problema
sindromul spațiului Quadrangular (QSS) sau sindromul spațiului patrulater este o neuropatie compresivă a nervului axilar (AN) și/sau a arterei humerale circumflexe posterioare (PCHA) din umăr. Cea mai frecventă cauză este o bandă fibroasă(e) în wpace patrulater (QS) și/sau hipertrofia musculară înconjurătoare. QS este mărginit de mușchii teres major și teres minor, arborele humeral și mușchiul triceps (cap lung). Venele dilatate pot plasa, de asemenea, compresie pe AN.
prezentare clinică
pacienții vor prezenta de obicei dureri vagi de umăr posterior, în special la atletul aerian, inclusiv jucătorii de baseball, tenis și volei. Pacienții se pot plânge, de asemenea, de parestezii într-o distribuție non-dermatomală. În general, QSS este văzut în brațul dominant și nu este asociat cu traume directe.
este posibil ca pacienții să fi fost supuși unor proceduri anterioare de umăr cu dureri de umăr posterioare continue, adesea mai inferioare portalului plasat posterior. Aruncarea sportivilor poate descrie durerea plictisitoare, arzătoare, mai ales atunci când se află în poziția târzie (răpită/rotită extern) de aruncare. Examenul fizic poate provoca sensibilitate posterior 2-3 cm distal față de site-ul tipic al portalului de artroscopie posterioară. Diagnosticul diferențial include sindromul de ieșire toracică, ocluzia arterei axilare sau anevrismul, tromboza efortului, prinderea nervului suprascapular, sindromul durerii regionale complexe, plexita brahială, afectarea internă, deficitul de rotație internă glenohumeral (GIRD), boala discului cervical și artrita glenohumerală.
diagnostic Workup
rezultatele examenului fizic includ punctul posterior umăr sensibilitate și/sau slăbiciune la rotație externă/răpire. În prezentarea târzie, poate exista o anumită atrofie a mușchiului deltoid.
RMN poate demonstra denervarea izolată a mușchiului teres minor și/sau a mușchiului deltoid; angiografia și angiografia MR pot evalua ocluzia PCHA; arteriografia subclaviană se efectuează mai întâi cu brațul pe partea pacientului, urmată de injectarea cu brațul în răpire/rotație externă. PCHA poate fi brevetat în lateral și ocluzat cu brațul răpit/rotit extern; mai recent Ecografia Doppler (SUA) poate prezenta dovezi de blocaj sau stenoză semnificativă a PCHA cu răpire/rotație externă a umărului; razele X ale umărului trebuie luate pentru a evalua orice osteofit osos inferior care poate afecta AN și poate provoca simptome de tip QSS. Un chist paralabral care poate fi văzut pe RMN a fost raportat ca o cauză a QSS. Un osteocondrom al humerusului proximal a fost raportat ca o cauză pentru QSS confirmată de CT. Angiografia CT este, de asemenea, utilizată pentru elaborarea diagnosticului. Un test de injecție cu lidocaină de 1% în QSS poate fi diagnostic dacă elimină durerea posterioară a umărului; asigurați-vă că PCHA nu este injectat.
EMG este utilizat pentru diagnosticarea unei comprimări în cazurile cronice de QSS, deși AN poate să nu prezinte semne de denervare în cazurile acute/subacute.
diagnosticul poate fi dificil cu mulți pacienți diagnosticați greșit. Deși afecțiunea este rară, ar trebui luată în considerare pentru pacienții și sportivii cu dureri de umăr posterior.
Management neoperator
pacienților trebuie să li se spună că majoritatea cazurilor sunt „autolimitante” și poate apărea o rezoluție completă cu repaus. În aruncătorul deasupra capului, sportivul ar trebui să fie „închis” timp de cel puțin 6-8 săptămâni, cu o evaluare a mecanicii de aruncare a aruncătorului. Pe măsură ce simptomele se îmbunătățesc, întărirea miezului, întinderea manșetei rotatorilor și stabilizarea ar trebui să progreseze. Terapia cu eliberare activă (ART) poate fi utilă. Unii susțin „odihnă completă” timp de cel puțin 6 luni.
indicații pentru intervenții chirurgicale
simptome persistente mai mari de 6 luni cu simptome semnificative ar fi o indicație pentru explorarea chirurgicală cu confirmare cu angiogramă MR sau arteriogramă.
tehnica chirurgicală
cu pacientul în poziție de decubit lateral se face o incizie longitudinală de 3,5-4,0 cm peste umărul posterior. Aspectul posterior al deltoidului este identificat și ridicat. Deltoidul nu este detașat. Gâtul humeral este palpat lateral și grăsimea care acoperă mușchii teres majori și minori este identificată și pachetul neurovascular este disecat cu atenție. Orice benzi fibroase sau aderențe care se suprapun AN și PCHA sunt disecate libere, o buclă de vas este plasată în jurul AN și pachetul neurovascular (NV) este eliberat.
examinați pentru orice dilatare venoasă care poate comprima uneori AN. Acest lucru trebuie examinat cu umărul răpit și rotit extern. Vena trebuie apoi ligată și legată. Disecția a fost realizată atunci când un deget poate fi trecut cu ușurință prin QS. Unii autori susțin eliberarea parțială a mușchiului major teres (deși rareori este necesar).
perle și capcane ale tehnicii
-
confirmați QSS cu arteriogramă care poate necesita adăugarea umărului pacientului în răpire și rotație externă.
-
căutați dilatarea venei în QSS.
-
ridicați deltoidul posterior pentru identificarea mușchilor teres majori și minori.
complicații potențiale
cu tratament neoperator, durerea și dizabilitatea pot persista; un aruncător de baseball poate fi incapabil să arunce; cu tratament operativ pot apărea leziuni neurovasculare; durerea de umăr poate persista dacă diagnosticul QSS este incorect.
reabilitare postoperatorie
o curea este menținută pentru confort timp de 10 zile, evitând hiperabducția și rotația externă în primele 4 săptămâni. Efectuați imediat exerciții de pendul pentru a preveni formarea unei noi aderențe. După îndepărtarea sling, gama de mișcare (ROM) exerciții începe împreună cu consolidarea cu terapie fizică (PT).
rezultate/dovezi în literatura de specialitate
Cahill, B.. „QSS”. J. mână Surg.vol. 8. 1983. PP. 65-9. (Un studiu efectuat pe 18 pacienți cu 8 pacienți cu QSS cu relief complet, 8 cu ameliorare și 2 fără ameliorare. Articol Seminal care descrie QSS cu patru „semne cardinale”: durere slab localizată la umăr, parestezie într-o distribuție non-dermatomală, sensibilitate punctuală discretă în spațiul patrulater și o constatare pozitivă a arteriogramei în răpire și rotație externă.)
Francel, T.. „QSS”. Plast Recon Surg.vol. 87. 1991. PP. 911-16. (Un studiu care arată ameliorarea durerii, dar fără revenire funcțională.)
Tubbs, R.. „Anatomia chirurgicală a nervului axilar în cadrul QS”. J Neurochirurg. vol. 102. 2005. PP. 912-914. (QSS într-un ulcior de 20 de ani.)
McAdams, T.. „Decompresia chirurgicală a QS la sportivii deasupra capului”. AJSM. vol. 36. 2007. PP. 528-532. (Revizuirea 4 sportivi aeriene care au suferit decompresie de succes pentru QSS. Benzile fibroase au fost găsite la 3 pacienți și dilatarea venoasă la un pacient.)
Lester, B.. „QSS: diagnostic, patologie și tratament”. vol. 28. 1999. PP. 718-725. (Revizuirea cazurilor QSS în care doar 30% dintre pacienți aveau simptome continue care necesitau intervenție chirurgicală.)
McClelland, D.. „Un caz de QSS cu implicarea capului lung al tricepsului”. AJMSM. vol. 36. 2008. PP. 1615-1617. (Semne și simptome ale QSS care se prezintă în capul lung al tendonului triceps cu inervație nervoasă axilară a capului lung al tricepsului în disecții de umăr 24/35.)
Cothran, R.. „QSS: incidența rezultatelor imagistice la o populație menționată pentru RMN a umărului”. AJR. vol. 184. 2005. PP. 989-992. (Acest studiu sugerează că rezultatele RMN ale atrofiei minore teres sau ale semnalului anormal pot fi prezente la până la 0,8% dintre pacienții referiți la RMN la umăr. Studiul sugerează că majoritatea acestor pacienți au alte anomalii ale umărului la RMN, în afară de atrofie sau semnal anormal la mușchii teres minor sau deltoid sau ambele.)
Amin, M.. „O cauză neobișnuită a sindromului de afectare QS de către un vârf osos”. Skel. Rad. vol. 35. 2006. PP. 956-958. (Un caz raportat de QSS legat de un vârf osos în urma unei fracturi scapulare vechi malunite. Vârful osos a fost bine demonstrat prin scanarea CT multidetector. Atrofia minoră Teres a fost cauzată de vârful osos afectat într-un curs prelungit și intermitent rezultat dintr-o fractură malunită anterioară a scapulei.)
Apaydin, N.. „Revizuirea anatomiei chirurgicale a nervului axilar și a bazei anatomice a leziunii sale iatrogene și traumatice”. Chirurg Radiol. Anat. vol. 32. 2010. PP. 193-201. (O revizuire a QSS și a figurilor anatomice utile care arată reperele nervului axilar; EMG este testul de alegere pentru a evalua funcția anormală a teres minor și/sau deltoid.)
Robinson, D.. „Ecografia PCHA”. J. Med. Radiații Imagistice Oncol. vol. 54. 2010. PP. 219-23. (O nouă tehnică este descrisă pentru a ne folosi pentru a identifica PCHA. Scanarea a fost efectuată dintr-o abordare posterolaterală chiar deasupra nivelului gâtului chirurgical.)
rezumat
QSS, deși rare și de obicei „auto-limitate”, ar trebui să fie în diferențial pentru sursele de durere posterioară a umărului. Acest lucru este valabil mai ales pentru atletul de aruncare deasupra capului. Trebuie să se obțină un istoric atent, inclusiv durata simptomelor și poziția umărului atunci când durerea este sporită. Examenul fizic ar trebui să examineze atrofia localizată, sensibilitatea punctului și slăbiciunea asociată. Modalitățile imagistice ar trebui să includă RMN-ul umărului și angiografia MR pentru a examina ocluzia arterială. EMG ar trebui, de asemenea, să fie obținut, dar va fi adesea în limite normale. Decompresia chirurgicală trebuie luată în considerare pentru continuarea simptomelor și eșecul tratamentului neoperator, constatările chirurgicale așteptate incluzând benzi fibroase și o posibilă dilatare venoasă. Rezultatele intervenției chirurgicale sunt, în general, bune până la excelente.