zawał mięśnia sercowego (OI) jest rzadką przyczyną ostrego brzucha.1 włączenie najnowszych osiągnięć radiologicznych do standardowej praktyki klinicznej prowadzi do zakwestionowania klasycznego leczenia chirurgicznego tej choroby.2 przedstawiamy przegląd pacjentów, którzy byli hospitalizowani z OI w naszym szpitalu w ciągu ostatnich 10 lat (6 przypadków) (Tabela 1), z których 3 były leczone chirurgicznie.
opis pacjentów, u których zdiagnozowano zawał mięśnia sercowego w naszym szpitalu (okres 2003-2013).
| diagnoza | rok | wiek | Seks | Historia zainteresowań | objawy | badania uzupełniające | diagnoza | pobyt w szpitalu (dni) | inne dane interesujące |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| radiologiczny (CT) | 2010 | 59 | F | TIA | ból brzucha po kolonoskopii | CT | OI | 5 | roczne tomografia komputerowa przez 2 lata |
| radiologiczne (CT) | 2013 | 50 | F | No | RHC pain | CT | OI | 9 | Required readmittanceAnnual CT scan for 2 years |
| Radiological (CT) | 2013 | 49 | F | Cutaneous leukocytoclastic vasculitisAMI | RHC pain | UltrasoundCT | OI | 11 | Annual CT scan for 2 years |
| Surgical | 2004 | 30 | M | No | RIF pain | proste RTG jamy brzusznej | zapalenie wyrostka robaczkowego | 2 | wyrostek robaczkowy+resekcja OI |
| chirurgiczne | 2007 | 33 | M | No | RIF ból | No | zapalenie wyrostka robaczkowego | 3 | wyrostek robaczkowy+resekcja OI |
| chirurgiczne | 2012 | 31 | F | No | ból nadbrzusza | UltrasoundCT | ropień Tubo-jajnika | 4 | wycięcie wyrostka robaczkowego+resekcja OI |
tia, przemijający atak niedokrwienny; RIF, prawy dół biodrowy; RHC, prawy hipochondrium; AMI, ostry zawał mięśnia sercowego; OI, zawał mięśnia sercowego; F, Kobieta; CT, tomografia komputerowa; m, mężczyzna.
u pacjentów leczonych zachowawczo rozpoznano OI metodą tomografii komputerowej (CT), bez rozpoznania patologicznego. Jeden pacjent został ponownie przyjęty 1 tydzień po wypisie z powodu pogorszenia stanu klinicznego, co wymagało kolejnego tomografii komputerowej i kolonoskopii w celu wykluczenia choroby podstawowej. Wszyscy pacjenci otrzymywali leczenie przeciwbólowe, przeciwzapalne i antybiotykowe,które zostało zaproponowane również przez innych autorów,1, 2, chociaż leczenie antybiotykami zostało zakwestionowane w innych przypadkach.3,4 po poprawie klinicznej pacjenci byli wypisywani ze szpitala odpowiednio po 5, 9 i 11 dniach. Dwa lata później pacjenci nadal pozostają bezobjawowi, a coroczne badania kontrolne tomografii komputerowej wykazują zmniejszenie masy zapalnej 3, 4, a także brak innych zmian owalnych.1, 5
u pacjentów leczonych chirurgicznie nie stwierdzono przedoperacyjnego rozpoznania OI. W 2 przypadkach wskazywano na operację z powodu podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a w jednym przypadku z powodu podejrzenia ropnia jajowodowo-jajnikowego. W tych 3 przypadkach rozpoznanie OI zostało potwierdzone podczas operacji. U wszystkich pacjentów dotknięte omentum zostało wycięte wraz z dodatkiem w celu uniknięcia przyszłych błędów w diagnostyce.2,5,6 pobyty szpitalne trwały odpowiednio 2, 4 i 4 dni i nie wystąpiły powikłania pooperacyjne. Pacjenci byli obserwowani miesiąc po zabiegu i nie wykazywali żadnych objawów.
zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez Leitnera i in., OI są definiowane jako pierwotne lub wtórne w zależności od ich patogenezy.7 mogą być wtórne do skrętu spowodowanego przez przyleganie, torbiele, guzy lub przepukliny lub procesy zakrzepowe spowodowane zaburzeniami nadkrzepliwości, anomaliami naczyniowymi lub urazami (jak w naszym trzecim przypadku). Przypadki bez wyraźnej przyczyny są uważane za pierwotne OI, co jest najczęstszą etiologią, jak stwierdzono u 5 naszych pacjentów. Czynniki predysponujące to otyłość, miejscowy uraz, nadmierne jedzenie lub kaszel.5
w obrębie niespecyficznych objawów dominuje postępujący ból w prawej półksiężycy.2 Nasze 6 przypadków zadebiutowało z objawami, które były zgodne z ostrym brzuchem. Na ogół nie występują nudności, wymioty, jadłowstręt lub inne objawy żołądkowo-jelitowe. Ten rodzaj prezentacji powinien stanowić rozpoznanie różnicowe z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem uchyłków, nadpłytkowym zapaleniem wyrostka robaczkowego, guzami wykazującymi zawartość tłuszczu, stwardniającym zapaleniem krezki lub przyczynami ginekologicznymi, a przede wszystkim ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.
podczas gdy USG może kierować diagnozę w kierunku OI, tomografia komputerowa jest badaniem z wyboru. Gdy OI jest spowodowane skrętem, istnieje charakterystyczny wzór koncentrycznych hiper-atenuowanych liniowych nici w masie tłuszczowej, czyli „znak wiru”.3,4
powikłania OI obejmują rozwój adhezji i ropni wewnątrzgałkowych,dlatego zaleca się ścisłe monitorowanie w ciągu pierwszych kilku dni,a następnie obserwację ultrasonograficzną w pierwszym trymestrze ciąży i roczną tomografię komputerową przez pierwsze 3 lata.3,4 leczenie chirurgiczne, głównie laparoskopowe, jest zalecane, gdy wyniki badań radiologicznych są niespecyficzne i występują utrzymujące się objawy. Zalety metody laparoskopowej obejmują krótszy pobyt w szpitalu i zapobieganie powikłaniom związanym z leczeniem zachowawczym, a wady obejmują ryzyko znieczulenia ogólnego i ryzyko związane z samym zabiegiem chirurgicznym.9
chociaż tomografia komputerowa zapewniła lepszą diagnozę tej choroby i pozwala nam zdecydować się na leczenie zachowawcze, podejście chirurgiczne jest nadal najlepszą alternatywą dla potwierdzenia diagnozy i zasadniczo do postawienia diagnozy różnicowej z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. W naszej serii diagnoza OI u pacjentów leczonych zachowawczo została przeprowadzona z tomografią brzuszną, ale mimo to pojawiły się wątpliwości diagnostyczne, które powodowały długotrwałą hospitalizację. Jednak w przypadku leczenia chirurgicznego badanie patologiczne dostarczyło ostatecznej diagnozy OI.10
jednym z aspektów, o których należy pamiętać w odniesieniu do leczenia chirurgicznego, jest to, że pacjenci leczeni zachowawczo wymagali badań radiologicznych przez 2 lata, aby wykluczyć powikłania. Tymczasem grupa, która otrzymała leczenie chirurgiczne, wymagała tylko jednej rutynowej wizyty w gabinecie miesiąc po zabiegu.
jak opisano w naszej serii, większość autorów zaleca zachowawcze Postępowanie w przypadku radiologicznej diagnozy OI, decydując się na podejście laparoskopowe tylko w przypadkach z nasilającymi się objawami.1,6
biorąc pod uwagę nasze doświadczenie w przypadkach chirurgicznych i brak badań porównawczych wykazujących znaczące różnice między leczeniem chirurgicznym a zachowawczym, podejście laparoskopowe można uznać za narzędzie diagnostyczne i terapeutyczne z wyboru u pacjentów z radiologiczną diagnozą OI. Leczenie chirurgiczne sprzyja szybkiemu ustąpieniu objawów i wcześniejszym rozładowaniu, 8 z niskim wskaźnikiem powikłań. Operacja pozwala również uniknąć powikłań samego OI lub tych spowodowanych opóźnieniem spowodowanym błędną diagnozą2, 4,6, 8 i wymaga mniejszej liczby badań uzupełniających, a także krótszej obserwacji pacjenta.
konflikt interesów
autorzy deklarują brak konfliktu interesów.