MD al ACL, până în prezent, a fost o entitate patologică rară, deoarece a fost subdiagnosticată și confundată cu alte patologii.1) se caracterizează prin infiltrarea substanței mucoide (glicozaminoglicani) intercalate în substanța ACL provocând durere și mișcare limitată a genunchiului.2) se pare că nu numai examenul clinic și RMN sunt necesare pentru diagnostic, dar histologia ajută la detectarea acestuia. Diagnosticul diferențial trebuie făcut mai ales cu chistul ganglionar ACL. Ambele leziuni ale ACL sunt două entități diferite care coexistă ocazional.18) scopul acestui studiu a fost de a detalia constatările clinice, radiologice, artroscopice și patologice ale acestei afecțiuni și de a raporta rezultatele clinice în urma tratamentului artroscopic al MD al ACL.
o trecere în revistă a literaturii de specialitate pe această temă relevă numeroase cazuri clinice și serii eterogene scurte (Tabelul 4).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) după cum sa menționat în rapoartele anterioare, simptomele clinice ale MD ale ACL includ dureri nespecifice la genunchi, cu limitarea mișcării intervalului și stabilitatea ligamentului.7, 9, 18, 19, 20) niciunul dintre pacienții noștri nu știa exact când au început simptomele, dar toți au avut dureri persistente la genunchi în flexia terminală timp de cel puțin 12 luni, care a fost distinctă de durerea acută de extensie cauzată de lacrimile mânerului meniscului. Faptul că pacienții noștri nu au avut o traumă înainte de apariția durerii la genunchi și simptomele lor nu au răspuns la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și fizioterapie ne-a ajutat să suspectăm MD de ACL. RMN și constatările artroscopice la pacienții noștri sunt, de asemenea, de acord cu studiile anterioare.1, 6)
|
Faceți clic pentru imagine mai mare
Descărcați ca fișier Excel
s-a constatat că excizia artroscopică totală și parțială a MD a ACL, combinată cu sau fără crestoplastie, are ca rezultat ameliorarea durerii și îmbunătățirea gamei de mișcare a genunchiului. În studiul nostru, am efectuat 18 rezecții complete și șapte rezecții parțiale ale LCA. După operație, am observat că deficitele de flexie s-au îmbunătățit în perioada postoperatorie. Miscarea medie a genunchiului a crescut cu 23,32%. Deși toți pacienții și-au recăpătat flexia completă după debulking a ACL mucinos, unii dintre ei au continuat să experimenteze dureri ușoare în timp ce mergeau sau urcau scările. Acest lucru ar putea fi explicat probabil prin prezența leziunilor concomitente, cum ar fi deteriorarea cartilajului sau lacrimile meniscale. Kwee și colab.21) a demonstrat o asociere puternică între ACL MD și deteriorarea cartilajului, în special la pacienții > 50 de ani. Unii autori au raportat, de asemenea, că lacrimile meniscale asociate și leziunile chondrale sugerează că MC al ACL poate face parte dintr-un proces degenerativ general.22) în studiul nostru, am efectuat meniscectomie la opt pacienți. Deși nu au fost fără durere la urmărirea finală, am constatat scăderi ale scorului durerii (scorul VAS a scăzut cu o medie de 6 puncte) îmbunătățirea scorurilor clinice (IKDC s-a îmbunătățit cu o medie de 54 de puncte și Lysholm s-a îmbunătățit cu o medie de 38 de puncte). Aceste valori sunt importante deoarece majoritatea studiilor nu au inclus scoruri clinice în evaluarea postoperatorie. Din cunoștințele noastre, doar două studii au evaluat valorile pre – și postoperatorii.14, 15)
studiul nostru diferă de alte studii, deoarece în majoritatea studiilor MD a fost tratat prin debridare parțială a LCA, în timp ce în studiul nostru doar 28% din cazuri au fost tratate prin debridare parțială.11, 14) problema instabilității după rezecția ACL este supusă dezbaterii; un singur studiu publicat a folosit un test sistematic Lachman și radiografii dinamice Telos postoperator pentru a evalua funcția ACL după rezecția MD. În acest studiu, 93% dintre pacienți au avut o laxitate anterioară postoperatorie și doi pacienți au avut nevoie de o reconstrucție ulterioară a ACL.12) din păcate, autorii nu au clarificat dacă acești doi pacienți au dezvoltat instabilitate datorită întinderii cronice după rezecția parțială sau datorită rezecției subtotale sau totale a ACL mucoid. Majoritatea autorilor consideră că debridarea substanței mucinoase cu debulking parțial ACL este cea mai sigură opțiune terapeutică.11, 14) Cu toate acestea, la început, am fost de acord cu Kumar și colab.4) OMS a sugerat că eliminarea totală a ACL este o opțiune de tratament sigură care nu ar duce la instabilitate. Am efectuat 18 rezecții complete ACL, dintre care doar un pacient tânăr s-a plâns de instabilitate și a suferit o reconstrucție ACL la 2 ani după intervenția chirurgicală primară. Acest lucru se poate datora și vârstei medii mai mari a pacienților noștri decât cea din seriile anterioare raportate. Filbay și colab.23) în meta-analiza lor nu au identificat diferențe semnificative în ceea ce privește calitatea vieții legate de genunchi (QOL) între grupurile cu deficit de ACL și cele reconstruite de ACL. Ei au identificat, de asemenea, că scorurile medii ale QOL legate de sănătate la persoanele cu deficit de ACL au fost similare cu cele raportate la o populație generală, dar afectate în comparație cu populațiile mai active. Considerăm că, dacă o îndepărtare totală a ACL se face la un pacient tânăr activ, o reconstrucție ACL ar trebui făcută în același timp.6, 19) în prezent, deși am efectuat 18 rezecții complete ale LCA și am obținut rezultate bune, suntem de acord cu literatura actuală care recomandă debulking-ul leziunii fără a compromite integritatea LCA.18)
o notchplastie suplimentară este considerată esențială de unii autori. Cu toate acestea, Motmans și Verheyden11) au menționat în mod specific că notchplastia nu este necesară deoarece debridarea completă a ACL rezolvă de la sine afectarea și, prin urmare, patologia. În studiul nostru, nu am efectuat nici o notchplastie. Lintz și colab.6, 12) au efectuat două crestături din 29 de pacienți, dar nu în mod obișnuit. Am efectuat o rezecție sau o debridare meticuloasă a ACL mucoid cu scopul de a reduce volumul, de a realiza îndepărtarea masei mucoide și decompresia ACL patologică voluminoasă. Credem că poate fi necesară notchplastia în unele cazuri în care crestătura este destul de stenotică și afectată de osteofite, în special la pacienții vârstnici. Cu toate acestea, este posibil să nu fie necesar la pacienții de vârstă mijlocie, unde notch nu conține osteofite.
una dintre limitările acestui studiu este dimensiunea mică a eșantionului; cu toate acestea, urmărirea minimă a fost de 3 ani. În comparație, într-un studiu al lui Kim și colab.1) care a inclus cea mai mare cohortă de pacienți cu această patologie (91 de cazuri), criteriul de includere s-a bazat doar pe constatări clinice și RMN fără patologie histologică, iar perioada de urmărire a fost de numai 2 ani. Mai mult, în alte studii, biopsia nu a fost făcută la toți pacienții.14, 15) în studiul nostru, am inclus relativ mai puțini pacienți, deoarece am analizat doar pacienții la care diagnosticul a fost făcut pe baza constatărilor clinice, RMN, artroscopice și histologice. De asemenea, au fost excluși pacienții cu RMN efectuat în alt spital. O altă limitare este lipsa de comparație între grupuri. Deși am efectuat atât debridări parțiale, cât și totale ale LCA din cauza dimensiunii reduse a eșantionului, nu am putut determina semnificația statistică. O urmărire multicentrică pe termen lung a pacienților va determina dacă debulking judicios al ACL este sigur și suficient sau este nevoie de îndepărtarea completă a ACL cu sau fără reconstrucție.
în rezumat, MD trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial al durerii cronice nespecifice la genunchi și a rigidității etiologiei nespecifice. Studiul nostru oferă dovezi suplimentare că excizia artroscopică totală sau parțială a ACL este un tratament sigur și eficient pentru MD al ACL, îmbunătățind satisfacția și funcția pacientului fără a provoca instabilitate clinică în activitățile zilnice. Cu toate acestea, pacienții tineri trebuie avertizați cu privire la acest risc și poate fi necesară reconstrucția ACL.