Hantera Comorbid migrän och humörsjukdomar: ett synergistiskt tillvägagångssätt

migrän är ”en vanlig, multifaktoriell, inaktiverande, återkommande, ärftlig neurovaskulär huvudvärkstörning.”1 Det påverkar 12% av oss vuxna, 2 övervägande kvinnliga-det påverkar faktiskt 3 gånger så många kvinnor som män.3

de varierande symtomen som åtföljer migrän, som börjar med prodromalstadiet och fortsätter genom huvudvärkfasen, ”föreslår att flera neuronala system fungerar onormalt”, strukturellt och funktionellt förändrar hjärnan.1

patienter med migrän är signifikant mer benägna att drabbas av psykiatrisk komorbiditet än patienter med andra typer av huvudvärk.4 personer med migrän är 2 till 5 gånger mer benägna att diagnostiseras med depressiv eller ångestsyndrom, även efter kontroll av variabler som ålder och kön.4 migräner har en mer än 3-faldig risk för att utveckla depression jämfört med patienter som inte har migrän; å andra sidan har patienter med depression som tidigare inte haft migrän en mer än 3-faldig risk för att utveckla migrän jämfört med icke-deprimerade patienter.5

”Depression och migrän är mycket comorbida, med en långvarig litteraturbas över flera länder, flera språk, diagnostiska intervjuer och screeningverktyg som alla tyder på den höga nivån av komorbiditet”, Elizabeth Seng, PhD, biträdande professor vid Ferkauf Graduate School of Psychology, Yeshiva University och forskningsassistent professor, Institutionen för neurologi, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York.

dubbelriktad Process

”Det finns en intressant litteraturbas6,7 som tyder på att migrän och depression är dubbelriktad”, observerade Dr Seng. ”Människor som upplever migrän tidigare i livet är mer benägna att utveckla depression och vice versa under sin livstid.”

hon noterade att det finns ”sannolikt delade mekanismer involverade, men vi förstår inte helt vad de är.”

vanliga genetiska och/eller miljömässiga riskfaktorer kan ligga till grund för både migrän och psykiatriska störningar.8 andra mekanismer inkluderar en möjlig koppling mellan en dopamin D2-receptorgenotyp som är vanlig för migrän med aura, major depressiv sjukdom (MDD) och generaliserad ångestsyndrom (GAD).8 också inblandade i både migrän och psykiatriska störningar är serotoninreceptorer och transportörer och katekolaminer. Flera antidepressiva medel (inklusive selektiva serotoninåterupptagshämmare och selektiva noradrenalinåterupptagshämmare ) har visat effekt vid migränprevention, vilket tyder på delad dysfunktion hos dessa neurotransmittorer.8

migrän och depression är båda förknippade med fluktuationer i kvinnliga hormoner — t.ex. under tider med fallande östrogennivåer, såsom menstruation, och i postpartum och perimenopausala perioder.8 äggstockshormoner, som modulerar många neurotransmittorer, verkar därför spela en viktig roll i migrän såväl som depression.8

avbildningsstudier har föreslagit att depression och migrän är associerade med atypisk funktion och struktur i hjärnregioner som är viktiga för att bestämma affektiva motivationssvar på sensoriska stimuli och även för att påverka humör.9 dessa regioner är ”nyckelkomponenter” i hjärnregionerna som är involverade i känslor: det limbiska systemet, salience network och default mode network.9 så de känslomässiga aspekterna av migränsymtom och förhållandet mellan migrän och comorbida psykiatriska störningar kan delvis förklaras av starkare funktionell aktivering och anslutning i de specifika regionerna.9

”vi vet att personer med migrän verkar vara särskilt känsliga för förändringar i deras neurologiska miljö”, säger Dr Seng.

” till exempel kan kvinnor vara mer känsliga för hormonella förändringar under månaden, och människor kan vara mer känsliga för att hoppa över måltider förändringar i sömn eller stressmönster, liksom personer med depression, pekar på delade mekanismer med psykiatriska sjukdomar i allmänhet och depression i synnerhet”, noterade hon.

Det finns också en psykologisk komponent. ”Migrän är mycket inaktiverande, vilket tar en vägtull på humör — både depression och ångest. Människor som har generaliserat ångestsyndrom (GAD) har ökat upphetsning och känslighet och oroar sig för saker i sin miljö mer än de utan GAD,” sa hon.

i en sjukdom som migrän, där en potentiellt inaktiverande neurologisk händelse kan slå oförutsägbart, ”kan personen börja oroa sig för orsaken till attackerna och hur man förhindrar dem och identifiera alla slags triggers”, sa hon. När patienter gör det, ” begränsar de sina liv mer och mer, vilket leder till dålig livskvalitet på lång sikt.”

farmakologiska behandlingar för migrän och Depression

helst bör migrän och depression behandlas samtidigt. ”Det är ett misstag att tro att migrän inte bör åtgärdas förrän de depressiva symtomen har lösts, eller vice versa. De 2 förhållandena kan behandlas samtidigt, ” betonade Dr Seng. ”Patienter med dessa tillstånd bör få aggressiva behandlingar på alla fronter för att minska både migrän och depressiv symptomatologi.”

att välja migränpreventiv medicinering hos patienter med psykiatriska komorbiditeter bör baseras på ett antal faktorer, inklusive svårighetsgraden av den psykiatriska komorbiditeten, patienternas preferenser, patienternas risk för biverkningar och tidigare behandlingshistoria.9

om den psykiatriska komorbiditeten är mild kan det vara möjligt att använda monoterapi för migränprevention såväl som det psykiatriska tillståndet. Men med svåra förhållanden eller avsaknad av överlappning behövs separata behandlingar.9 dessutom verkar användning av separata behandlingar för migrän och psykiatrisk komorbiditet snarare än monoterapi förbättra resultaten och minimera biverkningar.9

behandlingen ska fortsätta på ett ”sekventiellt stegvis sätt med noggrann övervakning av potentiella biverkningar och behandlingsinteraktioner.”9 Vissa migränpreventiva medel som topiramat kan påverka humör, medan det är möjligt (om än kontroversiellt) att hCG-blockerare kan vara associerade med depression.9 Tabell 1 listar farmakoterapier för migränprevention och psykiatriska komorbiditeter.

Tabell 1: Farmakoterapier för migrän och psykiatriska komorbiditeter

SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants

Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.

icke-farmakologiska behandlingar för migrän och Depression

en växande mängd forskning stöder användningen av ett tillvägagångssätt som integrerar kognitiv beteendeterapi (CBT) med farmakoterapi för comorbid migrän och depression, eftersom kombinationen kan ha en ”synergistisk effekt.”9

till exempel jämförde en 12-veckors studie rutinvård, bestående av standardmedicin, med rutinvård plus CBT hos 66 patienter med comorbid migrän och MDD. Forskarna fann att deltagare i behandlingsgruppen förbättrades betydligt mer än deltagare i kontrollgruppen från före till efterbehandling på åtgärder av huvudvärk, depression, ångest och livskvalitet. Dessutom upprätthölls förbättringar vid 4 månaders uppföljning.10

i en annan 16-månadersstudie delades 232 vuxna med diagnos av migrän med eller utan aura upp i 1 av 4 förebyggande behandlingar: tuberkulosblockerare, matchad placebo, beteendemässig migränhantering plus placebo eller beteendemässig migränhantering plus tuberkulosblockerare.11

forskarna fann att tillsatsen av kombinerad medicinering plus beteendemässig migränhantering förbättrade migränutfall genom att minska antalet migrän och förbättra livskvaliteten.11

en sekundär studie utförd av Seng och Holroyd som analyserade samma data fann att deltagare med comorbid humör-eller ångeststörningsdiagnoser registrerade en större minskning av migrändagar, livskvalitet och huvudvärk funktionshinder än deltagare med ingen diagnos.12

”studiens hembudskap var att personer med depression och ångest kan uppleva minst lika stor förändring i huvudvärk och migrändagar och migränrelaterad funktionshinder som personer utan psykiatrisk comorbiditet-i själva verket kan förbättringen under vissa omständigheter vara större”, kommenterade Dr Seng.

Tips för psykiatriker

delta i patientens livsstil

”vi vet att livsstil och beteende spelar roll både i migrän och i humörsjukdomar, såsom depression och ångest”, sa Dr Seng. ”Stressreducering är en viktig komponent, eftersom stress är den mest framträdande citerade migränutlösaren, så patienter som upplever stress bör helst hänvisas till någon typ av stressreduceringsprogram.”

dålig sömn är också förknippad med migränstart,9 noterade hon. ”Många psykiatriska diagnoser inkluderar dålig sömn eller sömnlöshet i sina diagnostiska kriterier, och sömnstörningar bör behandlas hos dessa patienter.”

hon rekommenderade CBT för sömnlöshet som ”guldstandarden” och noterade att framväxande bevis i migrän tyder på att CBT för sömnlöshet verkar påverka både sömn och huvudvärkresultat.13

”konsistens är mycket viktigt hos patienter med migrän; till exempel att sova och stå upp vid samma tid varje dag och inte hoppa över måltider”, tillade hon.

Ytterligare evidensbaserade beteendebehandlingar inkluderar progressiv muskelavslappning, biofeedback, meditation, yoga, Qigong och andra kroppsliga tillvägagångssätt.9,14-16

Screen patienter med humörstörningar för migrän

eftersom migrän är en sådan vanlig komorbiditet vid depression och ångest, Dr Seng rekommenderade screening dessa patienter för migrän. Hon tillade att framväxande litteratur pekar på en stark komorbiditet med bipolär sjukdom också.17 migrain Disability Assessment Scale (MIDAS) är en global validerad skala för mätning av migränfunktionsresultat.18

engagera sig i tvärvetenskapligt samarbete

personer med migrän och comorbida humörsjukdomar behöver ofta behandlingar som behandlar både tillstånd, liksom hantering av sömn, stress och livsstilsproblem. Behandlingsplanen bör samordnas mellan alla läkare som är involverade i patientens vård9 och kan också omfatta psykologer, socialarbetare och annan vårdpersonal.19,20

1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. migrän: flera processer, komplex patofysiologi. J Neurosci. 2015;35(17):6619-6629.
2. Lipton RB, Bigal ME, diamant M, et al. Migränprevalens, sjukdomsbörda och behovet av förebyggande terapi. Neurology. 2007;68:343-349.
3. Weitzel KW, Strickland JM, Smith KM, Goode JR. könsspecifika frågor vid behandling av migrän. J Gend Specif Med. 2001;4:64-74.
4. Smitherman TA. Psykiatrisk komorbiditet och migrän. Huvudvärk. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html. publicerad 26 januari 2011. Åtkomst 30 Maj 2018.
5. Torelli P, Lambru G, Manzoni GC. Psykiatrisk komorbiditet och huvudvärk: kliniska och terapeutiska aspekter. Neurol Sci. 2006; 27 (2): S73-S76.
6. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Gemensam 1994 Wolff Award Presentation. Migrän och större depression: en longitudinell studie. Huvudvärk. 1994;34(7):387-393.
7. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Komorbiditet av migrän och depression: undersöker potentiell etiologi och prognos. Neurology. 2003;60(8):1308-1312.
8. Antonaci F, Nappi g, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. migrän och psykiatrisk komorbiditet: en översyn av kliniska fynd. J Huvudvärk Smärta. 2011;12(2):115-125.
9. Minen MT, Begasse de Dhaem O, et al. Migrän och dess psykiatriska comorbiditeter. J Neurol Neurosurg Psykiatri. 2016;87(7):741-749.
10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, Meadows G, Milgrom J, Reece J. kognitiv beteendeterapi för komorbid migrän och/eller spänningshuvudvärk och egentlig depression: en undersökande randomiserad kontrollerad studie. Behav Res Ther. 2015;73:8-18.
11. Holroyd KA, Cottrell CK, O ’ Donnell FJ, et al. Effekt av förebyggande (betablockerare) behandling, beteendemässig migränhantering eller deras kombination på resultat av optimerad akut behandling i frekvent migrän: randomiserad kontrollerad studie. BMJ. 2010; 341: c4871.
12. Seng EK, Holroyd KA. Psykiatrisk komorbiditet och svar på förebyggande terapi vid behandling av svår migränstudie. Cephalalgi. 2012;32(5):390-400.
13. Smitherman TA, Kuka AJ, Calhoun AH, et al. Kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet för att minska kronisk migrän: en sekventiell bayesisk analys . Huvudvärk. doi: 10.1111/Huvud.13313
14. Wells RE, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder E. Meditation för migrän: en pilot randomiserad kontrollerad studie. Huvudvärk. 2014;54(9):1484-1495.
15. Kisan R, Sujan M, Adoor M, et al. Effekt av Yoga på migrän: en omfattande studie med klinisk profil och hjärt autonoma funktioner. Int J Yoga. 2014;7(2):126-132.
16. Wahbeh H, Elsas S-M, Oken BS. Mind-body interventioner: tillämpningar inom neurologi. Neurology. 2008;70(24):2321-2328.
17. hållare SD. Psykotiska och bipolära störningar: bipolär sjukdom. FP Essent. 2017;455:30-35.
18. Edmeads J, Lainez JM, Brandes JL, et al. Potential för migränbedömningsfrågeformuläret (MIDAS) som ett folkhälsoinitiativ och i klinisk praxis. Neurology. 2001; 56 (6 Suppl 1): S29-S34.
19. Wallasch T-M, Kropp P. tvärvetenskaplig integrerad huvudvärkvård: en prospektiv 12-månaders uppföljningsobservationsstudie. J Huvudvärk Smärta. 2012;13(7):521-529.
20. Martins V, tem Exceptionio J, Murta I. psykiatriska comorbiditeter i samband med huvudvärk: erfarenheten av sambandskonsultationen. Acta Med Port. 2015;28(1):44-50.