spis treści

słowa kluczowe

Limbus vertebra, Low back pain, intervertebral disk degeneration, col11a1 polymorphism

wprowadzenie

Limbus vertebra został po raz pierwszy opisany przez Schmorla w 1927 roku . Schmorlus Limbus vertebra powstaje w wyniku wewnątrzosobniczej przepukliny materiału krążkowego w dzieciństwie lub okresie dojrzewania . Na gładkich błonach występuje jako trójkątny fragment kostny przylegający do narożnika ciała kręgowego. Początkowo często mylono go z infekcją, złamaniem lub guzem. Jednak badania patologiczne tych fragmentów ujawniły obecność „materiału dyskowego”. Następnie, w 1976 roku, Ghelman i Freiberger przedstawili dowody patofizjologiczne poprzez dyskografię, które wykazały, że jądro miąższu rzeczywiście rozciąga się wokół kręgu limbus.

najczęstszym występowaniem kręgu limbowego jest przedni brzeg pojedynczego kręgu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Postero inferior corner i inne zaangażowanie regionalne również mogą być postrzegane, choć znacznie rzadziej . Ogólnie uważa się, że przedni kręg limbus (ALV) jest bezobjawowy, podczas gdy tylny kręg Limbus (PLV) może naśladować objawy przepukliny krążka międzykręgowego z powodu kompresji nerwów . Jednakże Najnowsze dane wydają się sugerować genotyp TT polimorfizmu COL11A1 jako czynnika ryzyka dla kręgu limbus i Związku ALV z degeneracją dysku międzykręgowego (IDD). Ten przypadek zgłasza pacjenta, który przedstawił się klinice z bólem krzyża z ALV i IDD.

opis przypadku

40-letni mężczyzna z przewlekłym bólem krzyża, z ostrym zaostrzeniem bólu krzyża przez dwa tygodnie. Zaprzeczył jakiemukolwiek niedawnemu urazowi na miejscu. Po raz pierwszy zauważył ból pleców w połowie lat 30-tych zaraz po odśnieżaniu. Od tego czasu doświadczał sporadycznych zaostrzeń bólu pleców, które występowały z częstotliwością około raz w roku. Zwykle poprzedzone było podnoszeniem ciężkiego przedmiotu. Każdy epizod Zwykle trwał około tygodnia i ustępował samoistnie bez konieczności leczenia.

po dalszych przesłuchaniach pacjent stwierdził, że przez całe życie był wysportowany i aktywny fizycznie. W szkole średniej uprawiał trzy sporty, a do dorosłości nadal biega, gra w softball i regularnie podnosi ciężary. Poparł również udział w imprezie wytrzymałościowej, w której biegł 5 mil w błocie, oczyszczając 13 torów przeszkód około tygodnia przed wystąpieniem jego niedawnego bólu krzyża. Ból znajdował się nad linią środkową odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Ból był 5 na 10 w skali bólu. Ból był bolesny w jakości. Był on pogarszany przez aktywność i łagodzony przez odpoczynek. Zaprzeczył słabościom i promieniowaniu bólu do kończyn dolnych. Nie zgłaszał również żadnych towarzyszących objawów konstytucyjnych, objawów zapalnych bólu pleców, znieczulenia siodłowego ani nietrzymania stolca i moczu.

jego wyniki badań fizykalnych były nijakie, z wyjątkiem skurczu mięśni przykręgowych i zmniejszonego zakresu ruchu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wtórnego do bólu. Jego badanie biodra było niczym innym. Siła motoryczna, test prostych nóg, odczucia i odruchy w kończynach dolnych były również normalne.

zwykła ocena radiologiczna (ryc. 1) odcinka lędźwiowego wykazała prawidłową wysokość i ustawienie kręgów w odcinku lędźwiowym. Stwierdzono jednak, że ma łagodną do umiarkowanej chorobę zwyrodnieniową dysku w L4-5 i trójkątny fragment kostny przylegający do przedniego naroża kręgosłupa L5 zgodny z ALV. Ze względu na brak niepokojących objawów neurologicznych, zapalnych lub” alarmowych ” zdecydowano się nie przeprowadzać badania MRI. Zamiast tego wykonano leczenie zachowawcze, w tym relatywny odpoczynek, zmodyfikowane czynności jako tolerowane i fizykoterapię przez sześć tygodni dla zakresu ruchu i ćwiczeń wzmacniających mięśnie rdzenia i paraspinal. Jego ból w dole pleców ustąpił po około dwóch miesiącach bez nawrotów do tej pory.

dyskusja

Limbus vertebra jest uważana za konsekwencję zdalnego uszkodzenia niedojrzałego kręgosłupa. Pierścień kręgowy apofiza kostnieje w dzieciństwie i okresie dojrzewania, aż w końcu łączy się z ciałem kręgowym poprzez dojrzewanie szkieletu we wczesnej dorosłości . W tym wrażliwym okresie, przewlekły stres, uraz, lub wrodzona nieprawidłowość może spowodować wewnątrz ciała marginalne przepukliny jądra miażdżystego między apofizy pierścienia i sąsiednich kręgów ciała, w wyniku kręgu limbus . Oderwany fragment reprezentuje część apofizy pierścienia, która nie połączyła się z resztą kręgu, który skostniał oddzielnie .

Limbus vertebra uważa się za często zlokalizowane na przednim brzegu kręgu wtórnego do górnych kręgów, które są mniejsze w porównaniu do sąsiednich dolnych. Podczas obciążania pleców w zgięciu przednia część dysku jest prawdopodobnie wciśnięta w górną płytkę końcową większego kręgu poniżej . Patofizjologia kręgu limbusa jest również postulowana jako podobna w węzłach Schmorla i chorobie Scheuermanna, gdzie materiał jądrowy wysuwa się bardziej centralnie i na wielu poziomach w dolnym odcinku kręgosłupa piersiowego . W związku z tym nierzadko dochodzi do koegzystencji kręgu limbusa, węzłów Schmorla i choroby Scheuermanna u tego samego pacjenta.

typowym roentgenograficznym wyglądem kręgu limbus jest mała, kortykalna, trójkątna, kostna gęstość ze stwardnieniem powierzchni wady kostnej przylegającej do rogu ciała kręgowego u dorosłych . Jako takie, zwykłe badanie radiologiczne kręgosłupa jest zwykle wystarczające do postawienia diagnozy . Jednak u dzieci i młodzieży tylko nieregularny proces destrukcyjny może być obecny na marginesie kręgowym, co czyni diagnozę bardziej niejednoznaczną . W przypadkach, w których roentgenograficzny wygląd może nie być wystarczający, zwłaszcza w przypadku PLV, gdzie zmiany na poziomie L5 i S1 są często zasłonięte przez struktury miednicy, wykazano, że tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są pomocne w potwierdzeniu rozpoznania kręgu limbusa . Byłoby to szczególnie ważne dla pacjentów z PLV, którzy mogą wymagać operacji z powodu nieudanego leczenia zachowawczego z powodu ucisku nerwu. Chirurgia dla PLV może wymagać technik i sprzętu, które nie są rutynowo wykorzystywane do międzykręgowego dysku przepukliny .

w przeciwieństwie do PLV, istnieją długie kontrowersje dotyczące klinicznego znaczenia ALV. Wielu uważało ALV za przypadkowe odkrycie u pacjentów bezobjawowych . Jednak badania MRI u młodzieży z ALV wykazały wysoką częstość występowania IDD, podobną do choroby Scheuermanna . Ponadto, Henales, et al. opublikowano 13 pacjentów pediatrycznych z ALV, którzy przedstawili z objawowym bólem krzyża w 1993 roku. Ostatnio, Koyama, et al. odnotowano wysoką częstość występowania bólu krzyża, kręgu limbus i IDD w 104 Japońskich gimnastyków kolegialnych i znaczącego związku ALV z IDD w tych gimnastykach kolegialnych. Ponadto Koyama i in. stwierdzono również, że genotyp COL11A1 i doświadczenie sportowe są czynnikami ryzyka dla kręgu limbusa, a ryzyko kręgu limbusa maleje wraz z wiekiem. Acosta, et al. zasugerowali również, że doświadczenie sportowe jest ważnym czynnikiem ryzyka dla kręgu limbus, i Baranto, et al. poinformował, że częstotliwość zmian apofizycznych rzeczywiście nie wzrosła w czasie w 15-letniej obserwacji najlepszych sportowców w badaniach MRI, które dodatkowo wsparły teorię, że kręgi limbus występują w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

w odniesieniu do pacjenta w badaniu przypadku, ALV prawdopodobnie wystąpił w okresie dojrzewania z powodu jego energicznego doświadczenia sportowego. Następnie nagromadzenie powtarzającej się siły zginającej nałożonej na jego wytłaczany Dysk z jego regularnych zajęć sportowych prawdopodobnie przyczyniło się do rozwoju progresywnego IDD i przewlekłego bólu pleców. Ten przypadek wspiera związek ALV z IDD i bólem krzyża. W związku z tym ALV należy włączyć do diagnostyki różnicowej pacjentów z bólem krzyża. Należy również przeprowadzić dalsze badania w celu wyjaśnienia innych potencjalnych genetycznych czynników ryzyka dla kręgu limbus oprócz polimorfizmu COL11A1.

kluczowe punkty

•Limbus vertebra jest marginalnym przepukliną międzykostną jądra miażdżystego z powodu wrodzonej nieprawidłowości, przewlekłego stresu i urazu niedojrzałego kręgosłupa w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Patofizjologia kręgu limbusa jest prawdopodobnie podobna i związana z węzłami Schmorla i chorobą Scheuermanna.

•Limbus vertebra można łatwo zdiagnozować za pomocą zwykłych filmów u dorosłych poprzez wizualizację małej, kortykowanej, trójkątnej gęstości kostnej ze stwardnieniem powierzchni wady kości przylegającej do rogu ciała kręgowego. Jednak takie pojawienie się może nie być tak oczywiste u dzieci i młodzieży, co może wymagać zamówienia CT lub MRI w celu potwierdzenia diagnozy.

•Anterior limbus vertebra (ALV) to najczęstsza prezentacja kręgu limbus, która wcześniej była uważana za bezobjawową. Jednak Najnowsze dane sugerują silny związek ALV z doświadczeniem sportowym, genotypem TT polimorfizmu COL11A1, degeneracją dysku międzykręgowego i bólem krzyża.

•Tylny kręg limbus jest znacznie rzadziej obserwowany w porównaniu z ALV, ale może powodować objawowe uciskanie nerwów, które może wymagać operacji, jeśli leczenie zachowawcze nie powiedzie się.

•Limbus vertebra należy wziąć pod uwagę u pacjentów z bólem krzyża i należy przeprowadzić dalsze badania w celu wyjaśnienia innych genetycznych czynników ryzyka, które mogą być związane z limbus vertebra poza polimorfizmem COL11A1.

ujawnienie informacji o potencjalnym konflikcie interesów

nie ma potencjalnego konfliktu interesów.

więcej informacji

nie ma wsparcia rządowego, komercyjnego, prywatnego, farmaceutycznego lub przemysłowego.

Deklaracja zgody pacjenta

pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę na opublikowanie szczegółów jego przypadku i zdjęć.

1. Schmorl G (1926) Die pathologische Anatomie der Wirbelsaule. Verhandlungen der Deutchen Orthopadeschen Gesellschaft 21: 3-41.
2. Schmorl G, Junghanns H (1971) The Human Spine in health and disease. (2nd edn), New York, Grune & Stratton.
3. Lowrey JJ (1973) zwichnięcie nasady kręgosłupa lędźwiowego u dorastających dzieci. J Neurosurg 38: 232-234.
4. Ghelman B, Freiberger RH (1976) the limbus vertebra: an anterior disc herniation demonstrated by discography. AJR Am J Roentgenol 127: 854-855.
5. Sanal H, Yilmaz S, Simsek I (2012) obraz kliniczny: Limbus vertebra. Arthritis Rheum 64: 4011.
6. Huang PY, Yeh LR, Tzeng WS, Tsai MY, Shih TT i in. (2012) Imaging features of posterior limbus vertebraes. Clin Imaging 36: 797-802.
7. Koyama K, Nakazato K, Min S, Gushiken K, Hatakeda Y, et al. (2012) Gen COL11A1 jest związany z kręgiem limbus w gimnastyce. Int J Sports Med 33: 586-590.
8. Koyama K, Nakazato K, Min S, Gushiken K, Hatakeda Y, et al. (2013) anterior limbus vertebra and intervertebral disk degeneration in Japanese collegiate gymnastes. Orthop J Sport Med 1: 1-6.
9. Edelson JG, Nathan H (1988) Stages in the natural history of the vertebral end-plates. Spine (Phila Pa 1976) 13: 21-26.
10. Akhaddar a, Belfquih H, Oukabli m, Boucetta m (2011) separacja apofizy pierścienia tylnego w połączeniu z przepukliną dysku lędźwiowego u dorosłych: 10-letnie doświadczenie w leczeniu chirurgicznym 87 przypadków. J Neurosug Spine 14: 475-483.
11. Goldman, a, Ghelman B, Doherty J (1990) Posterior limbus vertebraes: a cause of radiating back pain in adolescents and young adults. Skeletal Radiol 19: 501-507.
12. Hellstadius a (1949) a contribution to the question of the origin of anterior paradiscal defects and so-called persisting apophyses in the kręgowych bodies. Acta Orthop Scand 18: 377-386.
13. Swischuk L, John s, Allbery s (1998) Disk degenerative disease in childhood: Scheuermann 's disease, Schmorl’ s nodes, and the limbus vertebra: MRI findings in 12 patients. Pediatr Radiolo 28: 334-338.
14. Resnick D, Niwayama G (1978) Intravertebral disk herniations: cartilaginous (Schmorl ’ s) nodes. Radiology 126: 57-65.
15. Yagan r (1984) diagnostyka CT kręgu limbusa. J. Tomogr 8: 149-151.
16. Yen y, Wu F (2014) obraz kliniczny: gigantyczny kręg limbus naśladujący złamanie kręgów. Q J Med 107: 937-938.
17. Henales V, Hervas J, Lopez P, Martinez J, Ramos R, et al. (1993) Intervertebral disc herniations (limbus vertebraes) in pediatric patients: report of 15 cases. Pediatr Radiol 23: 608-610.
18. Acosta V, Pariente E, Lara M, Pini S, Rueda-Gotor J (2016) Limbus Vertebra and Chronic Low Back Pain. J Fam Med 3: 1048-1051.
19. Baranto a, Hellstrom M, Cederlund C, Nyman R, Sward L (2009) Back pain and MRI changes in the thoraco-lędźwiowy spine of top athletes in four different sports: a 15-year follow-up study. Kolano Surg Sports Traumatol Arthrosc 17: 1125-1134.