Chłoniak t-komórkowy Hepatosplenic

co każdy lekarz musi wiedzieć:

chłoniak T-komórkowy Hepatosplenic (HSTCL) stanowi 1,4% wszystkich znanych obwodowych chłoniaków t-komórkowych. Jest to chłoniak agresywny, który dotyka głównie młodych dorosłych (mediana 34 lat) z silną przewagą męską. HSTCL zwykle składa się z klonalnej ekspansji podzbioru komórek T zwanego gammadelta T-cells. Gammadelta odwołuje się do podjednostek receptora limfocytów T, które ulegają ekspresji na powierzchni limfocytów T. Większość limfocytów T wyraża podjednostki alfa-beta, podczas gdy Gammadelta limfocyty T znajdują się głównie w rejonach śluzowo-skórnych. Podmiot ten był wcześniej nazywany hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma, ale klinicznie podobne przypadki ekspresji receptora alfa-beta komórek T są obecnie opisane.

choroba ta wydaje się być często związana z supresją immunologiczną, szczególnie zapalną chorobą jelit, często w terapii antagonistami czynnika martwicy nowotworu alfa. Jednakże, zdarzały się przypadki z innymi lekami immunosupresyjnymi w zapalnej chorobie jelit i anty-TNF (tumor necrosis factor) rzadko były jedyną terapią immunosupresyjną podawaną przed rozpoznaniem.

jak sugeruje nazwa, kluczową cechą HSTCL jest prawie zawsze stwierdzenie znaczącej hepatosplenomegalii bez współistniejącej limfadenopatii. Szpik kostny jest często zaangażowany. Innymi towarzyszącymi objawami mogą być niedokrwistość, małopłytkowość, objawy B, neutropenia, zespół hematofagocytarny, a także możliwe zwiększenie bezwzględnej liczby limfocytów.

rozpoznanie można postawić w czasie splenektomii z powodu domniemanej idiopatycznej plamicy małopłytkowej, poprzez rdzeniową biopsję igły wątroby w celu opracowania związanych z nią nieprawidłowości wątroby lub czasami przez biopsję szpiku kostnego. Rozpoznanie jest często trudne do postawienia i należy zauważyć, że niezbyt częstym sytuacjom łagodnym (po przeszczepieniu narządów stałych, samoograniczającej się chorobie wirusowej, wiremii wirusa Epsteina-Barra) może towarzyszyć przypadkowe wykrycie zwiększonej liczby krążących limfocytów T gamma delta, a sama ich obecność nie jest wystarczająca do rozpoznania. Zaleca się przegląd materiału biopsyjnego przez eksperta hematopatologa.

po potwierdzeniu rozpoznania HSTCL i zakończeniu prac przygotowawczych należy niezwłocznie rozpocząć leczenie, ponieważ choroba może szybko się rozwijać. Pacjenci są zazwyczaj dość objawowe i często spędzili proces pracy w szpitalu z powodu gorączki i obawy infekcji. Należy rozważyć skierowanie do szpitala z doświadczeniem w leczeniu tak agresywnych chłoniaków, biorąc pod uwagę rzadkość i unikalne postępowanie tych pacjentów.

czy jesteś pewien, że twój pacjent ma chłoniaka T-komórkowego wątrobowo-śledzionowego? Czego powinieneś się spodziewać?

powinieneś się spodziewać, że znajdziesz:

• sinusoidalne nacieki złośliwych komórek T w wątrobie i szpiku kostnym

• Klonalne limfocyty T i / lub nieprawidłowe limfocyty T w nieprawidłowej liczbie w wątrobie, szpiku, śledzionie, a czasami we krwi

wszystkie poniższe są typowymi cechami, ale żadna nie jest niezbędna do diagnozy:

• Mężczyźni

• hepatosplenomegalia

• małopłytkowość

• Anemia

• brak limfadenopatii

• choroby zapalne jelit lub immunosupresja w wywiadzie

• B objawy (niewyjaśniona gorączka, niezamierzona utrata masy ciała i moczenie koszuli / pościeli)

• analiza cytogenetyczna pokazująca izochromosom 7

uważaj na inne warunki, które mogą naśladować chłoniaka T-komórkowego wątroby i śledziony:

inne warunki, które mogą naśladować HSTCL:

• ostre wirusowe zapalenie wątroby

• leptospiroza

• choroba Weno-okluzyjna

• idiopatyczna plamica małopłytkowa

• zespół Hemofagocytarny

• łagodny lub reaktywny wzrost krążących komórek T gammadelta

które osoby są najbardziej narażone na rozwój chłoniaka T-komórkowego wątroby i śledziony:

osoby najbardziej zagrożone:

• Mężczyźni

• choroby zapalne jelit w wywiadzie, szczególnie podczas układowego leczenia immunosupresyjnego

• stosowanie immunosupresji w wywiadzie (przeszczep narządów stałych lub przeszczep szpiku kostnego)

• Historia chłoniaka Hodgkina

• infekcja malarialna w wywiadzie

jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby pomóc w postawieniu diagnozy i jak należy interpretować wyniki?

morfologia)

• wczesna prezentacja: Depresja jednopłciowa (leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość), która często prowadzi do dalszych testów opartych na ryzyku

• późna prezentacja: Pancytopenia w wyniku nacieku szpiku kostnego i supresji przez HSTCL lub hematofagocytozę

kompletny panel metaboliczny (CMP)

• wysoki BUN / Cr (stosunek azotu mocznikowego do kreatyniny we krwi: stan silnie kataboliczny)

• hipoalbuminemia: Prawdopodobnie wynikiem negatywnej ostrej fazy reagenta i / lub słabej funkcji syntetycznej

• zapalenie aminotransferaz (podwyższona aktywność aminotransferaz alaninowych /aminotransferazy asparaginianowej: często podwyższona, ale zwykle mniejsza niż 1,000)

• cholestatyczna (podwyższona aktywność fosfatazy alkalicznej i bilirubiny: podczas gdy Triada wrotna zwykle pozostaje nierozwiązana, późniejsze nacieki chorobowe powodują akumulację niesprzężonego bilirubiny)

czas protrombinowy (PT) / Międzynarodowy stosunek znormalizowany (INR)

• podwyższone: Wtórne do słabej funkcji syntetycznej

dehydrogenaza mleczanowa (LDH)

• podwyższone: w wyniku dużego obrotu komórkowego

Ferrytyna

podwyższone stężenie: reagent ostrej fazy, ale powinien być mniejszy niż 1000; jeśli jest większy niż 1000, należy rozważyć równoczesny zespół hemofagocytarny

• Immunofenotypowanie: CD2+, CD3+, CD4 -, CD5 -, CD7+, CD8-

• oprócz diagnostycznego panelu chłoniaka, poproś o testowanie przeciwciał betaF-1 (ujemny), gammadelta (dodatni) i CD52 (rzadkie przypadki ekspresji alfa beta będą dodatnie dla Beta F1 i ujemne dla gamma)

szpik kostny / cytogenetyka obwodowa/fluorescencja hybrydyzacja in situ (ryby)

• Izochromosom 7q i trisomia 8 są powszechnie postrzegane, ale nie diagnostyczne

badania molekularne

• często analiza receptora limfocytów T dla genu gammadelta rearanżacja wykazująca klonalność może zablokować diagnozę.

jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) będą pomocne w podejmowaniu lub wykluczaniu diagnozy chłoniaka T-komórkowego hepatosplenic?

USG

dokumentuje zarówno architekturę wątroby/śledziony, rozmiar, jak i przepływ.

tomografia komputerowa (CT)

pomocna w wykazaniu braku zlokalizowanej limfadenopatii.

jeśli zdecydujesz, że pacjent ma chłoniaka T-komórkowego wątroby i śledziony, jakie terapie należy natychmiast rozpocząć?

nawodnienie dożylne, allopurynol (podawany przez nerki)

rozważenie przeniesienia/skierowania do centrum z doświadczeniem w leczeniu tych rzadkich agresywnych chłoniaków.

bardziej definitywne terapie?

chociaż nie ma standardowej chemioterapii indukcyjnej w leczeniu HSTCL, ogólnie uważa się, że Chop (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna i prednizon) lub terapie podobne do CHOP są mniej prawdopodobne, że spowodują odpowiednią eradykację choroby. Anegdotycznie etopozyd był uważany za ważny lek, biorąc pod uwagę jego sukces jako pojedynczego środka w zespole hemofagocytarnym. Dlatego kilka schematów o wysokiej intensywności zawierających etopozyd było godnych uwagi przydatnych, w tym ICE (ifosfamid, karboplatyna, etopozyd), IVAC (ifosfamid, etopozyd i cytarabina w dużych dawkach), EPOCH (etopozyd, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon i cyklofosfamid) i ESHAP (etopozyd, steroidowy metyloprednizolon, cytarabina w dużych dawkach i cisplatyna).

inne schematy, takie jak DHAP (fosforan dihydroksyacetonu) i hyper-CVAD, również były z powodzeniem stosowane w celu wywołania remisji. Wielu uważa, że te konwencjonalne terapie same są mało prawdopodobne, aby być lecznicze i kinetyczne niepowodzenia (dowody odrastania między cyklami) są postrzegane. Zaleca się leczenie konsolidacyjne z wysokodawkową terapią i przeszczepem komórek macierzystych w pierwszej remisji. Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych jest ogólnie preferowany, gdy jest to możliwe, ale długoterminowe remisje wystąpiły z autologicznymi komórkami macierzystymi, gdy nie było dostępne źródło dawcy.

jakie inne terapie są pomocne w zmniejszaniu powikłań?

podczas intensywnej chemioterapii należy rozważyć:

• przeciwwirusowe: Acyklowir

• przeciwgrzybicze: Flukonazol

• anty-PCP (pneumocystis pneumonia):Trimetoprim / sulfametoksazol (Bactrim DS )

• częste monitorowanie morfologii krwi (CBC) w celu przetoczenia krwi

• rola profilaktyki ośrodkowego układu nerwowego (OUN) nie jest znana

co należy powiedzieć pacjentowi i rodzinie o rokowaniu?

prace, które mogą poprzedzać diagnozę HSTCL, są często przedłużone, ponieważ diagnoza jest często trudna do potwierdzenia i można początkowo podejrzewać zakażenie. Może to mieć emocjonalny wpływ na wszystkie zaangażowane strony.

historycznie jest to bardzo zła choroba rokowania. Jednak z wcześniejszym rozpoznaniem choroby, zrozumieniem ograniczeń terapii CHOP i wczesnym wdrożeniem terapii wysokodawkowej i przeszczepu komórek macierzystych, więcej pacjentów osiąga długoterminową remisję niż w poprzednich czasach. Dlatego pacjent i rodzina powinni podchodzić do tego z ostrożnym optymizmem, ponieważ leczenie jest trudne, ale możliwe jest wyleczenie.

biorąc pod uwagę skłonność tej choroby do szybkiego wznowy leczenia, należy rozważyć typowanie ludzkiego antygenu leukocytowego (HLA) pacjenta i rodzeństwa, a także konsultację z zespołem allogenicznych przeszczepów komórek macierzystych na wczesnym etapie leczenia.

co jeśli

jak omówiono powyżej, początkowa reakcja chemowrażliwa z dużym procentowym zmniejszeniem masy guza jest powszechnie obserwowana po początkowym cyklu; jednak późniejsze ścisłe monitorowanie objawów przedmiotowych/podmiotowych choroby chemiorefrakcyjnej jest często konieczne do dalszych cykli. U pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na Leczenie początkowe lub nawrót choroby, donoszono o anegdotycznych odpowiedziach na leki, takie jak alemtuzumab (jest to powód do sprawdzenia statusu CD52 w momencie rozpoznania), pentostatyna i pralatreksat.

Patofizjologia

Zobacz wstęp.

jakie inne objawy kliniczne mogą mi pomóc w diagnozowaniu chłoniaka T-komórkowego hepatosplenic?

pierwszym krokiem jest rozważenie diagnozy

hepatosplenomegalia u pacjenta z chorobą zapalną jelit lub inną immunosupresją w wywiadzie powinna wzbudzić pytanie o HSTCL.

podobną postać u zdrowych osób, u których nie zidentyfikowano innego źródła, należy rozważyć przy biopsji wątroby lub szpiku kostnego.

jakie inne dodatkowe badania laboratoryjne można zamówić?

inne opracowania:

• kwas moczowy

• kwas mlekowy

• Haptoglobina

• typowanie HLA (pacjent &), po potwierdzeniu diagnozy

jakie są dowody?

Gaulard, P, Belhadj, K, Reyes, F.”Gamma delta T-cell lymphomas”. Semin Hematol.. vol. 40. 2003. 233-243

Falchook, GS, Vega, F, Dang, NH. Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma: clinicopathological features and treatment (ang.). Ann Oncol.. vol. 20. 2009. 1080-5

Tey, SK, Marlton, PV, Hawley, CM, Norris, D, Gill, DS. „Chłoniak t-komórkowy po przeszczepieniu wątroby i śledziony skutecznie leczony schematem HyperCVAD”. Am J Hematol.. vol. 83. 2008. 330-333

Corazzelli, G, Capobianco, G, Russo, F, Frigeri, F, Aldinucci, D, Pinto, A. „Pentostatyna (2′-deoksykoformycyna) w leczeniu chłoniaków t-komórkowych gammadelta hepatosplenic”. Haematologica.. vol. 90. 2005. pp. e39-e41.

Konuma, T, Ooi, J, Takahashi, S. „Allogeneic stem cell transplantation for hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma”. Leuk Lymphoma.. vol. 48. 2007. pp. 630-632.