Servier – Phlebolymphology

Pobierz ten numer wróć do podsumowania

streszczenie

stosowany w przeszłości w leczeniu żylaków. Niniejszy raport opisuje rozwój tych małoinwazyjnych technik elektrochirurgicznych.
uszkodzenie nerwu Odpiszczelowego, oparzenia skóry o pełnej grubości i wysokie wskaźniki nawrotów były zwykłymi powikłaniami po takich zabiegach. Ablacja o częstotliwości radiowej (Zamknięcie VNUS) jest nowym endovenous komputerowe sprzężenie zwrotne kontrolowane zastosowanie bipolarnej energii elektrotermicznej, która zmniejsza rozprzestrzenianie się ciepła do sąsiednich tkanek, unikając w ten sposób powyższych problemów.
wstępne kliniczne wyniki zamknięcia VNUS pokazują, że jest to bezpieczna i skuteczna małoinwazyjna alternatywa dla tradycyjnego krawata i paska o wysokiej odpiszczelowości.

wprowadzenie

refluks Wielkiej żyły odpiszczelowej jest powszechnie leczony przez wysokie podwiązanie węzła odpiszczelowo-udowego (SFJ) i usunięcie Wielkiej żyły odpiszczelowej (GSV) z pachwiny do poziomu poniżej kolana.1-3 niemniej jednak niezadowolenie z powyższej procedury skłoniło wielu chirurgów do opracowania alternatywnych sposobów leczenia żylaków: flebektomii ambulatoryjnej, skleroterapii 4-6 iniekcyjnej 7,8 i krioterapii.
ambulatoryjna flebektomia i skleroterapia nie rozwiązują problemu refluksu, w związku z czym znaczna liczba nawrotów występuje po zabiegu.10,11
niedawno rozwinęła się nowa małoinwazyjna technika endovenous (Vnus Closure Sunnyvale San Jose), która niszczy refluks GSV z wnętrza żyły, ponieważ wykorzystuje bipolarną energię elektrotermiczną.12,13 w przeszłości stosowano różne Urządzenia elektrotermiczne wykorzystujące głównie energię monopolarną drogą endoluminalną lub pozaluminalną do ablacji GSV. Artykuł opisuje ewolucję technik elektrochirurgicznych w leczeniu żylaków od czasu ich wprowadzenia przez Politowskiego w 1959 r. 14

metody/baza danych

w bazie Medline przeprowadzono następującą strategię wyszukiwania: I. żylaki i energia cieplna II. żylaki i elektrokoagulacja III. żylaki i elektrokoagulacja IV. żylaki i diatermia. Wszystkie abstrakty zostały poddane przeglądowi, a następnie analizie odpowiednich artykułów i odsyłaczy.

ewolucja elektrochirurgicznego leczenia żylaków

Politowski zastosował prąd endovenous wysokiej częstotliwości za pomocą elektrod w kształcie pręta po podwiązaniu dopływów i podwiązaniu SFJ. Zastosował również drugie nacięcie w kostce, aby przesunąć elektrodę z dystalnej na proksymalną. W ten sam sposób leczył również krótką żyłę odpiszczelową po podwiązaniu węzła odpiszczelowo-odpiszczelowego, który przedoperacyjnie zidentyfikowano za pomocą flebogramu. Pooperacyjnie zastosowano bandaże elastyczne i szyny w celu unieruchomienia pacjenta do 12 dnia pooperacyjnego. Politowski w swoich eksperymentach na zwierzętach potwierdza skuteczność elektrokoagulacji żył, demonstrując histologiczne zmiany pogrubienia ściany żyły przy zamkniętym świetle. W badaniu wzięło udział 231 pacjentów, z których 22 poddano zabiegowi skojarzonego owrzodzenia nóg, a 12 wyłącznie z powodów kosmetycznych. U 8 chorych wystąpiły oparzenia trzeciego stopnia, wymagające późniejszego wycięcia, U 3 chorych doszło do infekcji rany, u 4 chorych do trwałego uszkodzenia nerwu odpiszczelowego, a u 1 pacjenta do zatoru płucnego. Siedemdziesięciu z 231 pacjentów było obserwowanych przez 4 lata i zgodnie z raportem, wszyscy z nich utrzymywali wyraźną regresję objawów, a tylko u 6 pacjentów wystąpiły nawroty żylaków. Politowski stwierdził wówczas, że jego wyniki były zachęcające, choć 2 lata później, prezentując wyniki 389 pacjentów15, przyznał, że technika ta wymaga pewnej zręczności i doświadczenia, aby uniknąć uszkodzenia nerwu odpiszczelowego, które wystąpiło u 20% jego pacjentów, oraz oparzeń skóry (stopień powikłań nie jest wymieniony w jego artykule).
Werner opisuje zastosowanie diatermii przezskórnej w celu ablacji żylaków i perforatorów. W swojej serii GSV nadal był traktowany z wysokim krawatem i pasem do kostki. W celu kontroli rozładowania elektrody zastosowano Zegar, aby uniknąć oparzeń skóry. Pooperacyjnie noga została zabandażowana, a pacjent mógł chodzić tego samego dnia. W tej grupie przebadano czterdziestu pacjentów z trwającą 1 rok obserwacją. Odnotowano oparzenia skóry i parestezje, ale autor nie podał żadnych danych. Niemniej jednak autor doszedł do wniosku, że operacja osiąga swój cel, a kosmetyczne wyniki przewyższają dominującą metodę.16
Schanno17 wykorzystał podobny generator elektryczny wysokiej częstotliwości z wewnętrznym zegarem w celu leczenia pierwotnych i wtórnych dopływów żylaków GSV i krótkiej żyły odpiszczelowej (SSV) za pomocą elektrody umieszczonej podskórnie. Ponownie wykonano standardowy wysoki krawat i pasek GSV i SSV przed elektrokoagulacją dopływów. W badanej grupie 34 pacjentów miało leczonych 52 nogi. W zależności od konieczności skleroterapii pooperacyjnej wyróżnił wyniki doskonałe (18 pacjentów), dobre (13) i słabe (3). U 4 pacjentów stwierdzono pięć oparzeń skóry, ale w grupie badanej nie stwierdzono żadnych uszkodzeń nerwów obwodowych.
w 1972 Watts18 użył drutu pokrytego fluonem przymocowanego do konwencjonalnej maszyny do diatermii w celu ablacji GSV z wnętrza światła wprowadzając drut w kostce i przesuwając go do SFJ po ligacji SFJ. Drut jest wycofywany z prędkością 2,5 cm na sekundę po uniesieniu nogi. Niestety autor nie podaje danych dotyczących liczby leczonych pacjentów i występujących powikłań. Watt twierdzi jednak, że nie ma znaczącej różnicy w wynikach, porównując ją z konwencjonalnym odpędzaniem.
O ’ Reilly19 stosował diatermię kończyn dolnych, którą przeszedł z pachwiny dystalnie do poniżej kolana po resekcji krzyżowej. Zastosowano krótkie 1-sekundowe wyładowania diatermii w odstępach 1-do 2 cm, gdy cewnik był stopniowo wycofywany. Jego raport analizuje 68 procedur u 48 pacjentów z maksymalną obserwacją 3 lat. U dwóch pacjentów wystąpiło przejściowe znieczulenie infrapatelarne. W jego serii wystąpiło tylko jedno oparzenie skóry, a jeden pacjent zmarł wtórnie na zawał mięśnia sercowego.
Stallworth zastosował sondę kauterową wysokiej częstotliwości do zacierania dopływów i perforatorów podskórnie przez nacięcia o średnicy od 1 do 2 mm. Leczył 705 pacjentów z okresem obserwacji od 6 miesięcy do 12 lat. Stwierdził, że jego wyniki były doskonałe u pacjentów z pierwotnymi żylakami i oszacował oszczędność $385 na pacjenta.20
Gradman21 w 1994 r. próbował ustalić, czy elektrokoagulacja wenoskopowa dopływów żyły odpiszczelowej może wyeliminować refluks do żylaków i zmniejszyć potrzebę dalszego oderwania lub skleroterapii. Wszyscy z 12 badanych pacjentów poddano przedoperacyjnemu skanowaniu dupleks w celu identyfikacji i oznaczenia tribu-taries GSV. Wenoskopię wsteczną, jak opisano w poprzednim artykule22, przeprowadzono przez żylaki poprzeczne w proksymalnym GSV. Cewnik jest rozszerzany do dopływów i 1-sekundowe impulsy o energii od 10 do 15 W są dostarczane do żył i powtarzane w odstępach 1-cm do jego połączenia z GSV. U 9 pacjentów (75%) GSV zostało całkowicie zachowane, a U 3 pacjentów (25%) GSV zostało częściowo skrzepnięte w pobliżu kaniulowanych dopływów. Siedmiu pacjentów poprawiło stan kliniczny, ale wymagało dalszej skleroterapii, a jeden pacjent doznał oparzenia skóry. Jednak kontynuacja w tej serii była tylko 2 miesiące.
Chevru i wsp. opisali wcześniej stosowanie wewnątrznaczyniowych cewek i balonów pod kontrolą angiograficzną w celu zatarcia przetok tętniczo-żylnych śródoperacyjnie w czasie omijania kości piszczelowej u pacjentów z cukrzycą z omijaniem żył odpiszczelowych in situ.Jednak ta technika nigdy nie była stosowana w leczeniu żylaków.
ostatnio w leczeniu niekompetentnego GSV zastosowano ablację endovenous (Zamknięcie VNUS, opracowane przez Vnus Medical Technologies, Sunnyvale, CA, USA). To urządzenie oparte na cewniku dostarcza bipolarną energię elektrotermiczną za pomocą elektrod z pętlą sprzężenia zwrotnego temperatury za pomocą termopary, co pozwala na jej kontrolowane nakładanie. Zapewnia to przezmuralne ogrzewanie ściany żyły przy jednoczesnym zminimalizowaniu rozprzestrzeniania się ciepła do sąsiednich tkanek. Technika jest opisana bardziej szczegółowo gdzie indziej.W literaturze pojawia się 12 doniesień o sukcesie zamknięcia VNUS w leczeniu GSV-reflux bez wcześniej napotkanych oparzeń skóry i wysokich wskaźników parestezji nerwu odpiszczelowego.24-26 skuteczność tej techniki została również potwierdzona przez badanie ultrasonograficzne trwale zamkniętego GSV i nadzór SFJ, który nie wykazuje żadnych oznak neowaskularyzacji.W poprzednich badaniach zostało to zaproponowane jako główna przyczyna powtarzającej się niekompetencji SFJ.28,29 Zamknięcie VNUS może być również wykorzystane do leczenia refluksu w bocznych gałęziach GSV i nawracających żylaków, gdzie niekompetentny GSV30 utrzymuje się albo z powodu neowaskularyzacji w SFJ, albo z utrzymującego się perforatora środkowego.31
Boné po raz pierwszy opisał w 1999 r. technikę zastosowania energii lasera śródczłonkowego w leczeniu żylaków.32 od tego czasu modalność ta była dalej rozwijana na Cornell University w Nowym Jorku w celu leczenia niekompetentnego GSV.33,34 wewnątrznaczyniowa laseroterapia (EVLT) powoduje niedrożność żył w wyniku termicznego zniszczenia ściany żyły za pomocą energii lasera o długości fali 810 nm. Doskonałe wyniki kliniczne obserwuje się po 1 do 3 latach, z tą techniką o niskim stopniu komplikacji.34,35 obie nowe procedury endoprotezy, Zamknięcie VNUS i EVLT, wydają się być bezpieczną i skuteczną minimalnie inwazyjną alternatywną opcją leczenia pacjentów z refluksem GSV, ale obie techniki są nadal przedmiotem trwających badań.