eksperyment z ubezpieczeniami zdrowotnymi

Brief badawczy

po dziesięcioleciach ewolucji i eksperymentów amerykański system opieki zdrowotnej nie rozwiązał jeszcze podstawowego wyzwania: zapewnienia wysokiej jakości opieki zdrowotnej wszystkim Amerykanom po przystępnej cenie. W nadchodzących latach będą badane nowe rozwiązania i powracane starsze pomysły. Jednym z pomysłów, który powrócił do znaczenia jest podział kosztów, który polega na przeniesieniu większej części kosztów opieki zdrowotnej i odpowiedzialności na konsumentów. Niedawna publiczna dyskusja na temat podziału kosztów często cytowała przełomowe badanie RAND: eksperyment ubezpieczenia zdrowotnego (HIE). Chociaż został ukończony ponad dwie dekady temu, w 1982 r., HIE pozostaje jedynym długoterminowym, eksperymentalnym badaniem podziału kosztów i jego wpływu na korzystanie z usług, jakość opieki i zdrowie. Celem tego brief badań jest podsumowanie głównych ustaleń HIE i wyjaśnić jego znaczenie dla dzisiejszej debaty. Naszym celem nie jest stwierdzenie, że podział kosztów jest dobry lub zły, ale wyjaśnienie jego skutków, aby decydenci mogli wykorzystać te informacje do podejmowania trafnych decyzji.

Uczenie Się Z eksperymentu: prowadzenie HIE

na początku lat 70.finansowanie i wpływ podziału kosztów zajął centralne miejsce w Krajowej debacie o ochronie zdrowia. W tym czasie debata koncentrowała się na bezpłatnej, powszechnej opiece zdrowotnej i na tym, czy korzyści uzasadniają koszty. Aby poinformować o tej debacie, interdyscyplinarny zespół naukowców z RAND zaprojektował i przeprowadził Hie, jeden z największych i najbardziej wszechstronnych eksperymentów w naukach społecznych, jakie kiedykolwiek przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych.

HIE postawił trzy podstawowe pytania:

• jak podział kosztów lub członkostwo w HMO wpływa na korzystanie z usług zdrowotnych w porównaniu z bezpłatną opieką?
• jak podział kosztów lub członkostwo w HMO wpływa na adekwatność i jakość otrzymywanej opieki?
• jakie są konsekwencje dla zdrowia?

HIE był dużym, randomizowanym eksperymentem przeprowadzonym w latach 1971-1982. Do badania RAND zatrudnił 2750 rodzin obejmujących ponad 7700 osób, z których wszystkie były w wieku poniżej 65 lat. Wybrano je z sześciu lokalizacji w Stanach Zjednoczonych, aby zapewnić równowagę regionalną i miejsko-wiejską. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do jednego z pięciu rodzajów planów ubezpieczenia zdrowotnego stworzonych specjalnie na potrzeby eksperymentu. Istniały cztery podstawowe rodzaje planów opłat za usługę: jeden rodzaj oferował bezpłatną opiekę; pozostałe trzy rodzaje obejmowały różne poziomy podziału kosztów – 25 procent, 50 procent lub 95 procent koasekuracji (procent opłat medycznych, które konsument musi zapłacić). Piąty rodzaj planu ubezpieczenia zdrowotnego był non-profit, HMO-style Group cooperative. Osoby przydzielone do HMO otrzymały bezpłatną opiekę. W przypadku uboższych rodzin w planach, które wiązały się z podziałem kosztów, kwota podziału kosztów była dostosowana do jednego z trzech poziomów: 5, 10 lub 15 procent dochodu. Wydatki Out-of-pocket zostały ograniczone do tych procentów dochodów lub do $1,000 rocznie (mniej więcej $ 3,000 rocznie, jeśli skorygowano z poziomu 1977 do 2005), w zależności od tego, która z tych wartości była niższa. 95-procentowy plan koasekuracyjny w badaniu bardzo przypominał omawiane dziś plany katastroficzne o wysokim odliczeniu.

rodziny uczestniczyły w eksperymencie przez 3-5 lat. Górna granica wieku dla dorosłych w momencie rejestracji wynosiła 61, więc żaden uczestnik nie kwalifikuje się do Medicare przed zakończeniem eksperymentu. W celu oceny korzystania z usług, kosztów i jakości opieki, RAND pełnił funkcję ubezpieczyciela rodzin i rozpatrywał ich roszczenia. Aby ocenić stan zdrowia uczestników, RAND przeprowadził badania na początku i na końcu eksperymentu, a także przeprowadził kompleksowe badania fizyczne. Sześćdziesiąt procent uczestników zostało losowo wybranych do otrzymania egzaminów na początku badania, a wszyscy otrzymali fizykalia na koniec. Losowe użycie fizykali na początku miało na celu kontrolę możliwych efektów zdrowotnych, które mogłyby być stymulowane przez samo badanie fizykalne, niezależnie od dalszego udziału w eksperymencie.

wpływ na korzystanie z usług zdrowotnych

wyniki wykazały, że podział kosztów ograniczył korzystanie z prawie wszystkich usług zdrowotnych. Konkretnie,

• uśrednione na wszystkich poziomach koasekuracji, uczestnicy (w tym zarówno dorośli, jak i dzieci) z podziałem kosztów odbywali co roku od jednej do dwóch wizyt lekarskich mniej i mieli o 20 procent mniej hospitalizacji niż osoby z bezpłatną opieką. Spadki były podobne również w przypadku innych rodzajów usług, w tym wizyt stomatologicznych, recept i leczenia zdrowia psychicznego (patrz Rys. 1 i 2).
• konsumenci w spółdzielni w stylu HMO mieli o 39 procent mniej przyjęć do szpitali niż konsumenci z bezpłatną opieką w systemie opłat za usługi, ale korzystali z usług ambulatoryjnych w podobny sposób. Redukcje wydatków w ramach planu HMO były porównywalne ze skutkami wyższej stawki koasekuracji w systemie opłat za usługę.
• uczestnicy planów podziału kosztów wydawali mniej na opiekę zdrowotną; oszczędności te wynikały z korzystania z mniejszej liczby usług, a nie z niższych cen. Osoby z 25 procent coinsur-ance spędził 20 procent mniej niż uczestnicy z bezpłatną opieką, a osoby z 95 procent koasekuracji spędził około 30 procent mniej (patrz rysunek 3).
• ograniczone korzystanie z usług wynikało przede wszystkim z decyzji uczestników o niewprowadzaniu opieki. Po wejściu pacjentów do systemu opieki zdrowotnej podział kosztów tylko w niewielkim stopniu wpływał na intensywność lub koszt epizodu opieki.

wpływ na adekwatność opieki i na jakość opieki

w analizie zbadano również adekwatność usług zmniejszonych przez podział kosztów i techniczną jakość opieki otrzymywanej przez uczestników. Czy podział kosztów zniechęcał uczestników do poszukiwania odpowiedniej opieki w większym lub mniejszym stopniu niż zniechęcał do nieskutecznej opieki? Aby odpowiedzieć na to pytanie, analitycy pogrupowali określone warunki w siedmiu kategoriach w zależności od stopnia, w jakim Opieka ambulatoryjna i terapie były znane jako skuteczne w leczeniu każdego stanu. Kategorie obejmowały warunki, w których opieka jest wysoce skuteczna, do warunków, w których opieka jest rzadko skuteczna.

analiza wykazała, że podział kosztów zmniejszył wykorzystanie efektywnej i mniej efektywnej opieki we wszystkich dziedzinach (patrz tabela). W przypadku hospitalizacji i stosowania leków na receptę podział kosztów również zmniejszył bardziej skuteczną i mniej skuteczną opiekę w mniej więcej równych ilościach dla wszystkich uczestników. Odsetek niewłaściwych hospitalizacji był taki sam (23 procent) dla uczestników podziału kosztów i bezpłatnego planu, podobnie jak niewłaściwe stosowanie antybiotyków.

oprócz pomiaru adekwatności opieki poszukiwanej przez pacjentów, eksperyment mierzył jakość dostarczanej opieki. Analitycy skonstruowali miary procesowe jakości opieki ambulatoryjnej i stomatologicznej otrzymywanej przez uczestników HIE. Środki procesowe dotyczyły odpowiedniego wykorzystania wizyt i testów diagnostycznych przez dostawców oraz odpowiedniego stosowania interwencji terapeutycznych po tym, jak uczestnicy zwrócili się o opiekę.

pojawiły się dwa uderzające wnioski: po pierwsze, podział kosztów nie wpłynął znacząco na jakość opieki otrzymywanej przez uczestników. Klinicznie znaczące różnice między planem darmowym a planami podziału kosztów pojawiły się tylko w odniesieniu do kryteriów procesu dotyczących potrzeby wizyty w biurze: 59 procent dla uczestników darmowego planu w porównaniu do 52 procent dla osób korzystających z podziału kosztów. Po drugie, ogólny poziom jakości środków procesowych był zaskakująco niski dla wszystkich uczestników: kryteria jakości były spełnione tylko 62 procent czasu. Wyniki te były wówczas zniechęcające. Co więcej, ostatnie badania RAND wykazały, że jakość opieki zdrowotnej mogła nie ulec znaczącej poprawie w międzyczasie. Wyniki ogólnokrajowego badania z 2003 r. wykazały, że kryteria jakości były spełnione tylko w 55% przypadków. Tak więc, pomimo ogromnego postępu technicznego, który podnosi potencjalną wartość otrzymywanej opieki, jakość opieki jako część najlepszej możliwej opieki nie uległa poprawie w ciągu ostatnich 20 lat.

wpływ na zdrowie

ogólnie rzecz biorąc, zmniejszenie usług spowodowane podziałem kosztów nie miało negatywnego wpływu na zdrowie uczestników. Były jednak wyjątki. Najbiedniejsze i najbardziej chore 6 procent próbki na początku eksperymentu miało lepsze wyniki w ramach bezpłatnego planu dla 4 z 30 zmierzonych warunków. Konkretnie,

• bezpłatna opieka poprawiła kontrolę nadciśnienia tętniczego. Najbiedniejsi pacjenci z grupy bezpłatnej opieki, którzy rozpoczęli eksperyment z nadciśnieniem, odnotowali większe obniżenie ciśnienia krwi niż ich odpowiednicy z podziałem kosztów. Przewidywany efekt to około 10-procentowe zmniejszenie śmiertelności osób z nadciśnieniem tętniczym.
• bezpłatna opieka nieznacznie poprawiła widzenie dla najuboższych pacjentów.
• bezpłatna opieka zwiększyła również prawdopodobieństwo otrzymania potrzebnej opieki stomatologicznej wśród najbiedniejszych pacjentów.
• poważne objawy były mniej powszechne dla biedniejszych ludzi na darmowym planie.
• podział kosztów również miał pewne korzystne skutki. Uczestnicy planów podziału kosztów martwili się mniej o swoje zdrowie i mieli mniej dni o ograniczonej aktywności (w tym czas spędzony na szukaniu opieki medycznej).

podobnie satysfakcja pacjentów, inny wynik zainteresowania, była na ogół wysoka i nie różniła się na różnych poziomach podziału kosztów między plany opłat za usługi. Podczas gdy wyniki zdrowotne w HMO nie różniły się od wyników dla osób z bezpłatną opieką, zadowolenie pacjentów było niższe wśród uczestników początkowo przypisanych do HMO. Uczestnicy ci byli mniej zadowoleni z ogólnej opieki niż ci, którzy wcześniej zdecydowali się być w HMO lub ci, którzy pozostali w systemie opłat za usługę.

wreszcie, eksperyment zbadał, czy ponosząc więcej własnych kosztów opieki zdrowotnej, ludzie lepiej dbają o siebie. Nie. Nie wpłynęły na to zachowania ryzykowne — nie zmieniły się np. wskaźniki palenia i otyłości.

implikacje dla dzisiejszej reformy opieki zdrowotnej dyskusja

dzisiejsze środowisko opieki zdrowotnej różni się w fundamentalny sposób od tego, w którym miało miejsce HIE. Nauka o medycynie zmieniła się we wszystkich wymiarach. Zarządzana opieka stała się bardziej widoczna, podobnie jak stosowanie leków na receptę. Lekarze w większym stopniu podkreślają opiekę profilaktyczną i wiedzą więcej o jej zapewnieniu. Biorąc pod uwagę te i wiele innych zmian systemowych, nie jest możliwe, aby wiedzieć, czy podobny eksperyment podjęty dzisiaj przyniesie podobne wyniki.

można przyjąć dwie przeciwstawne perspektywy na znaczenie HIE dla dzisiejszej debaty na temat opieki zdrowotnej. Z jednej strony badanie podnosi możliwość dostosowania podziału kosztów w celu osiągnięcia podstawowych celów: ograniczenia kosztów i zmniejszenia ilości odpadów bez uszczerbku dla zdrowia lub jakości opieki. Czy połączenie pewnej formy podziału kosztów i opieki zarządzanej pozwoli nam wykorzystać korzyści wynikające z podziału kosztów (zmniejszenie kosztów i niepotrzebna Opieka, niewielkie ogólne skutki zdrowotne), unikając jednocześnie negatywnych skutków (zmniejszenie potrzebnej opieki, niektóre skutki zdrowotne dla biedniejszych i bardziej chorych pacjentów)? Badanie sugerowało, że podział kosztów powinien być minimalny lub nieistniejący dla biednych, zwłaszcza tych z przewlekłymi chorobami.

z drugiej strony, HIE pokazał, że podział kosztów może być tępym narzędziem. Ograniczyło to zarówno potrzebne, jak i niepotrzebne usługi zdrowotne. W rzeczywistości późniejsze prace RAND nad adekwatnością opieki wykazały, że zachęty ekonomiczne same w sobie nie poprawiają adekwatności opieki ani nie prowadzą do klinicznie sensownego ograniczenia korzystania z usług.

ponadto podział kosztów może nie uwzględniać głównych przyczyn wzrostu kosztów. Podział kosztów zmniejsza wydatki poprzez ograniczenie wizyt, ale ma niewielki wpływ na koszty leczenia po uzyskaniu opieki. Jeśli, jak powszechnie uważa się, wzrost kosztów wynika z kosztów leczenia i nowych technologii, podział kosztów może przyczynić się do obniżenia kosztów w każdym momencie, ale może mieć niewielki wpływ na ogólną stopę wzrostu kosztów.

zbadanie skutków podziału kosztów w dzisiejszym środowisku i określenie jego przydatności jako narzędzia reformy systemu opieki zdrowotnej wymagałoby kolejnej demonstracji na dużą skalę. Według naszej wiedzy, nie przeprowadzono takiej demonstracji od czasu HIE. W międzyczasie przeprowadzono jednak istotne prace nieeksperymentalne, wykorzystując ustalenia HIE dotyczące wpływu podziału kosztów na bardziej ukierunkowane plany ubezpieczeniowe. Niedawna seria badań RAND wykazała, że ograniczenie współpłatności na receptę dla pacjentów, którzy najbardziej potrzebowali leków obniżających poziom cholesterolu, może poprawić ich zdrowie i zaoszczędzić ponad miliard dolarów rocznie na kosztach leczenia poprzez zwiększenie przestrzegania przepisów i zmniejszenie szansy na hospitalizację. W tym przypadku zmniejszenie podziału kosztów doprowadziło do większych oszczędności i poprawy stanu zdrowia.

w związku z tym, że reforma zdrowia ponownie wpisuje się w Krajowy dialog polityczny, RAND Health po raz kolejny dostarcza RAM i obiektywnych analiz w celu oceny wariantów. W ramach inicjatywy kompleksowa ocena wysiłków reformatorskich (COMPARE) opracowuje się wielowymiarowe ramy, w ramach których można oceniać różne proponowane rozwiązania problemów w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej. RAND Health wykorzysta różnorodne narzędzia analityczne, w tym mikrosymulację, aby zbadać oczekiwaną wydajność systemu opieki zdrowotnej w ciągu najbliższych dwóch dekad w przypadku braku znaczących zmian w Polityce (np. Propozycje zmian zostaną ocenione w porównaniu ze scenariuszem podstawowym. Praca ta kontynuuje rolę, którą Rand Health rozpoczął od HIE, dostarczając faktów i analiz niezbędnych do informowania polityki zdrowotnej.

uwagi

• podsumowanie tej pracy Znajduje się w „pierwszej krajowej karcie Raportowej dotyczącej jakości opieki zdrowotnej w Ameryce” RB 9053-2.
• zdefiniowany jako ból w klatce piersiowej podczas ćwiczeń, krwawienie (inne niż krwawienie z nosa lub miesiączka) nie spowodowane wypadkiem lub urazem, utrata przytomności, duszność przy lekkim wysiłku fizycznym i utrata masy ciała o więcej niż dziesięć funtów (z wyjątkiem diety).
• streszczenie tej pracy Znajduje się w rozdziale ” ocena adekwatności opieki: ile to za dużo?”RB-4522.

• aby uzyskać podsumowanie tej pracy, Zobacz „cięcie współpłatności leków dla chorych pacjentów na leki obniżające poziom cholesterolu może zaoszczędzić miliard dolarów rocznie”, RB-9169.

Źródła

to podkreślenie badań podsumowuje kluczowe wnioski z eksperymentu RAND Health Insurance:

Robert H. Brook et al. „Jakość opieki ambulatoryjnej: epidemiologia i porównanie ze względu na status ubezpieczenia i dochody.”Medical Care, May 1990, Vol. 28, nr 5, s. 392-433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp i Joseph P. Newhouse. Wpływ koasekuracji na zdrowie dorosłych: Wyniki eksperymentu RAND Health Insurance. Santa Monica, Calif.: RAND Corporation, R-3055-HHS, grudzień 1984.

Emmett B. Keeler. „Wpływ podziału kosztów na korzystanie z Usług Medycznych i zdrowia.”Zarządzanie praktyką lekarską, Lato 1992, s. 317-321. Dostępne online.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin, and Joseph P. Newhouse. Wykorzystanie opieki medycznej w eksperymencie RAND Health Insurance: diagnoza – i analizy specyficzne dla usług w randomizowanym badaniu kontrolowanym. Santa Monica, Calif.: RAND Corporation, R-3469-HHS, grudzień 1986.

Joseph P. Newhouse and the Insurance Experiment Group. Za darmo dla wszystkich? Lekcje z eksperymentu RAND Health. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1993.

Nota bibliograficzna: prace nad HIE rozpoczęły się w 1973 roku, a zakończyły w 1982 roku. Badania doprowadziły do ponad 300 publikacji, w tym artykułów w czasopismach, raportów i książek. Zobacz obszerną bibliografię publikacji związanych z HIE”