The Health Insurance Experiment

onderzoeksopdracht

na decennia van Evolutie en experiment, heeft het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem nog een fundamentele uitdaging op te lossen: het leveren van hoogwaardige gezondheidszorg aan alle Amerikanen tegen een betaalbare prijs. In de komende jaren zullen nieuwe oplossingen worden onderzocht en oudere ideeën opnieuw worden bekeken. Een idee dat weer op de voorgrond is getreden, is de kostendeling, waarbij een groter deel van de kosten en de verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg naar de consument wordt overgeheveld. Recente publieke discussie over kostenverdeling heeft vaak aangehaald een mijlpaal rand studie: de Health Insurance Experiment (HIE). Hoewel het meer dan twee decennia geleden werd voltooid, in 1982, blijft de HIE de enige experimentele studie op lange termijn van de kostenverdeling en het effect ervan op het gebruik van de Dienst, de kwaliteit van de zorg en de gezondheid. Het doel van deze onderzoeksopdracht is om de belangrijkste bevindingen van de HIE samen te vatten en de relevantie ervan voor het debat van vandaag te verduidelijken. Ons doel is niet om te concluderen dat kostenverdeling goed of slecht is, maar om de effecten ervan te belichten, zodat beleidsmakers de informatie kunnen gebruiken om goede beslissingen te nemen.In het begin van de jaren zeventig stonden de financiering en het effect van de kostendeling centraal in het nationale debat over de gezondheidszorg. Destijds ging het debat over de gratis, universele gezondheidszorg en de vraag of de baten de kosten zouden rechtvaardigen. Om dit debat te informeren, een interdisciplinair team van rand onderzoekers ontworpen en uitgevoerd de HIE, een van de grootste en meest uitgebreide sociale wetenschap Experimenten ooit uitgevoerd in de Verenigde Staten.

het stelde drie fundamentele vragen:

• hoe beïnvloedt kostendeling of lidmaatschap van een HMO het gebruik van gezondheidsdiensten in vergelijking met gratis zorg?
• hoe beïnvloedt de kostendeling of het lidmaatschap van een HMO de geschiktheid en kwaliteit van de ontvangen zorg?
• Wat zijn de gevolgen voor de gezondheid?

de HIE was een grootschalig, gerandomiseerd experiment uitgevoerd tussen 1971 en 1982. Voor de studie rekruteerde RAND 2.750 gezinnen, die meer dan 7.700 personen omvatten, allen jonger dan 65 jaar. Ze werden gekozen uit zes locaties in de Verenigde Staten om een regionaal en stedelijk/landelijk evenwicht te bieden. Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een van de vijf soorten ziektekostenverzekering plannen speciaal gemaakt voor het experiment. Er waren vier basistypen van fee-for-service plannen: een type aangeboden gratis zorg; de andere drie soorten betrokken verschillende niveaus van kostenverdeling-25 procent, 50 procent, of 95 procent coinsurance (het percentage van de medische kosten die de consument moet betalen). Het vijfde type ziektekostenverzekering plan was een non-profit, HMO-stijl groep coöperatie. De medewerkers van de HMO kregen hun zorg gratis. Voor armere gezinnen in plannen met kostendeling werd het bedrag van kostendeling aangepast aan een van de drie niveaus: 5, 10 of 15 procent van het inkomen. Out-of-pocket uitgaven werd gemaximeerd op deze percentages van het inkomen of op $1.000 per jaar (ongeveer $3.000 per jaar indien aangepast van 1977 tot 2005 niveaus), afhankelijk van welke lager was. De 95 procent coinsurance plan in de studie leek sterk op de hoog aftrekbare catastrofale plannen die vandaag worden besproken.

Families namen 3-5 jaar deel aan het experiment. De bovenste leeftijdsgrens voor volwassenen op het moment van inschrijving was 61, zodat geen deelnemers in aanmerking zouden komen voor Medicare voordat het experiment eindigde. Om het gebruik, de kosten en de kwaliteit van de zorg van deelnemers te beoordelen, diende RAND als verzekeraar van de families en verwerkte hun claims. Om de gezondheid van de deelnemer te beoordelen, rand beheerd enquãates aan het begin en einde van het experiment en voerde ook uitgebreide fysieke onderzoeken. Zestig procent van de deelnemers werd willekeurig gekozen om examens te ontvangen aan het begin van de studie, en alle ontvangen physicals aan het einde. Het aselecte gebruik van fysica in het begin was bedoeld om mogelijke gezondheidseffecten te controleren die alleen door het fysieke onderzoek zouden kunnen worden gestimuleerd, onafhankelijk van verdere deelname aan het experiment.

effecten op het gebruik van Gezondheidsdiensten

de resultaten toonden aan dat de kostenverdeling het gebruik van bijna alle gezondheidsdiensten verminderde. Specifiek,

• gemiddeld over alle niveaus van coinsurance, deelnemers (met inbegrip van zowel volwassenen als kinderen) met kostenverdeling maakte een tot twee minder arts bezoeken per jaar en had 20 procent minder ziekenhuisopnames dan degenen met gratis zorg. De dalingen waren vergelijkbaar voor andere soorten diensten, waaronder tandheelkundige bezoeken, voorschriften en geestelijke gezondheidszorg (zie figuren 1 en 2).
• consumenten in de HMO-achtige coöperatie hadden 39% minder ziekenhuisopnames dan consumenten met gratis zorg in het fee-for-service-systeem, maar zij hadden een vergelijkbaar gebruik van poliklinische diensten. De uitgavenverlagingen in het kader van het HMO-plan waren vergelijkbaar met de effecten van een hoger medeverzekeringspercentage in het systeem van vergoedingen voor diensten.
• deelnemers aan kostendelingsregelingen gaven minder uit aan gezondheidszorg; deze besparing kwam van het gebruik van minder diensten in plaats van het vinden van lagere prijzen. Mensen met 25 procent coinsurance gaven 20 procent minder uit dan deelnemers met gratis zorg, en mensen met 95 procent coinsurance gaven ongeveer 30 procent minder uit (zie Figuur 3).
• het verminderde gebruik van diensten was voornamelijk het gevolg van de beslissing van de deelnemers om geen zorg te starten. Zodra patiënten in de gezondheidszorg, kostendeling slechts bescheiden invloed op de intensiteit of de kosten van een episode van de zorg.

effecten op de geschiktheid van de zorg en op de kwaliteit van de zorg

de analyse onderzocht ook de geschiktheid van de diensten verminderd door kostenverdeling en de technische kwaliteit van de zorg ontvangen door de deelnemers. Heeft het delen van kosten deelnemers ervan weerhouden om in meer of mindere mate passende zorg te zoeken dan het ineffectieve zorg afschrikte? Om deze vraag te beantwoorden, groepeerden analisten specifieke aandoeningen in zeven categorieën volgens de mate waarin poliklinische zorg en therapieën bekend waren om effectief te zijn bij de behandeling van elke aandoening. De categorieën varieerden van aandoeningen waarvoor de zorg zeer effectief is tot aandoeningen waarvoor de zorg zelden effectief is.

uit de analyse bleek dat de kostenverdeling het gebruik van effectieve en minder effectieve zorg over de hele linie verminderde (zie de tabel). Voor ziekenhuisopnames en medicijngebruik op recept verminderde de kostendeling eveneens effectievere en minder effectieve zorg in ongeveer gelijke bedragen voor alle deelnemers. Het aandeel van ongepaste ziekenhuisopnames was hetzelfde (23 procent) voor kosten-sharing en free-plan deelnemers, net als het ongepaste gebruik van antibiotica.

naast het meten van de geschiktheid van de door patiënten gevraagde zorg, werd in het experiment ook de kwaliteit van de geleverde zorg gemeten. Analisten construeerden procesmaten van de kwaliteit van ambulante en tandheelkundige zorg ontvangen door HIE deelnemers. De procesmaatregelen hadden betrekking op het juiste gebruik van bezoeken en diagnostische tests door zorgverleners en het juiste gebruik van therapeutische interventies nadat de deelnemers zorg zochten.

twee opvallende bevindingen kwamen naar voren: ten eerste had de kostendeling geen significante invloed op de kwaliteit van de door de deelnemers ontvangen zorg. Klinisch betekenisvolle verschillen tussen de gratis plan en kostenverdeling plannen verschenen alleen voor de procescriteria omgaan met de noodzaak van een kantoorbezoek: 59 procent voor free-plan deelnemers versus 52 procent voor degenen onder de kosten-sharing. Ten tweede was het algemene kwaliteitsniveau voor procesmaatstaven verrassend laag voor alle deelnemers: slechts 62 procent van de tijd werd voldaan aan kwaliteitscriteria. Deze resultaten waren destijds ontmoedigend. Bovendien is uit recent onderzoek van RAND gebleken dat de kwaliteit van de gezondheidszorg in de tussentijd misschien niet significant is verbeterd. Uit de resultaten van een landelijke studie uit 2003 bleek dat slechts 55 procent van de tijd aan kwaliteitscriteria werd voldaan. Ondanks de enorme technische vooruitgang die de potentiële waarde van de ontvangen zorg verhoogt, is de kwaliteit van de zorg als percentage van de best mogelijke zorg de afgelopen 20 jaar dus niet verbeterd.

effecten op de gezondheid

over het algemeen had de vermindering van de dienstverlening ten gevolge van kostendeling geen nadelig effect op de gezondheid van de deelnemers. Er waren echter uitzonderingen. De armste en ziekste 6 procent van de steekproef aan het begin van het experiment had betere resultaten Onder het vrije plan voor 4 van de 30 gemeten voorwaarden. Specifiek,

• gratis zorg verbeterde de controle van hypertensie. De armste patiënten in de vrije Zorggroep die het experiment met hypertensie ingingen, zagen Grotere verlagingen van de bloeddruk dan hun tegenhangers met kostendeling. Het geprojecteerde effect was ongeveer een 10 procent vermindering van mortaliteit voor mensen met hypertensie.
• vrije zorg verbeterde het zicht voor de armste patiënten marginaal.
• vrije zorg verhoogde ook de kans bij de armste patiënten om de benodigde Tandheelkundige zorg te krijgen.
• ernstige symptomen kwamen minder voor bij armere mensen op het free plan.
• kostenverdeling had ook een aantal gunstige effecten. Deelnemers aan kostenverdelingsplannen maakten zich minder zorgen over hun gezondheid en hadden minder dagen met beperkte activiteit (inclusief tijd besteed aan het zoeken naar medische zorg).

evenzo was de tevredenheid van de patiënt, een ander resultaat van interesse, over het algemeen hoog en varieerde niet op verschillende niveaus van kostendeling tussen de fee-for-service-plannen. Hoewel de gezondheidsresultaten bij de HMO niet anders waren dan de resultaten voor mensen met gratis zorg, was de patiënttevredenheid lager onder de deelnemers die aanvankelijk aan de HMO waren toegewezen. Deze deelnemers waren over het algemeen minder tevreden met de zorg dan degenen die eerder hadden gekozen om deel te nemen aan de HMO of degenen die in het fee-for-service-systeem bleven.

ten slotte werd in het experiment onderzocht of het dragen van meer eigen kosten voor gezondheidszorg ertoe leidt dat mensen beter voor zichzelf zorgen. Dat deed het niet. Riskant gedrag werd niet beïnvloed-tarieven van roken en obesitas, bijvoorbeeld, veranderde niet.

implicaties voor de huidige discussie over de hervorming van de gezondheidszorg

de huidige gezondheidszorgomgeving verschilt fundamenteel van die waarin de HIE plaatsvond. De wetenschap van de geneeskunde is in alle dimensies veranderd. Managed care is prominenter geworden, net als het gebruik van voorschriftdrugs. Artsen benadrukken preventieve zorg in grotere mate en weten meer over het verstrekken ervan. Gezien deze en vele andere systemische veranderingen is het onmogelijk om te weten of een soortgelijk experiment dat vandaag wordt uitgevoerd soortgelijke resultaten zou opleveren.

het is mogelijk twee contrasterende perspectieven te geven over de relevantie van de HIE voor het debat van vandaag over de gezondheidszorg. Enerzijds wordt in de studie de mogelijkheid geopperd dat kostenverdeling kan worden aangepast om fundamentele doelstellingen te helpen verwezenlijken: kostenbeheersing en afvalvermindering zonder de gezondheid of de kwaliteit van de zorg te schaden. Zou het koppelen van een of andere vorm van kostendeling en beheerde zorg ons in staat stellen om de voordelen van kostendeling (lagere kosten en onnodige zorg, kleine algemene gezondheidseffecten) te benutten en tegelijkertijd de negatieve effecten ervan te vermijden (vermindering van de benodigde zorg, sommige gezondheidseffecten voor armere en ziekere patiënten)? De studie stelde voor dat de kostenverdeling minimaal of niet-bestaand zou moeten zijn voor de armen, met name die met chronische ziekten.

anderzijds toonde de HIE aan dat kostenverdeling een bot instrument kan zijn. Het verminderde zowel noodzakelijke als onnodige gezondheidsdiensten. Uit latere RAND-werkzaamheden met betrekking tot de geschiktheid van de zorg bleek immers dat economische prikkels op zich niet leiden tot een betere geschiktheid van de zorg of tot klinisch zinvolle verminderingen van het gebruik van de dienst.

bovendien kunnen de belangrijkste oorzaken van de kostenstijging niet worden aangepakt. Kostenverdeling vermindert de uitgaven door het verminderen van bezoeken, maar heeft weinig effect op de kosten van de behandeling zodra zorg wordt gezocht. Als, zoals algemeen wordt aangenomen, kostenstijgingen worden veroorzaakt door behandelingskosten en nieuwe technologieën, kan kostenverdeling op elk moment bijdragen tot een verlaging van de kosten, maar kan dit weinig effect hebben op de totale kostengroei.

het testen van de effecten van kostenverdeling in de huidige omgeving en het bepalen van het nut ervan als instrument voor de hervorming van de gezondheidszorg zou nog een grootschalige demonstratie vereisen. Voor zover wij weten, is er sinds de HIE geen dergelijke demonstratie meer gehouden. In de tussentijd is echter belangrijk niet-experimenteel werk verricht aan de hand van de bevindingen van de HIE over het effect van kostendeling in meer gerichte verzekeringsplannen. Een recente reeks RAND-studies toonde aan dat het snijden van recept co-betalingen voor patiënten die cholesterolverlagende medicijnen het meest nodig hadden, hun gezondheid kon verbeteren en meer dan $1 miljard per jaar aan medische kosten kon besparen door de therapietrouw te verhogen en de kans op ziekenhuisopname te verminderen. In dit geval leidde een lagere kostendeling tot grotere besparingen en een betere gezondheid.

nu de hervorming van de gezondheidszorg de nationale beleidsdialoog weer op gang brengt, biedt RAND Health opnieuw een kader en een objectieve analyse om de evaluatie van de opties te ondersteunen. Het Comprehensive Assessment of Reform Efforts (COMPARE) initiatief ontwikkelt een multidimensionaal kader waarbinnen een verscheidenheid aan voorgestelde oplossingen voor de problemen in de Amerikaanse gezondheidszorg kan worden geëvalueerd. RAND Health zal gebruik maken van een verscheidenheid aan analytische tools, waaronder microsimulatie, om de verwachte prestaties van het gezondheidszorgsysteem in de komende twee decennia te onderzoeken bij afwezigheid van belangrijke beleidswijzigingen (d.w.z. een basisscenario opstellen). Voorstellen tot wijziging zullen worden beoordeeld in vergelijking met het basisscenario. Dit werk zet de rol voort die RAND Health met de HIE is begonnen door de feiten en analyses te leveren die nodig zijn om het gezondheidsbeleid te informeren.

notities

• voor een samenvatting van dit werk, zie “The First National Report Card on Quality of Health Care in America,” RB 9053-2.
• gedefinieerd als pijn op de borst bij inspanning, bloeding (anders dan neusbloedingen of menstruatie) niet veroorzaakt door ongeval of letsel, bewustzijnsverlies, kortademigheid bij lichte inspanning en gewichtsverlies van meer dan 10 pond (behalve bij een dieet).
• voor een samenvatting van dit werk, zie ” Assessing the adequacy of Care: How Much Is Too Much?”RB-4522.

• voor een samenvatting van dit werk, zie “Cutting Drug Co-Payments for Sicker Patients on cholesterolverlagende Drugs Could Save a Billion Dollars per Year,” RB-9169.

bronnen

dit onderzoek geeft een samenvatting van de belangrijkste bevindingen van het rand Health Insurance Experiment:

Robert H. Brook et al. “Quality of Ambulatory Care: Epidemiology and Comparison by Insurance Status and Income.”Medical Care, May 1990, Vol. 28, Nr. 5, blz. 392-433.Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp en Joseph P. Newhouse. Het Effect van medeverzekering op de gezondheid van volwassenen: Resultaten van het rand Health Insurance Experiment. Santa Monica, Calif.: RAND Corporation, R-3055-HHS, December 1984.

Emmett B. Keeler. “Effecten van kostendeling op het gebruik van medische diensten en gezondheid.”Medical Practice Management, Summer 1992, blz. 317-321. Online beschikbaar.Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin en Joseph P. Newhouse. Gebruik van medische zorg in het rand Health Insurance Experiment: diagnose-en Service-specifieke Analyses in een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Santa Monica, Calif.: RAND Corporation, R-3469-HHS, December 1986.

Joseph P. Newhouse en de Verzekeringsexperimentgroep. Gratis voor iedereen? Lessen uit het RAND Gezondheidsexperiment. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1993.Bibliografische beschrijving: de werkzaamheden aan de HIE begonnen in 1973 en eindigden in 1982. De studie leidde tot meer dan 300 publicaties, waaronder tijdschriftartikelen, rapporten en boeken. Bekijk een uitgebreide bibliografie van HIE-gerelateerde publicaties “