Limfomul Hepatosplenic cu celule T

ce trebuie să știe fiecare medic:

limfomul Hepatosplenic cu celule T (HSTCL) reprezintă 1,4% din totalul limfomului periferic cu celule T cunoscute. Acesta este un limfom agresiv care afectează în primul rând adulții tineri (vârsta medie de 34 de ani) cu o predominanță puternică la bărbați. HSTCL este de obicei format dintr-o expansiune clonală a unui subset de celule T numit celule T gammadelta. Gammadelta face referire la subunitățile receptorilor celulelor T care sunt exprimate pe suprafața celulelor T. Majoritatea celulelor T exprimă subunitățile alfa-beta, în timp ce celulele T gammadelta se crede că locuiesc mai ales în regiunile mucocutanate. Această entitate a fost denumită anterior limfom hepatosplenic gammadelta cu celule T, dar cazuri similare clinic care exprimă un receptor de celule T alfa-beta sunt acum descrise.

această boală pare a fi adesea asociată cu supresia imună, în special boala inflamatorie intestinală, adesea în stabilirea terapiei cu antagoniști alfa ai factorului de necroză tumorală. Cu toate acestea, au apărut cazuri cu alte terapii imunosupresoare pentru boala inflamatorie intestinală și medicamentele anti-TNF (factor de necroză tumorală) au fost rareori singura terapie imunosupresoare administrată înainte de diagnostic.

după cum sugerează și numele, caracteristica cheie a HSTCL este aproape întotdeauna constatarea hepatosplenomegaliei marcate fără limfadenopatie concomitentă. Măduva osoasă este frecvent implicată. Alte simptome asociate pot fi anemia, trombocitopenia, simptomele B, neutropenia, sindromul hematofagocitar, precum și o posibilă creștere a numărului absolut de limfocite.

diagnosticul poate fi pus în momentul splenectomiei pentru presupusa purpură trombocitopenică idiopatică, prin biopsie hepatică cu ac central pentru determinarea anomaliilor hepatice asociate sau, uneori, printr-o biopsie a măduvei osoase. Diagnosticul este adesea dificil de pus și este important de reținut că situațiile benigne mai puțin frecvente (transplant de organe post solid, boală virală autolimitantă, viremia virusului Epstein-Barr) pot fi însoțite de o constatare incidentală a celulelor T Gamma Delta circulante crescute și prezența lor singură nu este suficientă pentru diagnostic. Se recomandă revizuirea materialului de biopsie de către un hematopatolog expert.

odată ce diagnosticul de HSTCL este confirmat și stadiul de lucru este complet, terapia trebuie inițiată prompt, deoarece această boală poate progresa destul de rapid. Pacienții sunt de obicei destul de simptomatici și au petrecut frecvent procesul de lucru în spital din cauza febrei și a preocupărilor de infecție. Trebuie luată în considerare trimiterea la un spital cu experiență în tratarea unor astfel de limfoame agresive, având în vedere raritatea și gestionarea unică a acestor pacienți.

sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are limfom hepatosplenic cu celule T? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

ar trebui să vă așteptați să găsiți:

• infiltrarea sinusoidală a celulelor T maligne în ficat și măduva osoasă

• celule T clonale și / sau celule T anormale în număr anormal în ficat, măduvă, splină și uneori sânge

toate cele de mai jos sunt caracteristici comune, dar niciuna nu este esențială pentru diagnostic:

• bărbați

• hepatosplenomegalie

• trombocitopenie

• anemie

• lipsa limfadenopatiei

• antecedente de boală inflamatorie intestinală sau imunosupresie

• simptome B (febră inexplicabilă, pierdere neintenționată în greutate și înmuiați transpirația cămășii/patului)

• analiza citogenetică care arată izocromozomul 7

Feriți-vă de alte afecțiuni care pot imita limfomul hepatosplenic cu celule T:

alte condiții care pot imita HSTCL:

• hepatită virală acută

• leptospiroza

• boala Veno-ocluzivă

• purpură trombocitopenică idiopatică

• sindromul Hemofagocitar

• creștere benignă sau reactivă a celulelor T gammadelta circulante

ce persoane sunt cele mai expuse riscului de a dezvolta limfom hepatosplenic cu celule T:

persoanele cele mai expuse riscului:

• bărbați

• antecedente de boală inflamatorie intestinală, în special în cazul tratamentului imunosupresor sistemic

• istoricul utilizării continue a imunosupresiei (transplant de organ solid sau transplant de măduvă osoasă)

• Istoricul limfomului Hodgkin

• Istoricul infecției cu malarie

ce studii de laborator ar trebui să comandați pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?

hemoleucograma completă (CBC)

• prezentare timpurie: Depresie cu o singură linie (leucopenie ,anemie, trombocitopenie) care duce adesea la teste suplimentare bazate pe risc

• prezentare tardivă: pancitopenie ca urmare a infiltrării măduvei osoase și a suprimării prin HSTCL sau hematofagocitoză

panou metabolic complet (CMP)

• BUN ridicat / Cr (raportul azot/creatinină uree din sânge: Stare foarte catabolică)

• hipoalbuminemie: Probabil un rezultat al reactantului negativ de fază acută și/sau al funcției sintetice slabe

• transaminită (transaminază alanină /aspartat transaminază crescută: adesea crescută, dar de obicei mai mică decât 1,000)

• colestatic (fosfatază alcalină crescută și bilirubină: în timp ce triada portală rămâne de obicei neimplicată, infiltrarea ulterioară a bolii are ca rezultat acumularea de bilirubină neconjugată)

timp de protrombină (PT)/raport normalizat internațional (INR)

• ridicat: Secundar funcției sintetice slabe

lactat dehidrogenază (LDH)

• ridicat: ca urmare a cifrei de afaceri celulare ridicate

feritina

crescută: reactant de fază acută, dar trebuie să fie mai mică de 1000; dacă este mai mare de 1000, luați în considerare sindromul hemofagocitar concomitent

citometria măduvei osoase/a fluxului periferic

• Imunofenotiparea: CD2+, CD3+, CD4 -, CD5 -, CD7+, CD8-

• în plus față de un panou de diagnostic limfom, cerere betaF-1 (negativ) , gammadelta (pozitiv) și CD52 testarea anticorpilor (cazuri rare alfa beta exprimarea va pata pozitiv pentru Beta F1 și negativ pentru gamma)

măduvă osoasă/citogenetică periferică/hibridizare fluorescentă in situ (pește)

• Izocromozomul 7q și trisomia 8 sunt frecvent observate, dar nu sunt diagnostice

studii moleculare

• frecvent, analiza receptorului de celule T pentru gena gammadelta rearanjarea care demonstrează clonalitatea poate determina diagnosticul.

ce studii imagistice (dacă există) vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de limfom hepatosplenic cu celule T?

ecografia

documentează atât arhitectura hepatică/splenică, cât și dimensiunea și fluxul.

tomografie computerizată (CT)

utilă pentru a demonstra lipsa limfadenopatiei locoregionale.

dacă decideți că pacientul are limfom hepatosplenic cu celule T, ce terapii trebuie să inițiați imediat?

hidratare intravenoasă, alopurinol (dozat pe cale renală)

luarea în considerare a transferului/trimiterii la centru cu experiență în tratarea acestor limfoame agresive rare.

instituția chimioterapiei combinate ca mai jos.

mai multe terapii definitive?

deși nu există chimioterapie standard de inducție pentru tratamentul HSTCL, se consideră, în general, că Chop (ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină și prednison) sau terapii asemănătoare CHOP sunt mai puțin susceptibile de a duce la eradicarea adecvată a bolii. Anecdotic, etopozidul a fost considerat a fi un medicament important, având în vedere succesul său ca agent unic în sindromul hemofagocitar. Prin urmare, mai multe regimuri de etoposidă care conțin intensitate ridicată au fost de o utilitate notabilă, inclusiv ICE (ifosfamidă, carboplatină, etoposidă), IVAC (ifosfamidă, etoposidă și citarabină cu doze mari), EPOCH (etoposidă, doxorubicină, vincristină, prednison și ciclofosfamidă) și ESHAP (etoposidă, steroidul metilprednisolon, citarabină cu doze mari și cisplatină).

alte regimuri cum ar fi DHAP (dihidroxiacetonă fosfat) și hiper-CVAD au fost, de asemenea, utilizate cu succes pentru a induce remisiuni. Mulți cred că aceste terapii convenționale singure sunt puțin probabil să fie eșecuri curative și cinetice (dovezi ale regrowth între cicluri) sunt văzute. Se recomandă terapie consolidată cu terapie cu doze mari și transplant de celule stem în prima remisiune. Transplantul de celule stem alogene este, în general, preferat atunci când este posibil, dar remisiile pe termen lung au avut loc cu celule stem autologe, când nu a fost disponibilă nicio sursă donatoare.

ce alte terapii sunt utile pentru reducerea complicațiilor?

în timp ce în curs de chimioterapie intensivă ar trebui să ia în considerare:

• antivirale: Aciclovir

• antifungic: Fluconazol

• Anti-PCP (pneumonie pneumocystis):Trimetoprim / sulfametoxazol (Bactrim DS )

• monitorizarea frecventă a numărului complet de sânge (CBC) pentru cerințele de transfuzie

• rolul profilaxiei sistemului nervos central (SNC) nu este cunoscut

ce ar trebui să spui pacientului și familiei despre prognostic?

analiza care poate precede diagnosticul HSTCL este adesea prelungită, deoarece diagnosticul este adesea dificil de confirmat și infecția poate fi inițial suspectată. Acest lucru poate avea un impact emoțional asupra tuturor părților implicate.

din punct de vedere istoric, aceasta este o boală cu prognostic foarte slab. Cu toate acestea, odată cu recunoașterea anterioară a bolii, înțelegerea limitărilor terapiei CHOP și implementarea timpurie a terapiei cu doze mari și a transplantului de celule stem, mai mulți pacienți obțin remisie pe termen lung decât în vremurile anterioare. Prin urmare, pacientul și familia ar trebui să abordeze acest lucru cu optimism prudent, deoarece tratamentul este dificil, dar vindecarea este posibilă.

având în vedere tendința acestei boli de a recidiva rapid în afara terapiei, tastarea antigenului leucocitar uman (HLA) a pacientului și a fraților, precum și o consultare cu o echipă de transplant de celule stem alogene, ar trebui luată în considerare la începutul cursului de tratament.

ce se întâmplă dacă scenarii.

după cum sa discutat mai sus, un răspuns chemosensibil inițial cu reducere procentuală mare a volumului tumorii este frecvent observat după ciclul inițial; cu toate acestea, monitorizarea atentă ulterioară a semnelor/simptomelor bolii chimiorefractorii este adesea necesară pentru cicluri ulterioare. La pacienții care nu răspund în mod adecvat la terapia inițială sau la recidivă, sunt raportate răspunsuri anecdotice cu medicamente precum alemtuzumab (acesta este un motiv pentru a verifica starea CD52 la diagnostic), pentostatină și pralatrexat.

Fiziopatologie

vă rugăm să consultați Introducere.

ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez limfomul hepatosplenic cu celule T?

primul pas este de a lua în considerare diagnosticul

hepatosplenomegalie la un pacient cu boală inflamatorie intestinală sau alte antecedente de imunosupresie ar trebui să ridice problema HSTCL.

o prezentare similară la un individ altfel sănătos la care nu este identificată nicio altă sursă trebuie luată în considerare pentru o biopsie hepatică sau medulară.

ce alte studii de laborator suplimentare pot fi comandate?

alte studii:

• acid Uric

• acid Lactic

• haptoglobina

• tastarea HLA (pacient & frați), odată confirmat diagnosticul

care sunt dovezile?

Gaulard, P, Belhadj, K, Reyes, F. „limfoame cu celule T Gamma delta”. Semin Hematol.. vol. 40. 2003. PP. 233-243.

Falchook, GS, Vega, F, Dang, NH. „Limfom hepatosplenic gamma-delta cu celule T: caracteristici clinicopatologice și tratament”. Ann Oncol.. vol. 20. 2009. PP. 1080-5.

Tey, SK, Marlton, PV, Hawley, CM, Norris, D, Gill, DS. „Limfom hepatosplenic cu celule T post-transplant tratat cu succes cu regim Hipercvad”. Sunt J Hematol.. vol. 83. 2008. PP. 330-333.

Corazzelli, G, Capobianco, G, Russo, F, Frigeri, F, Aldinucci, D, Pinto, A. „Pentostatină (2′-deoxicoformicină) pentru tratamentul limfoamelor cu celule T hepatosplenice gammadelta”. Haematologica.. vol. 90. 2005. pp. e39-e41.

Konuma, T, Ooi, J, Takahashi, S. „Allogeneic stem cell transplantation for hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma”. Leuk Lymphoma.. vol. 48. 2007. pp. 630-632.