Uterinatoni och vaginala lacerationer kan gemensamt orsaka allvarlig PPH efter vaginal leverans, särskilt efter instrumentella leveranser. I vår patient, trots total abdominal hysterektomi för att kontrollera blödningen från livmoder atoni och kejsarsnitt ärr bristning, bäcken embolisering och vaginal gasväv packning fortfarande misslyckats med att stoppa blödningen från vaginala sår, särskilt när hon utvecklade disseminerad intravaskulär koagulopati som en komplikation av massiv blödning.
Foley-katetrar har vanligtvis använts för att stoppa blödning från vaginala lesioner tidigare, men det finns inga formella fallrapporter som dokumenterar sådana framgångsrika försök i litteraturen. Användningen av ballongtamponad för att kontrollera blödning i vaginala lacerationer dokumenterades först av Condie et al. 1994 med hjälp av ett Sengstaken-rör i en 14-årig tjej som hade flera vaginala lacerationer efter samlag när blödningen var okontrollerad genom suturering, vaginal packning och bilateral inre artärligering . Pinborg et al. först beskrev den framgångsrika användningen av vaginal tamponad hos obstetriska patienter med användning av blodtrycksmanschett . Två patienter hade vaginalt hematom efter normal vaginal förlossning, men allvarlig blödning återkom trots dränering av hematomet och direkt manuell kompression. En blodtrycksmanschett insvept av en steril handske packades in i slidan, som sedan uppblåstes till 120 mmHg för att stoppa blödningen. Liknande framgångsrik användning av blodtrycksmanschett rapporterades också av Cameron et al. hos en patient som hade vaginala lacerationer efter tångleverans .
Bakri balloon (Cook Medical, USA) är ett silikon uterinspecifikt uppblåsbart ballongtamponadsystem som är utformat för att sättas in i livmoderhålan och har visat sig vara mycket effektivt vid hantering av PPH på grund av livmoderatoni eller placenta praevia för att minska behovet av peripartum hysterektomier . Medan Bakri-ballongen användes allmänt som den första uteinsparande kirurgiska behandlingen av PPH efter misslyckad medicinsk behandling av livmoderläkemedel, finns det bara två fallrapporter i litteraturen som beskriver dess användning vid vaginala lacerationer. Tattersall et al. beskrev en patient med vaginalt hematom och flera stora vaginala lacerationer efter normal vaginal leverans . Två Bakri-ballonger placerades i slidan med de överlägsna och underlägsna ballongerna uppblåsta med 400 respektive 350 ml saltlösning. Två suturer placerades i vulva för att förhindra ballongutvisning. Bakri-ballongerna avlägsnades 30 h efter införandet och ingen mer blödning noterades. Yoong et al. beskrivs placera en Bakri ballong i en patient med flera vaginala tårar efter vakuum leverans med 100 ml saltlösning infunderas i ballongen, och vaginal gasväv packades distalt distalt till ballongen för att förhindra ballong utvisning. Ballongen lämnades i 24 timmar och blödningen kontrollerades .
förutom att stoppa blödning från vaginala lacerationer har Bakri-ballongen också rapporterats för att förhindra återkommande vaginal hematombildning och för att stoppa blödning i hematocolpos. Gizzo et al. rapporterade en obstetrisk patient med återkommande hematom i vänster ischiorektal fossa efter vaginal förlossning. Han satte in en Bakri-ballong i slidan efter ett andra försök till kirurgisk dränering av hematomet. 3 L saltlösning infunderades och ballongen lämnades i cirka 48 timmar . Liknande, Yuksel B et al. beskrev användningen av Bakri ballong för att stoppa vaginal blödning hos en patient efter LeFort colpocleisis utförs för bäckenorgan prolaps .
bortsett från Bakri ballong, andra typer av ballong hade rapporterats vara framgångsrika i PPH på grund av vaginala sår. Srivastava et al. beskrev användningen av en Rusch ballong i en patient med vaginal laceration efter midcavity pincett leverans. Författaren angav inte mängden vätska som användes för att blåsa upp Rusballongen, och inga ytterligare åtgärder användes för att hålla ballongen in situ. Ballongen hölls i 24 timmar . Makin et al. använde en kondomballongtamponad genom att fästa en kondom på en foley-kateter med en sträng och infundera 300 ml vatten för att kontrollera PPH hos en patient som har vaginala lacerationer efter normal vaginal leverans. Vaginal gasbindning packades för att förhindra att ballongen glider ut. Kondomballongen hölls i 48 timmar .
vi har ursprungligen försökt att använda en cervikal mognadsballong i vår patient. Enligt tillverkarens instruktioner var den maximala kapaciteten hos vaginalballongen i livmoderhalsens mognadskateter 80 ml, men vi kunde inte kontrollera blödning efter infusion upp till 100 ml saltlösning. Vi bytte därför till att använda Bakri-ballongen så att en större volym kunde infunderas för att ge tamponadeffekt. I likhet med Tattersall-tillvägagångssättet applicerade vi en söm för att stänga vulva för att undvika ballongutvisning med god effekt. Jämfört med vaginal gasväv packning, Vi tror att Bakri ballongen är lättare och snabbare att sättas in och tas bort, bör skapa mindre vaginal ärrbildning och att dräneringsröret i systemet bör möjliggöra kontinuerlig övervakning för eventuell pågående blödning. Dessutom postulerar vi att vaginalpackning med ballongtamponad eller blodtrycksmanschett bör ge en mer enhetlig trycktamponad effekt som liknar direkt manuell kompression men förmodligen överlägsen gasbindning, vilket kräver mer kliniska färdigheter och ofta misslyckas med att uppnå det önskade hemostatiska trycket. Jämfört med vaginal packning med blodtrycksmanschett är Bakri-ballongtamponaden uppenbarligen mindre traumatisk, enklare och snabbare att applicera.
under de senaste åren har flera typer av ballongtamponadsystem tillverkats som har specifika vaginala ballonger för användning i PPH. Vagistop (Ri.MOS., Medical Products, Mirandola, Italien) är en vaginal polymerballong som är speciellt utformad för behandling av vaginala tårar och hematom. I en fallserie på 4 patienter stoppade Vagistop framgångsrikt blödning i vaginala lacerationer eller i vaginalt hematom efter normala vaginala leveranser och instrumentella leveranser med 360-460 ml luft uppblåst i ballongen . Författaren kommenterade att Vagistop var självhållande i slidan och inga ytterligare ingrepp behövdes för att förhindra att ballongen glider från slidan. Belfort-Dildy Complete Obstetrical Tamponade System (ebb ’ s balloon) är ett komplett tamponadsystem med både livmoder-och vaginalballong i en kateter . Systemet rapporterades användas framgångsrikt hos en patient som hade kejsarsnitt för ansiktspresentation, men som led av PPH på grund av livmoderatoni och flera vaginala tårar . Livmodern och vaginalballongen infunderades med 500 respektive 300 ml vätska. Detta dubbla ballongtamponadsystem bör vara idealiskt för patienter med livmoder-och vaginalblödning. Men hos patienter som redan har en hysterektomi som hos vår patient blir livmoderballongen överflödig och kan inte rymmas i slidan. Zhukovsky obstetrisk ballong består av en livmoderballong och en vaginal ballong som kan sättas in i kombination eller separat utan den andra. Därför verkar Zhukovsky-systemet erbjuda flexibilitet för patienter med både livmoder-och vaginal blödning såväl som hos dem med vaginal blödning ensam efter peripartum hysterektomi. Barinov et al. visade att inflationen av både Zhukovsky livmodern och vaginala ballonger signifikant minskad blodförlust i kejsarsnitt för placenta accreta patienter . För patienter som har blödning från vaginala lacerationer men med en intakt livmoder, bör dubbla ballonganordningar som ebb-tamponadsystemet och Zhukovsky obstetrisk ballong erbjuda ytterligare fördelar. Den uppblåsta livmoderballongen i livmoderhålan kan fungera som en fixator för vaginal tamponad och inga ytterligare suturer i vulva eller vaginal gasbindning kommer att behövas för att förhindra att vaginalballongen glider ut. Vagistop, ebb tamponade-systemet och Zhukovsky obstetric balloon är emellertid för närvarande inte allmänt tillgängliga i många delar av världen. De olika typerna av ballongtamponad som nämns ovan visas i Fig. 1 och deras egenskaper jämförs i Tabell 1.
de olika typerna av ballongtamponad speciellt utformad för användning vid blödning efter födseln. en Bakri ballong. B Vagistop. C Belfort-Dildy komplett obstetriskt Tamponadsystem (Ebbs ballong). D Zhukovsky obstetrisk ballong
såvitt vi vet finns det inga andra fallrapporter om stressinkontinens som en komplikation efter användning av vaginal ballongtamponad som hos vår patient. Förlängd vaginal ballongutvidgning visade sig orsaka stressinkontinens, urodynamiska förändringar och histologiska avvikelser i urinröret inklusive minskat kollageninnehåll, fragmenterade elastiska fibrer, såväl som glest arrangerade och förkortade strimmiga muskelfibrer i råttmodellen . Graden av bäckenbotten som skulle leda till sådan anatomisk skada förblir emellertid osäker. Vår patient hade en enda Bakri-ballong infunderad med 300 ml saltlösning in situ i 30 timmar. Det fall som rapporterats av Tattersall med två Bakri-ballonger med totalt 750 ml saltlösning infunderad och placerad i vagina i 30 timmar och det fall som rapporterats av Gizzo med en Bakri-ballong infunderad med 3 L saltlösning och placerad i 48 timmar rapporterade inte stressinkontinens efteråt. Dessutom är Paritet och vaginal leverans kända riskfaktorer för stressinkontinens. I den senaste systematiska översynen av förekomsten av postpartum urininkontinens fann förekomsten av inkontinens var 33% hos alla kvinnor medan den genomsnittliga förekomsten av veckovis och daglig inkontinens var 12 respektive 3%. Prevalensen var dubbel i vaginalgruppen jämfört med kejsarsnittsgruppen . Även om stressinkontinens inte är sällsynt efter vaginal förlossning, var den dagliga allvarliga stressinkontinensen hos vår patient som krävde regelbundna inkontinensservetter sällsynt hos kvinnor efter födseln. Vi postulerade att vaginalballongen kan orsaka långvarig kompression i bäckenbotten med otillbörlig distension av de distala sfinkterna i det nedre urinvägarna, vilket kan ha sträckt nervtillförseln som leder till stressinkontinens. Verkligen, Palacios et al. hade rapporterat vaginal ballong ökade signifikant längden på motorgrenen i sakral plexus, klitoris dorsala nerv och vesikala nerver. Det minskade också frekvensen och amplituden för avfyrning av klitoris dorsala nerv i en råttmodell . Den exakta mekanismen för hur vaginal ballong kan leda till stressinkontinens skulle kräva ytterligare undersökningar. Vår enhet hade undersökt det intraluminala trycket i Bakri-ballongen placerad i livmoderhålan och fann att trycket var mellan 67 och 92 mmHg, men överskred aldrig patientens systematiska blodtryck när mindre än den rekommenderade maximala kapaciteten på 500 ml saltlösning infunderades . Det faktiska intraluminala trycket i Bakri-ballongen placerad inuti slidan istället för livmoderhålan skulle kräva ytterligare undersökningar. Men eftersom vaginala ballongtamponadmetoder i allt högre grad används för att kontrollera blödning från svåra vaginala lacerationer eller för att förhindra hematombildning, måste vi vara medvetna om stressinkontinens som en möjlig komplikation. Lyckligtvis , som i råttmodellstudien, förbättrades också stressinkontinenssymtomen hos vår patient gradvis med tiden.
Sammanfattningsvis kan användningen av Bakri-ballong hjälpa till att kontrollera blödning vid svåra vaginala lacerationer som inte svarar på traditionell vaginal gasbindning och embolisering. Ytterligare studier behövs för att utvärdera riskerna för stressinkontinens som en möjlig komplikation av vaginal ballongtamponad.