Servier – Flebolimfologie

descărcați această problemă înapoi la rezumat

rezumat

dispozitivele extraluminale și intraluminale care utilizează energie monopolară au fost utilizate în trecut pentru a trata varice. Acest raport descrie dezvoltarea acestor tehnici electrochirurgicale minim invazive.
leziunile nervilor Safeni, arsurile pielii cu grosime completă și ratele ridicate de recurență au fost complicațiile obișnuite după astfel de proceduri. Ablația prin radiofrecvență (închiderea VNUS) este o nouă aplicație endovenoasă controlată de computer-feedback a energiei electrotermice bipolare care reduce răspândirea termică în țesuturile vecine, evitând astfel problemele de mai sus.
rezultatele preliminare clinice ale închiderii VNUS demonstrează că aceasta este o alternativă minim invazivă sigură și eficientă la cravata și banda tradițională safenă ridicată.

introducere

refluxul venei safene mari este tratat în mod obișnuit prin ligarea înaltă a joncțiunii saphenofemorale (SFJ) și prin striparea venei safene mari (GSV) de la nivelul inghinal până la nivelul genunchiului.1-3 Cu toate acestea,nemulțumirea față de procedura de mai sus a incitat mulți chirurgi să dezvolte modalități alternative în tratarea varicelor: flebectomie ambulatorie,4-6 scleroterapie injectabilă7, 8 și crioterapie.9
flebectomia ambulatorie și scleroterapia nu abordează refluxul subiacent și, prin urmare, un număr semnificativ de recurențe apar post-procedură.10,11
mai recent a evoluat o nouă tehnică endovenoasă minim invazivă (închiderea Vnus Sunnyvale San Jose), care elimină refluxul GSV din interiorul venei, deoarece utilizează energia electrotermică bipolară.12,13 diferite dispozitive electrotermice au fost utilizate în trecut, folosind în principal energie monopolară printr-o cale endoluminală sau extraluminală pentru ablația GSV. Acest articol descrie evoluția tehnicilor electrochirurgicale în tratamentul varicelor de la introducerea lor de către Politowski în 1959.14

metode/bază de date

următoarea strategie de căutare a fost realizată în baza de date Medline: I. varice și energie termică II. varice și electrocoagulare III. varice și Electrofulgurare IV. varice și diatermie. Toate rezumatele au fost revizuite cu analiza ulterioară a articolelor relevante și a referințelor încrucișate.

evoluția tratamentului electrochirurgical al varicelor

Politowski a aplicat curent endovenos de înaltă frecvență prin electrozi în formă de tijă în urma ligării afluenților și ligării SFJ. De asemenea, a folosit o a doua incizie la gleznă pentru a avansa electrodul de la distal la proximal. De asemenea, el a tratat vena safenă scurtă în același mod după ligarea joncțiunii saphenopopliteale, care a fost identificată preoperator prin flebogramă. Postoperator, au fost aplicate bandaje elastice și atele pentru imobilizarea pacientului până în a 12-a zi postoperatorie. Politowski confirmă în experimentele sale pe animale eficacitatea electrocoagulării venelor, demonstrând modificările histologice ale îngroșării peretelui venei cu un lumen închis. Studiul său a inclus 231 de pacienți, dintre care 22 au fost supuși procedurii de ulcerație concomitentă a picioarelor și 12 numai din motive cosmetice. Arsurile de gradul III au fost întâlnite la 8 pacienți, necesitând excizia ulterioară, 3 pacienți au dezvoltat o infecție a plăgii, 4 pacienți au suferit o leziune permanentă a nervului safen și 1 pacient a dezvoltat o embolie pulmonară. Șaptezeci din cei 231 de pacienți au fost urmăriți timp de 4 ani și, potrivit raportului, toți au suferit o regresie marcată a simptomelor lor și doar 6 pacienți au dezvoltat recurența varicozităților lor. Concluzia lui Politowski la acea vreme a fost că rezultatele sale erau încurajatoare, deși 2 ani mai târziu, când prezintă rezultatele de la 389 de pacienți15, a recunoscut că tehnica necesită o anumită dexteritate și experiență pentru a evita leziunile nervului safen care au apărut la 20% dintre pacienții săi și arsurile pielii (rata complicațiilor nu este menționată în articolul său).
Werner descrie utilizarea diatermiei percutanate pentru a Abla varicozitățile și perforatoarele. În seria sa, GSV a fost încă tratat cu o cravată înaltă și o bandă până la gleznă. Un cronometru a fost utilizat pentru a controla descărcarea la electrod pentru a evita arsurile pielii. Postoperator piciorul a fost bandajat și pacientului i s-a permis să meargă în aceeași zi. Patruzeci de pacienți au fost studiați în acest grup cu o urmărire de 1 an. Au fost observate arsuri ale pielii și parestezii, dar autorul nu a dat cifre. Cu toate acestea, autorul a concluzionat că operația își îndeplinește scopul, cu rezultate cosmetice superioare metodei predominante.16
Schanno17 a utilizat un generator electric de înaltă frecvență similar cu un temporizator intern pentru a trata afluenții varicoși primari și secundari ai GSV și ai venei safene scurte (SSV) printr-un electrod plasat subcutanat. Din nou, o cravată și o bandă standard ridicată a GSV și SSV a fost efectuată înainte de electrocoagularea afluenților. În grupul său de studiu, 34 de pacienți au avut 52 de picioare tratate. El a distins între rezultate excelente (18 pacienți), bune (13) și slabe (3) în funcție de necesitatea scleroterapiei postoperatorii. Cinci arsuri ale pielii au fost observate la 4 pacienți, dar nu au fost observate leziuni ale nervilor periferici în grupul său de studiu.
în 1972 Watts18 a folosit un fir acoperit cu fluon atașat la o mașină convențională de diatermie pentru a Abla GSV din interiorul lumenului introducând firul la gleznă și avansându-l la SFJ după ce SFJ a fost ligat. Firul este retras la 2,5 cm pe secundă după ridicarea piciorului. Din păcate, autorul nu oferă date privind numărul de pacienți tratați și complicațiile întâlnite. Watt afirmă totuși că nu există nicio diferență semnificativă în rezultate, comparând-o cu striparea convențională.
O ‘ Reilly19 a folosit diatermie endovenoasă filiformă pe care a trecut-o de la inghinal distal la sub genunchi după crossectomie. Scurte explozii de 1 secundă de descărcare de diatermie au fost utilizate la intervale de 1 până la 2 cm, deoarece cateterul a fost retras treptat. Raportul său analizează 68 de proceduri la 48 de pacienți cu o urmărire maximă de 3 ani. Doi pacienți au dezvoltat anestezie infrapatelară tranzitorie. Doar o arsură a pielii a avut loc în seria sa, iar un pacient a murit secundar unui infarct miocardic.
Stallworth a folosit o sondă de cauterizare de înaltă frecvență pentru a șterge afluenții și perforatorii subcutanat prin incizii de 1 până la 2 mm. El a tratat 705 de pacienți cu o urmărire care variază de la 6 luni la 12 ani. El a declarat că rezultatele sale au fost excelente la pacienții cu varice primare și a estimat o economie de 385 USD pe pacient.20
Gradman21 a încercat în 1994 să determine dacă electrocauterizarea venoscopică a afluenților venei safene poate elimina refluxul în varice și poate reduce nevoia de avulsie sau scleroterapie ulterioară. Toți cei 12 pacienți studiați au fost supuși unei scanări duplex preoperatorii pentru identificarea și marcarea tribu-tărilor VGSV. Venoscopia retrogradă descrisă într-un articol anterior22 a fost efectuată printr-o venotomie transversală la GSV proximal. Cateterul este avansat în afluenți și exploziile de 1 secundă cu energie de 10 până la 15W sunt livrate venelor și repetate la intervale de 1 cm până la joncțiunea sa cu GSV. La 9 pacienți (75%), GSV a fost complet conservat, iar la 3 pacienți (25%) GSV a fost parțial trombozat în apropierea afluenților canulați. Șapte pacienți s-au îmbunătățit clinic, dar au necesitat scleroterapie suplimentară, iar un pacient a dezvoltat o arsură a pielii. Cu toate acestea, urmărirea în această serie a fost de numai 2 luni.
Chevru și colab., au descris anterior utilizarea bobinelor și baloanelor endovasculare sub control angiografic pentru a oblitera fistulele arteriovenoase intraoperator în momentul bypassului tibial la pacienții diabetici cu bypass in situ al venei safene.23 cu toate acestea, această tehnică nu a fost niciodată utilizată pentru tratamentul varicelor.
recent, ablația de radiofrecvență endovenoasă a fost utilizată pentru a trata un GSV incompetent (închiderea VNUS, dezvoltat de Vnus Medical Technologies, Sunnyvale, CA, SUA). Acest dispozitiv pe bază de cateter furnizează energie electrotermică bipolară prin electrozi cu o buclă de feedback de temperatură folosind un termocuplu, care permite aplicarea acestuia într-o manieră controlată. Acest lucru asigură încălzirea transmurală a peretelui venei, reducând în același timp răspândirea termică la țesuturile adiacente. Tehnica este descrisă mai detaliat în altă parte.12 rapoarte apar în literatura de specialitate cu privire la succesul închiderii VNUS în tratarea refluxului GSV fără arsurile cutanate întâlnite anterior și rate ridicate de parestezii nervoase safene.24-26 eficacitatea acestei tehnici a fost confirmată și prin supravegherea cu ultrasunete a GSV închis permanent și supravegherea SFJ, care nu prezintă semne de neovascularizare.27 Acest lucru a fost propus ca principala cauză a incompetenței recurente a SFJ în studiile anterioare.28,29 închiderea VNUS poate fi, de asemenea, utilizată pentru a trata refluxul în ramurile laterale ale GSV și a venelor varicoase recurente, unde un gsv30 incompetent persistă fie din cauza neovascularizării la SFJ, fie a unui perforator persistent la mijloc.31
Bon int. 1999 a descris pentru prima data tehnica de aplicare a energiei laser endoluminale pentru tratamentul varicelor.32 de atunci, această modalitate a fost dezvoltată în continuare la Universitatea Cornell din New York pentru a trata GSV incompetent.33,34 terapia cu laser endovasculară (EVLT) determină ocluzia venei netrombotice prin distrugerea termică a peretelui venei prin energia laserului cu lungimea de undă de 810 nm. Rezultatele clinice excelente sunt observate la 1 până la 3 ani, cu această tehnică cu o rată scăzută de complicații.34,35 ambele proceduri endovenoase noi, închiderea VNUS și EVLT, par a fi o opțiune alternativă de tratament minim invazivă sigură și eficientă pentru pacienții cu reflux GSV, dar ambele tehnici sunt încă supuse investigațiilor în curs.