prevenirea bolilor mintale și promovarea sănătății mintale: când, cine și cum

conform conceptualizării noastre (1-6), factorii sociali determinanți ai sănătății mintale sunt probleme societale care afectează segmente mari ale populației (indivizi, familii, comunități și, indirect, întreaga populație) care interferează cu sănătatea mintală optimă. Acești factori cresc riscul de boli mintale și tulburări de consum de substanțe, agravează rezultatele în rândul celor cu boli mintale existente sau tulburări de consum de substanțe și explică disparitățile și inechitățile de sănătate mintală care există între grupurile de populație. Astfel de factori determinanți includ experiențe adverse de viață timpurie; discriminarea și excluziunea socială rezultată; expunerea la violență, război, migrație forțată și probleme conexe; implicarea în sistemul de justiție penală; inegalități educaționale, de ocupare a forței de muncă și financiare; sărăcie la nivel de zonă și vecinătate concentrată; acces slab la locuințe stabile, dietă de înaltă calitate, transport, asistență medicală sau asigurări de sănătate; caracteristici adverse ale mediului construit (de exemplu, proiectarea clădirilor, planificarea orașului); tulburarea cartierului; și expunerea la poluare sau la efectele schimbărilor climatice.

toate aceste probleme, care sunt manifestări ale nedreptății sociale, interferează cu sănătatea și cresc riscul bolilor, medicale și psihiatrice deopotrivă. La nivel individual, acestea afectează negativ sănătatea și provoacă boli prin cel puțin trei mecanisme. În primul rând, aceste probleme duc adesea la opțiuni reduse pentru indivizi. De exemplu, lipsa accesului sau lipsa resurselor pentru a cumpăra alimente sănătoase duce adesea la dependența de o dietă ieftină, bogată în calorii, săracă în micronutrienți, plină de alimente procesate, junk food și fast-food. La rândul lor, aceste opțiuni slabe din care trebuie să aleagă indivizii sunt factori de risc comportamentali pentru boli și afecțiuni precum obezitatea, diabetul, hipertensiunea și depresia. În al doilea rând, ele creează stres substanțial și persistent, declanșând astfel răspunsuri psihologice și fiziologice la stres care cresc riscul de îmbolnăvire. În al treilea rând, ei pot interacționa cu constituția genetică prin mecanisme precum interacțiunile gene-după-mediu și epigenetica.

deși determinanții sociali sunt relevanți pentru activitatea de prevenire terțiară a îngrijirii clinice, aceștia sunt, de asemenea, esențiali pentru disparitățile și inechitățile în materie de sănătate și oferă informații despre modul cel mai bun de prevenire a bolilor mintale și a tulburărilor de consum de substanțe și de promovare a sănătății mintale. Două cadre sunt cunoscute pentru a ghida comunitățile medicale și de sănătate publică în gândirea modului de abordare a prevenirii. Primul oferă un ghid de instruire, concentrându-se asupra momentului în care se oferă o intervenție; al doilea se concentrează pe cine primește intervenția. Un al treilea cadru—și accentul nostru principal aici-oferă o pereche de abordări inovatoare, bazate pe populație, și informează și îmbunătățește în mod esențial ghidurile pentru primele două cadre.

când: Prevenirea primară, secundară și terțiară

primul cadru se concentrează pe momentul în care în cursul unei boli este asigurată intervenția preventivă. Prevenirea primară are loc înainte de orice dovadă a bolii și are ca scop reducerea sau eliminarea factorilor de risc cauzali, prevenirea debutului și, astfel, reducerea incidenței bolii. Exemple bine cunoscute includ vaccinările pentru prevenirea bolilor infecțioase și încurajarea alimentației sănătoase și a activității fizice pentru a preveni obezitatea, diabetul, hipertensiunea și alte boli și afecțiuni cronice. Prevenirea secundară are loc într—un stadiu latent al bolii-după ce o boală a început, dar înainte ca persoana să devină simptomatică. Obiectivele, care în cele din urmă reduc prevalența bolii, sunt identificarea timpurie prin screening, precum și furnizarea de intervenții pentru a preveni manifestarea bolii. Instrumentele și testele de Screening (de exemplu, verificarea indicelui de masă corporală, mamografie, testarea HIV) sunt exemple de prevenire secundară. În cele din urmă, prevenirea terțiară este o intervenție implementată după stabilirea unei boli, cu scopul de a preveni dizabilitatea, morbiditatea și mortalitatea. Tratamentele medicale livrate în cursul bolilor pot fi considerate prevenire terțiară. Aceasta este cea mai mare parte a muncii desfășurate de domeniul medical de astăzi, inclusiv psihiatria. Prevenirea recidivei este o altă formă de prevenire terțiară. În psihiatrie, prevenirea primară, secundară și terțiară este exemplificată, respectiv, prin eliminarea anumitor forme de demență care provin din deficiențe de vitamine, screening pentru consumul problematic de alcool care precede tulburarea consumului de alcool și furnizarea de tratamente psihosociale pentru a reduce dizabilitatea în rândul persoanelor cu boli mintale grave. Un avertisment al cadrului atunci când (primar, secundar, terțiar) este că nu abordează în mod inerent inechitățile în materie de sănătate (de ex., inegalități de sănătate nedrepte bazate pe inechități rasiale, statut socioeconomic sau locație geografică) care apar nu numai în ceea ce privește tratamentul, ci și accesul la prevenirea primară și secundară.

OMS: intervenții Preventive universale, Selective și indicate

a doua abordare pentru gândirea prin prevenire se concentrează în mare măsură pe cine primește o intervenție. Acest cadru, popularizat de rapoartele Institutului de Medicină din ultimele decenii (7, 8), are, de asemenea, trei niveluri de prevenire (universal, selectiv și indicat), împărțite în ceea ce privește cine ar trebui să primească o intervenție preventivă. Intervențiile preventive universale sunt acordate întregului grup (de exemplu, o școală, o întreagă comunitate sau întreaga populație), indiferent de nivelul de risc al indivizilor pentru boală. Exemplele includ fortificarea sau îmbogățirea alimentelor, programe școlare despre abuzul de substanțe și campanii de informare, cum ar fi anunțuri de serviciu public despre purtarea centurilor de siguranță sau nu mesaje text în timpul conducerii. Intervențiile preventive Selective sunt cele livrate unui subgrup cu risc crescut de apariție a bolii. Această categorie este exemplificată prin utilizarea statinei în rândul celor cu hiperlipidemie (pentru a preveni bolile cardiovasculare ulterioare) și vaccinarea pneumococică la adulții în vârstă. Intervențiile preventive indicate sunt cele date unui grup și mai select, care prezintă un risc deosebit de ridicat sau prezintă deja simptome subclinice. Exemplele includ modificări ale stilului de viață pentru prediabet sau prehipertensiune. În psihiatrie, intervențiile preventive universale, selective și indicate sunt exemplificate, respectiv, prin programele de Dezvoltare Socială și emoțională furnizate în școlile elementare, psihoterapia bazată pe grup pentru copiii părinților cu tulburări depresive și eforturile de identificare și tratare a adolescenților și adulților tineri care par a fi cu risc clinic ridicat (adesea denumit „risc ultra-ridicat”, deși rata falsurilor pozitive rămâne ridicată) pentru schizofrenie. Similar cu cadrul when, o slăbiciune a cadrului OMS este că există inechități în accesul la aceste intervenții preventive; acest cadru uneori oferă o jumătate de kilogram de prevenire pentru unele grupuri și doar o uncie pentru alții.

cum: urmărirea prevenirii în timp ce promovăm echitatea în sănătate

psihiatria a fost mult timp interesată de modul în care, ca domeniu, noi profesioniștii din domeniul sănătății mintale ar putea urmări prevenirea bolilor mintale. Mai multe discipline (de exemplu, domeniul psihologiei comunitare), programe academice și de formare (de ex., Divizia de sănătate comportamentală publică și Politica de Justiție de la Universitatea din Washington) și cercetători stimați (inclusiv Sheppard Kellam, psihiatru pentru copii prin instruire) au stabilit și avansat domeniul prevenirii bolilor mintale. Cu toate acestea, în ciuda progreselor, prevalența și dizabilitatea care rezultă din bolile mintale indică faptul că sunt încă necesare progrese majore. În plus față de cadrele foarte utile atunci când (prevenirea primară, secundară și terțiară) și OMS (intervenții preventive universale, selective și indicate), determinanții sociali ai cadrului de sănătate ne ghidează cu privire la modul de prevenire în cel puțin două moduri.

în primul rând, reducerea poverii populației a oricăruia dintre factorii determinanți sociali (care tind să fie foarte Interconectați) va îmbunătăți sănătatea fizică și mentală a populației și va reduce riscul de îmbolnăvire. Având în vedere rădăcinile lor sociale (adesea încorporate în însăși structura societății), schimbarea determinanților sociali ai sănătății nu este o sarcină ușoară. Aceasta necesită, în conceptualizarea noastră, schimbarea atât a politicilor publice (de exemplu, politici organizaționale, legislație, hotărâri judecătorești), cât și a normelor sociale (adică modalități sancționate cultural de interacțiune între ele pe baza caracteristicilor înnăscute sau a poziției sociale). Reducerea sarcinii acestor riscuri sociale asupra indivizilor (de exemplu, în mediul clinic) va avea un efect similar, deși cu un singur pacient la un moment dat. Abordarea factorilor determinanți sociali are, de asemenea, un efect asupra evoluției bolii—în parte, prin facilitarea aderenței la tratament (și, prin urmare, printr-un răspuns mai bun la intervențiile terapeutice) și prin îmbunătățirea capacității de autogestionare a bolii—ceea ce este foarte relevant pentru activitatea de prevenire terțiară în care se angajează aproape toți furnizorii de servicii medicale. Prin urmare, abordarea determinanților sociali înșiși este un mijloc de prevenire.

în al doilea rând, determinanții sociali ai cadrului de sănătate îi ghidează pe practicieni cu privire la modul de prevenire, deoarece ne amintește că trebuie să lucrăm pentru a elimina inechitățile (inclusiv inechitățile în ceea ce privește accesul la servicii și intervenții preventive). Pentru ca cadrele when și who să fie eficiente în prevenirea bolilor mintale și a tulburărilor de consum de substanțe, acestea trebuie să fie disponibile tuturor. Schimbarea politicilor publice și a normelor sociale ne va determina să realizăm promisiunea prevenirii, deoarece aceste activități sunt ele însele preventive, dar și pentru că ne vor ajuta să echilibrăm condițiile de concurență (adică să eliminăm inechitățile nedrepte în materie de sănătate), astfel încât prevenirea să fie un drept pentru toată lumea. Trebuie să ne asigurăm că există măsuri de monitorizare a echității în ceea ce privește accesul la toate serviciile de prevenire a bolilor și de promovare a sănătății. Având în vedere nedreptatea socială care duce la determinanții sociali înșiși, trebuie să fim atenți la inechități nu numai în ceea ce privește tratamentul, ci și în toate domeniile de prevenire.