Juvenil Xanthogranulom

Juvenil xanthogranulom (JXG) är en sällsynt godartad histiocytisk proliferation som utvecklas hos spädbarn och småbarn. JXG är den vanligaste formen av icke-Langerhans cellhistiocytoser. Det kännetecknas av närvaron av Touton jätteceller.

klinisk Presentation

Figur 1: Juvenil xanthogranulom på höger övre ögonlock.

medan majoriteten av fallen förekommer som en ensam kutan nodulär lesion, är ögat det vanligaste extrakutana stället för JXG. Bland okulära vävnader påverkas iris oftast, även om ögonlock, orbital, konjunktival, retinal, choroid och optisk skivinvolvering har rapporterats. Hudskador förekommer hos 75% av patienterna som den enda manifestationen av sjukdom och kan hittas i hela kroppen inklusive ögonlock, andra delar av huvud och nacke, bagageutrymme och extremiteter. Dessa lesioner uppträder vanligtvis som diskreta, runda och fasta papper som kan vara bruna, röda eller gula (se Figur 1). Storleken på en enda papule har rapporterats variera från 1 till 20 mm, med ett brett intervall i antalet lesioner. De stabiliserar eller regresserar vanligtvis spontant på ett till fem år. Regresserade hudskador är ofta platta och skrynkliga i utseende och kan lämna atrofiska hypopigmenterade ärr.

Irisskador är den vanligaste intraokulära manifestationen av sjukdomen (68%) och nästan alltid ensidiga. Irisskador kan vara lokaliserade, gulaktiga, vaskulariserade förhöjda massor eller visas som ett diffust tunt skikt på irisytan, vilket orsakar heterochromi (Figur 2). Spontan hyphema kan uppstå från dessa lesioner och kan leda till sekundär glaukom. 0,3-10% av patienterna med kutan JXG befanns ha okulärt engagemang. Hos patienter med okulär JXG var konjunktiva (19%) den näst vanligaste platsen. Konjunktivalskador förekommer som en lokaliserad gul nodul på bulbarkonjunktiva (Figur 3). Andra mindre ofta involverade extrakutana platser inkluderar perikardium, lungor, inälvor, ben, njurar, centrala nervsystemet, äggstockar, testiklar och spottkörtlar.

Figur 3: stor, gul subkonjunktival JXG i en 16 månader gammal tjej (används med tillstånd från AAO). Originalfoto dök upp i följande artikel: Samara WA, Khoo CT, säg EA, et al. Juvenil Xanthogranulom som involverar ögat och okulär Adnexa: tumörkontroll, visuella resultat och Jordklotbergning hos 30 patienter. Oftalmologi 2015; 122 (10): 2130-8.

Figur 2: nodulär iris juvenil xanthogranulom i en 20 månader gammal tjej (används med tillstånd från AAO). Originalfoto dök upp i följande artikel: Samara WA, Khoo CT, säg EA, et al. Juvenil Xanthogranulom som involverar ögat och okulär Adnexa: tumörkontroll, visuella resultat och Jordklotbergning hos 30 patienter. Oftalmologi 2015; 122 (10): 2130-8.

patofysiologi

patogenesen av JXG tros vara av reaktivt ursprung, nämligen lokal vävnadsskada som framkallade en histioxanthomatös reaktion. Histologiskt innefattar det kutana infiltratet en blandning av skummande histiocyter, lymfocyter, fibroblaster och multinukleära jätteceller, inklusive jätteceller av Touton-typ, med en måttlig mängd kollagenavsättning (figurerna 4-5). En Touton jättecell är en multinucleated cell som innehåller en krans av kärnor som omger homogen cytoplasma, med en kant av skummande cytoplasma perifer till kärnorna. Andra inflammatoriska celler kan vara närvarande i varierande grad. JXG-celler fläckar positivt för CD68, har variabel reaktivitet för faktor XIIIa och fläckar negativt för CD1a, S100, CD20716. JXG bär inte BRAF V600E-mutation, utom hos patienter med både Langerhans celler histiocytos (LCH) och JXG (icke-Langerhan-celler histiocytos) sjukdomar och i de aggressiva formerna av JXG. Utveckling av JXG efter kemoterapi för LCH har rapporterats hos 11 patienter. En teori föreslog att samexistensen av LCH och JXG kan vara resultatet av kemoterapiinducerad mognad av Langerhans celler i makrofager, i synnerhet skumceller. En annan teori antog att JXG kan utlösas av LCH-lesioner genom produktion av en cytokinstorm.

Figur 5: vy med hög effekt avslöjar en blandning av multinukleära jätteceller, inklusive jätteceller av Touton-typ, skummande histiocyter, lymfocyter och fibroblaster med en måttlig mängd kollagenavsättning.

Figur 4: Låg effektvy av ögonlockbiopsi visar epidermal yta av ögonlocket representerat av keratiniserande stratifierat skivepitel. Den underliggande dermis visar ett mycket cellulärt infiltrat.

Sjukdomsförening

JXG har associerats med neurofibromatos 1, Niemann-pick-sjukdom och urticaria pigmentosa. Patent med neurofibromatos 1 och JXG har en 20 – till 32 – faldig högre risk för juvenil myelomonocytisk leukemi (JMML) än patienter med NF1 utan JXG. På grund av denna förening har det föreslagits att patienter med JXG och NF1 ska screenas för utveckling av JMML. Vanliga tecken på JMML inkluderar anemi, trombocytopeni, leukocytos, lymfadenopati och hepatosplenomegali.

incidens

JXG utvecklas oftast hos spädbarn yngre än 2 år men har hittats hos äldre barn. I en kohort på 174 jxg-patienter med kutana lesioner var medelåldern 3, 3 år (median 1 år). I en kohort på 30 patienter med okulär JXG var medelåldern vid diagnos 4,3 år (median 1,3 år)2. 0.3% -10% av patienterna med kutan JXG rapporterades ha okulärt engagemang med barn under 2 år som hade ökad risk. JXG har rapporterats vara vanligare hos pojkar än hos flickor, med ett förhållande mellan män och kvinnor som sträcker sig från 1,1:1 till 1,4:1. I en kohort på 30 patienter med okulär JXG visades emellertid ingen könsförkärlek. En stor litteraturöversikt fann en 0,75% frekvens av systemiska manifestationer hos patienter med kutan JXG.

diagnos

en diagnos av JXG misstänks hos patienter med karakteristiskgulaktiga kutana lesioner. Excisional biopsi kan utföras för att bekräfta diagnoseni kutana ögonlock eller konjunktivalskador. Alla patienter med kutan Jxgarekommenderas att ha en fullständig oftalmisk undersökning. I fallav iris JXG, främre segment optisk koherens tomografi kan hjälpa till att bekräfta diagnosen genom att visa en tunn, epi-iridisk, platt massa. Fin nål aspirationsbiopsi kan varabetraktas i fall som inte svarar på kortikosteroider eller visar en atypiskpresentationer om malignitet.

de klassiska histopatologiska fynden inkluderar multinukleära Toutongiantceller utöver epiteloidhistiocyter, lymfocyter och eosinofiler(figurerna 4-5). Touton jätteceller är dock inte obligatoriska för diagnosenav JXG. I början av JXG, små till mellanstora mononukleära histiocytervisa ett kompakt arkliknande infiltrat; lipidiseringen av histiocyter är intedetekterbar och Touton jätteceller finns sällan. Den bleka eosinofilikcytoplasman är gles till måttlig och innehåller ofta inga lipidvakuoleller bara fina vakuoler.

historia

Adamson beskrev först JXG 1905 hos ett spädbarn med flera kutana knölar, som han definierade som medfödd xanthom multiplex. JXG och dess distinkta histopatologiska utseende blev mer allmänt erkänt 1954. 1948 presenterade Fry först ett fall av JXG med iris-engagemang vid oftalmisk Patologiklubbmöte i Washington DC och ärendet publicerades därefter av Blank et al. ett år senare.

differentialdiagnos

ögonlock JXG presenterar vanligtvis som en kutan gulaktig nodul. Differentialdiagnosen för icke-pigmenterade förhöjda ögonlocksskador hos barn och unga vuxna är bred och inkluderar amelanotisk nevus, syringom, eccrine hidrocystom, apokrine hidrocystom, squamous papillom, lipom, molluscum och sarkoidos. Konjunktival JXG måste differentieras från epibulbar dermoid eller lipodermoid. Spontan hyphema är ett vanligt presenterande tecken på iris JXG. Den differentiella diagnosen av hyphema i barndomen innefattar neoplasma (retinoblastom, medulloepiteliom och leukemi), trauma, retinopati av prematuritet och bloddyskrasier.

hantering

för ögonlock JXG utförs excisionsbiopsi vanligtvis och är både diagnostisk och terapeutisk. Alternativt har topiska och intralesionala kortikosteroider använts för att behandla ögonlocksskador. Topikala kortikosteroider har också visat framgång vid behandling av limbal JXG. Observation ensam är ett rimligt alternativ för karakteristiska lesioner, eftersom de flesta kutana lesioner stabiliseras eller regresseras på ett till fem år. I en fallrapport av en nyfödd med omfattande JXG som involverade bana, bihålor, hjärna och subtemporal fossa var ledningen begränsad till konservativ observation. För iris JXG rekommenderas snabb behandling för att förhindra synförlust från återkommande hyphema, sekundär glaukom och komplikationer relaterade till neovaskularisering. Kortikosteroider är grundpelaren för behandling av iris JXG. Samara et al. rapporterade användningen av topiska högdos kortikosteroider med en långsam avsmalning som varade 3 till 4 månader. Periokulär kortikosteroidinjektion övervägdes när svaret på topisk administrering var dåligt eller i händelse av problem med efterlevnad. Systemisk kortikosteroid eller lågdos okulär strålbehandling kan övervägas i motstridiga fall. Multimodal kemoterapi har använts i sällsynta fall av omfattande, systemisk JXG.

prognos

prognosen för patienter med JXG är generellt bra. Hudskadorna regresserar vanligtvis (eller åtminstone stabiliseras) med tiden, och till och med stora, djupt placerade tumörer bedriver en gynnsam kurs. Ögonlock och konjunktiva JXG har en mer godartad kurs jämfört med jxg i iris. Iris JXG kan leda till synförlust på grund av återkommande hyphema, sekundär glaukom och neovaskulariseringsrelaterade komplikationer.Analys av det kliniska förloppet av 129 patienter som hade genomgått excisionsbiopsi visade att 83% av jxg-patienterna inte hade något återfall, 10% upplevde återfall av den utskurna lesionen och 7% utvecklade ytterligare skador i närheten av den ursprungliga tumören efter excision. Dödsfall har rapporterats i sällsynta systemiska jxg-fall. Dehner dokumenterade två dödsfall bland åtta patienter med systemisk sjukdom. Till skillnad från LCH är parenkymala och systemiska manifestationer sällsynta i JXG, vilket förklarar den gynnsamma övergripande prognosen.

1. 1.0 1.1 1.2 Juvenil Xanthogranulom. I: grundläggande och klinisk vetenskapskurs (BCSC) avsnitt 6: pediatrisk oftalmologi och Strabismus. San Francisco, Kalifornien: American Academy of Ophthalmology; 2017
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Samara WA, Khoo CT, säger EA, et al. Juvenil Xanthogranulom som involverar ögat och okulär Adnexa: Tumörkontroll, visuella resultat och jordbearbetning hos 30 patienter. Oftalmologi 2015; 122 (10): 2130-8.
3. DeBarge LR, Chan CC, Greenberg SC, et al. Korioretinal, iris och ciliär kroppsinfiltrering av juvenil xanthogranulom som maskeras som uveit. Surv Oftalmol 1994; 39 (1): 65-71.
4. Wertz FD, Zimmerman LE, McKeown CA, et al. Juvenil xanthogranulom av optisk nerv, skiva, näthinna och choroid. Oftalmologi 1982; 89 (12): 1331-5.
5. Hildebrand GD, Timms C, Thompson DA, et al. Juvenil xanthogranulom med förmodad inblandning av optisk skiva och näthinnan. Arch Ophthalmol 2004;122(10):1551-5.
6. 6.0 6.1 Johnson TE, Alabiad C, Wei L, Davis JA. Extensive juvenile xanthogranuloma involving the orbit, sinuses, brain, and subtemporal fossa in a newborn. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2010;26(2):133-4.
7. Zimmerman LE. Ocular lesions of juvenile xanthogranuloma. Nevoxanthoedothelioma. Am J Ophthalmol 1965;60(6):1011-35
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Cypel TK, Zuker RM. Juvenile xanthogranuloma: case report and review of the literature. Can J Plast Surg 2008;16(3):175-7.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Chaudhry IA, Al-Jishi Z, Shamsi FA, Riley F. Juvenil xanthogranulom av corneoscleral limbus: fallrapport och granskning av litteraturen. Surv Oftalmol 2004; 49 (6):608-14.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Chang MW, Frieden IJ, bra W. risken intraokulär juvenil xanthogranulom: undersökning av nuvarande praxis och riskbedömning. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (3): 445-9.
11. 11,0 11,1 Hernandez-Martin A, Baselga E, Drolet BA, Esterly NB. Juvenil xanthogranulom. J Am Acad Dermatol 1997; 36 (3 Pt 1):355-67; frågesport 68-9.
12. Stover GD, Alapati S, Regueira O, et al. Treatment of juvenile xanthogranuloma. Pediatr Blood Cancer 2008;51(1):130-3.
13. 13.0 13.1 13.2 Mori H, Nakamichi Y, Takahashi K. Multiple Juvenile Xanthogranuloma of the Eyelids. Ocul Oncol Pathol 2018;4(2):73-8
14. Freyer DR, Kennedy R, Bostrom BC, et al. Juvenile xanthogranuloma: forms of systemic disease and their clinical implications. J Pediatr 1996;129(2):227-37.
15. Orsey A, Paessler M, Lange BJ, Nichols KE. Central nervous system juvenile xanthogranuloma with malignant transformation. Pediatr Blood Cancer 2008;50(4):927-30.
16. 16.0 16.1 16.2 Bellinato F, Maurelli M, Colato C, et al. BRAF V600E expression in juvenile xanthogranuloma occurring after Langerhans cell histiocytosis. Br J Dermatol 2019;180(4):933-4.
17. Patrizi A, Neri I, Bianchi F, et al. Langerhans cell histiocytosis and juvenile xanthogranuloma. Two case reports. Dermatology 2004;209(1):57-61.
18. Cambiaghi S, Restano L, Caputo R. Juvenile xanthogranuloma associated with neurofibromatosis 1: 14 patients without evidence of hematologic malignancies. Pediatr Dermatol 2004;21(2):97-101.
19. 19.0 19.1 Zvulunov A, Barak Y, Metzker A. Juvenile xanthogranuloma, neurofibromatosis, and juvenile chronic myelogenous leukemia. World statistical analysis. Arch Dermatol 1995;131(8):904-8.
20. 20.0 20.1 20.2 Dehner LP. Juvenile xanthogranulomas in the first two decades of life: a clinicopathologic study of 174 cases with cutaneous and extracutaneous manifestations. Am J Surg Pathol 2003;27(5):579-93.
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 Karcioglu ZA, Mullaney PB. Diagnosis and management of iris juvenile xanthogranuloma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34(1):44-51.
22. Nascimento AG. A clinicopathologic and immunohistochemical comparative study of cutaneous and intramuscular forms of juvenile xanthogranuloma. Am J Surg Pathol 1997;21(6):645-52.
23. Sonoda T, Hashimoto H, Enjoji M. Juvenile xanthogranuloma. Clinicopathologic analysis and immunohistochemical study of 57 patients. Cancer 1985;56(9):2280-6.
24. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Janssen D, Harms D. Juvenile xanthogranuloma in childhood and adolescence: a clinicopathologic study of 129 patients from the kiel pediatric tumor registry. Am J Surg Pathol 2005;29(1):21-8.
25. Samuelov L, Kinori M, Chamlin SL, et al. Risk of intraocular and other extracutaneous involvement in patients with cutaneous juvenile xanthogranuloma. Pediatr Dermatol 2018;35(3):329-35.
26. Samara WA, Khoo CT, Magrath G, Shields CL. Multimodal imaging for detection of clinically inapparent diffuse iris juvenile xanthogranuloma. J PediatrOphthalmol Strabismus 2015;52 Online:e30-3.
27. Adamson HG. A case of congenital xanthoma multiplex. Society intelligence. The Dermatological Society of London. Br J Dermatol 1905;17:222.
28. 28.0 28.1 Blank H, Eglick PG, Beerman H. Nevoxantho-endothelioma with ocular involvement. Pediatrics 1949;4(3):349-54.
29. Kuruvilla R, Escaravage GK, Jr., Finn AJ, Dutton JJ. Infiltrative subcutaneous juvenile xanthogranuloma of the eyelid in a neonate. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2009;25(4):330-2.
30. Casteels I, Olver J, Malone M, Taylor D. Early treatment of juvenile xanthogranuloma of the iris with subconjunctival steroids. Br J Ophthalmol 1993;77(1):57-60.
31. Cleasby GW. Nevoxanthoendothelioma (juvenile xanthogranuloma) of the iris. Diagnos genom biopsi och behandling med röntgenstrålar. Trans Am Acad Oftalmol Otolaryngol 1961; 65: 609-13.