en jonge volwassenen is breed en omvat amelanotic nevus, syringoma, eccrine hidrocystoma, apocrine hidrocystoma, plaveiselpapilloma, lipoom, molluscum en sarcoïdose. Conjunctivale JXG moet worden onderscheiden van epibulbar dermoid of lipodermoid. Spontaan hyphema is een veel voorkomend teken van iris JXG. De differentiële diagnose van hyphema in de kindertijd omvat neoplasma (retinoblastoom, medulloepithelioom en leukemie), trauma, retinopathie van prematuriteit, en bloeddyscrasias.

Management

voor jxg van het ooglid wordt excisiebiopsie vaak uitgevoerd en is dit zowel diagnostisch als therapeutisch. Als alternatief zijn topische en intralesionale corticosteroïden gebruikt om ooglidletsels te behandelen. Topische corticosteroïden hebben ook succes getoond in de behandeling van limbal JXG. Observatie alleen is een redelijke optie voor karakteristieke laesies, aangezien de meeste huidlaesies in één tot vijf jaar stabiliseren of achteruit gaan. In een case report van een pasgeborene met uitgebreide JXG waarbij de baan, sinussen, hersenen en subtemporale fossa betrokken waren, was het beheer beperkt tot conservatieve observatie. Voor iris JXG wordt een snelle behandeling aanbevolen om gezichtsverlies door recidiverend hypheem, secundair glaucoom en complicaties gerelateerd aan neovascularisatie te voorkomen. Corticosteroïden zijn de steunpilaar voor de behandeling van iris JXG. Samara et al. melding gemaakt van het gebruik van topische hoge doses corticosteroïden met een langzame afbouw van 3 tot 4 maanden. Perioculaire corticosteroïd-injectie werd overwogen wanneer de respons op topische toediening slecht was of in geval van bezorgdheid over de therapietrouw. Systemische corticosteroïden of lage-dosis oculaire radiotherapie kan worden overwogen in recalcitrante gevallen. Multimodale chemotherapie is gebruikt in zeldzame gevallen van extensieve, systemische JXG.

prognose

de prognose voor patiënten met JXG is over het algemeen goed. De huid laesies meestal achteruit (of op zijn minst te stabiliseren) met de tijd, en zelfs grote, diep gelegen tumoren na te streven een gunstig verloop. Ooglid en conjunctiva JXG hebben een meer goedaardige loop in vergelijking met jxg van de iris. Iris JXG kan leiden tot verlies van het gezichtsvermogen als gevolg van recidiverend hypheem, secundair glaucoom en neovascularisatie-gerelateerde complicaties.Analyse van het klinische verloop van 129 patiënten die excisiebiopsie hadden ondergaan, toonde aan dat 83% van de jxg-patiënten geen recidief had, dat 10% een recidief van de geëxciseerde laesie had en dat 7% na excisie bijkomende laesies ontwikkelde in de buurt van de oorspronkelijke tumor. Overlijden is gemeld in zeldzame systemische jxg-gevallen. Dehner documenteerde twee sterfgevallen onder acht patiënten met systemische ziekte. In tegenstelling tot bij LCH, zijn parenchymale en systemische manifestaties zeldzaam in JXG, wat de gunstige algemene prognose verklaart.

1. 1.0 1.1 1.2 Juveniele Xanthogranuloma. In: Basic and clinical science course (BCSC) Sectie 6: pediatrische oogheelkunde en scheelzien. San Francisco, CA: American Academy of oogheelkunde; 2017
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Juveniel Xanthogranuloom met betrekking tot het oog en oculaire Adnexa: Tumorcontrole, visuele resultaten en Globe-redding bij 30 patiënten. Oogheelkunde 2015; 122 (10): 2130-8.
3. DeBarge LR, Chan CC, Greenberg SC, et al. Chorioretinale, iris, en ciliaire lichaam infiltratie door juveniele xanthogranuloma vermomd als uveïtis. Surv Ophthalmol 1994; 39(1): 65-71.
4. Wertz FD, Zimmerman LE, McKeown CA, et al. Juveniele xanthogranuloom van de oogzenuw, schijf, netvlies, en choroid. Oftalmologie 1982; 89 (12):1331-5.
5. Hildebrand GD, Timms C, Thompson DA, et al. Juveniel xanthogranuloom met vermoedelijke betrokkenheid van de optische schijf en het netvlies. Arch Ophthalmol 2004;122(10):1551-5.
6. 6.0 6.1 Johnson TE, Alabiad C, Wei L, Davis JA. Extensive juvenile xanthogranuloma involving the orbit, sinuses, brain, and subtemporal fossa in a newborn. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2010;26(2):133-4.
7. Zimmerman LE. Ocular lesions of juvenile xanthogranuloma. Nevoxanthoedothelioma. Am J Ophthalmol 1965;60(6):1011-35
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Cypel TK, Zuker RM. Juvenile xanthogranuloma: case report and review of the literature. Can J Plast Surg 2008;16(3):175-7.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Chaudhry IA, Al-Jishi Z, Shamsi FA, Riley F. Juvenile xanthogranuloma of the corneoscleral limbus: case report and review of the literature. Surv Ophthalmol 2004; 49 (6): 608-14.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Chang MW, Frieden IJ, Good W. the risk intraocular juvenile xanthogranuloma: survey of current practices and assessment of risk. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (3):445-9. 11,1 Hernandez-Martin A, Baselga E, Drolet BA, Esterly NB. Juveniele xanthogranuloma. J Am Acad Dermatol 1997; 36 (3 Pt 1): 355-67; quiz 68-9.
11. Stover DG, Alapati S, Regueira O, et al. Treatment of juvenile xanthogranuloma. Pediatr Blood Cancer 2008;51(1):130-3.
12. 13.0 13.1 13.2 Mori H, Nakamichi Y, Takahashi K. Multiple Juvenile Xanthogranuloma of the Eyelids. Ocul Oncol Pathol 2018;4(2):73-8
13. Freyer DR, Kennedy R, Bostrom BC, et al. Juvenile xanthogranuloma: forms of systemic disease and their clinical implications. J Pediatr 1996;129(2):227-37.
14. Orsey A, Paessler M, Lange BJ, Nichols KE. Central nervous system juvenile xanthogranuloma with malignant transformation. Pediatr Blood Cancer 2008;50(4):927-30.
15. 16.0 16.1 16.2 Bellinato F, Maurelli M, Colato C, et al. BRAF V600E expression in juvenile xanthogranuloma occurring after Langerhans cell histiocytosis. Br J Dermatol 2019;180(4):933-4.
16. Patrizi A, Neri I, Bianchi F, et al. Langerhans cell histiocytosis and juvenile xanthogranuloma. Two case reports. Dermatology 2004;209(1):57-61.
17. Cambiaghi S, Restano L, Caputo R. Juvenile xanthogranuloma associated with neurofibromatosis 1: 14 patients without evidence of hematologic malignancies. Pediatr Dermatol 2004;21(2):97-101.
18. 19.0 19.1 Zvulunov A, Barak Y, Metzker A. Juvenile xanthogranuloma, neurofibromatosis, and juvenile chronic myelogenous leukemia. World statistical analysis. Arch Dermatol 1995;131(8):904-8.
19. 20.0 20.1 20.2 Dehner LP. Juvenile xanthogranulomas in the first two decades of life: a clinicopathologic study of 174 cases with cutaneous and extracutaneous manifestations. Am J Surg Pathol 2003;27(5):579-93.
20. 21.0 21.1 21.2 21.3 Karcioglu ZA, Mullaney PB. Diagnosis and management of iris juvenile xanthogranuloma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34(1):44-51.
21. Nascimento AG. A clinicopathologic and immunohistochemical comparative study of cutaneous and intramuscular forms of juvenile xanthogranuloma. Am J Surg Pathol 1997;21(6):645-52.
22. Sonoda T, Hashimoto H, Enjoji M. Juvenile xanthogranuloma. Clinicopathologic analysis and immunohistochemical study of 57 patients. Cancer 1985;56(9):2280-6.
23. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Janssen D, Harms D. Juvenile xanthogranuloma in childhood and adolescence: a clinicopathologic study of 129 patients from the kiel pediatric tumor registry. Am J Surg Pathol 2005;29(1):21-8.
24. Samuelov L, Kinori M, Chamlin SL, et al. Risk of intraocular and other extracutaneous involvement in patients with cutaneous juvenile xanthogranuloma. Pediatr Dermatol 2018;35(3):329-35.
25. Samara WA, Khoo CT, Magrath G, Shields CL. Multimodal imaging for detection of clinically inapparent diffuse iris juvenile xanthogranuloma. J PediatrOphthalmol Strabismus 2015;52 Online:e30-3.
26. Adamson HG. A case of congenital xanthoma multiplex. Society intelligence. The Dermatological Society of London. Br J Dermatol 1905;17:222.
27. 28.0 28.1 Blank H, Eglick PG, Beerman H. Nevoxantho-endothelioma with ocular involvement. Pediatrics 1949;4(3):349-54.
28. Kuruvilla R, Escaravage GK, Jr., Finn AJ, Dutton JJ. Infiltrative subcutaneous juvenile xanthogranuloma of the eyelid in a neonate. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2009;25(4):330-2.
29. Casteels I, Olver J, Malone M, Taylor D. Early treatment of juvenile xanthogranuloma of the iris with subconjunctival steroids. Br J Ophthalmol 1993;77(1):57-60.
30. Cleasby GW. Nevoxanthoendothelioma (juvenile xanthogranuloma) of the iris. Diagnose door biopsie en behandeling met röntgenfoto ‘ s. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1961; 65: 609-13.