La migraña es » un trastorno de cefalea neurovascular hereditario, frecuente, multifactorial, incapacitante y recurrente.»1 Afecta al 12% de los adultos estadounidenses,2 predominantemente mujeres; de hecho, afecta a 3 veces más mujeres que hombres.3
Los síntomas variables que acompañan a la migraña, comenzando con la etapa prodrómica y continuando a través de la fase de dolor de cabeza, «sugieren que múltiples sistemas neuronales funcionan de manera anormal», alterando estructural y funcionalmente el cerebro.1
Los pacientes con migraña son significativamente más propensos a sufrir comorbilidad psiquiátrica que los pacientes con otros tipos de dolores de cabeza.4 Las personas con migraña tienen de 2 a 5 veces más probabilidades de ser diagnosticadas con un trastorno depresivo o de ansiedad, incluso después de controlar variables como la edad y el sexo.4 Los migrañosos tienen más de 3 veces el riesgo de desarrollar depresión en comparación con los pacientes que no tienen migrañas; por otro lado, los pacientes con depresión que anteriormente no habían tenido migrañas tienen un riesgo de desarrollar migraña de más de 3 veces en comparación con los pacientes no deprimidos.5
«La depresión y la migraña son altamente comórbidas, con una base bibliográfica de larga data en múltiples países, múltiples idiomas, entrevistas de diagnóstico y herramientas de detección, todo lo cual sugiere el alto nivel de comorbilidad», Elizabeth Seng, PhD, profesora asistente en la Escuela de Posgrado de Psicología Ferkauf, Universidad Yeshiva, y profesora asistente de investigación, Departamento de Neurología, Facultad de Medicina Albert Einstein, Bronx, Nueva York.
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Proceso bidireccional
«Hay una base bibliográfica6, 7 que sugiere que las migrañas y la depresión son bidireccionales», observó el Dr. Seng. «Las personas que experimentan migraña más temprano en la vida son más propensas a desarrollar depresión, y viceversa, a lo largo de su vida.»
Señaló que » probablemente hay mecanismos compartidos involucrados, pero no entendemos completamente cuáles son.»
Los factores de riesgo genéticos y/o ambientales comunes pueden ser la base de las migrañas y los trastornos psiquiátricos.8 Otros mecanismos incluyen una posible asociación entre un genotipo del receptor de dopamina D2 común a la migraña con aura, el trastorno depresivo mayor (MDD) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG).8 También están implicados en la migraña y en los trastornos psiquiátricos los receptores y transportadores de serotonina y las catecolaminas. Varios antidepresivos (incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina) han demostrado eficacia en la prevención de la migraña, lo que sugiere una disfunción compartida en estos neurotransmisores.8
La migraña y la depresión están asociadas con fluctuaciones en las hormonas femeninas, por ejemplo, durante los momentos de disminución de los niveles de estrógeno, como la menstruación, y en los períodos posparto y perimenopáusico.8 Por lo tanto, las hormonas ováricas, que modulan muchos neurotransmisores, parecen desempeñar un papel importante en la migraña y la depresión.8
Los estudios de imagen han sugerido que la depresión y la migraña están asociadas con la función y estructura atípicas de las regiones cerebrales importantes para determinar las respuestas afectivo-motivacionales a los estímulos sensoriales y también para afectar el estado de ánimo.9 Estas regiones son «componentes clave» de las regiones cerebrales involucradas con la emoción: el sistema límbico, la red de prominencia y la red de modo predeterminado.9 Por lo tanto, los aspectos emocionales de los síntomas de la migraña y la relación entre la migraña y los trastornos psiquiátricos comórbidos pueden explicarse en parte por una mayor activación funcional y conectividad en esas regiones en particular.9
«Sabemos que las personas con migraña parecen ser especialmente sensibles a los cambios en su entorno neurológico», dijo el Dr. Seng.
«Por ejemplo, las mujeres pueden ser más sensibles a los cambios hormonales a lo largo del mes, y las personas pueden ser más sensibles a saltarse las comidas, a los cambios en el sueño o los patrones de estrés, al igual que las personas con depresión, lo que apunta a mecanismos compartidos con enfermedades psiquiátricas en general y depresión en particular», señaló.
también Hay un componente psicológico. «La migraña es muy incapacitante, lo que afecta el estado de ánimo, tanto la depresión como la ansiedad. Las personas que tienen trastorno de ansiedad generalizada (TAG) tienen una mayor excitación y sensibilidad y se preocupan más por las cosas en su entorno que las que no tienen TAG», dijo.
En una enfermedad como la migraña, en la que un evento neurológico potencialmente incapacitante puede ocurrir de manera impredecible, «la persona puede comenzar a preocuparse por la causa de los ataques y cómo prevenirlos, e identificar todo tipo de desencadenantes», dijo. Cuando los pacientes hacen eso, » restringen sus vidas cada vez más, lo que lleva a una mala calidad de vida a largo plazo.»
Tratamientos farmacológicos para la Migraña y la depresión
Idealmente, las migrañas y la depresión deben tratarse simultáneamente. «Es un error pensar que la migraña no debe abordarse hasta que los síntomas depresivos se hayan resuelto, o viceversa. Las 2 afecciones se pueden tratar al mismo tiempo», enfatizó el Dr. Seng. «Los pacientes con estas afecciones deben recibir tratamientos agresivos en todos los frentes para ayudar a reducir tanto la migraña como la sintomatología depresiva.»
La elección de medicamentos preventivos para la migraña en pacientes con comorbilidades psiquiátricas debe basarse en una serie de factores, incluida la gravedad de la comorbilidad psiquiátrica, las preferencias de los pacientes, el riesgo de eventos adversos de los pacientes y los antecedentes de tratamiento previo.9
Si la comorbilidad psiquiátrica es leve, puede ser posible usar monoterapia para la prevención de la migraña, así como para la enfermedad psiquiátrica. Sin embargo, con condiciones severas, o la ausencia de superposición, se necesitan tratamientos separados.9 Además, el uso de tratamientos separados para la migraña y la comorbilidad psiquiátrica en lugar de la monoterapia parece mejorar los resultados y minimizar los efectos secundarios.9
El tratamiento debe proceder de forma secuencial y por etapas, con una estrecha monitorización de los posibles efectos adversos y de las interacciones del tratamiento.»9 Algunos medicamentos preventivos de la migraña como el topiramato pueden afectar el estado de ánimo, mientras que es posible (aunque controvertido) que los bloqueadores β puedan estar asociados con la depresión.9 En la Tabla 1 se enumeran las farmacoterapias para la prevención de la migraña y las comorbilidades psiquiátricas.
Cuadro 1: Farmacoterapias para la Migraña y las Comorbilidades Psiquiátricas
| Clase / Agente | Uso Psiquiátrico | Uso de Prevención de Migrañas |
| ATC (por ejemplo, amitriptilina) | Eficaz para la depresión a dosis altas con más efectos secundarios | Eficaz para la prevención de la migraña a dosis bajas con efectos secundarios mínimos |
| IRSN (por ejemplo, venlafaxina) | Eficaz para la depresión y la ansiedad | Solo la venlafaxina tiene evidencia de eficacia de grado B para la prevención de la migraña |
| SNRIs (eg, venlafaxine) | Effective for depression and anxiety | Only venlafaxine has grade B evidence of efficacy for migraine prevention |
| SNRIs (eg, venlafaxine) | Effective for depression and anxiety | Only venlafaxine has grade B evidence of efficacy for migraine prevention |
| SNRIs (eg, venlafaxine) | Effective for depression and anxiety | Only venlafaxine has grade B evidence of efficacy for migraine prevention |
| SNRIs (eg, venlafaxine) | Effective for depression and anxiety | Only venlafaxine has grade B evidence of efficacy for migraine prevention |
SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants
Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.
Tratamientos no farmacológicos para la migraña y la depresión
Un creciente cuerpo de investigación apoya el uso de un enfoque que integra la terapia cognitiva conductual (TCC) con la farmacoterapia para la migraña comórbida y la depresión, ya que la combinación puede tener un «efecto sinérgico».»9
Por ejemplo, un estudio de 12 semanas comparó la atención de rutina, consistente en medicamentos estándar, con la atención de rutina más TCC en 66 pacientes con migraña comórbida y DM. Los investigadores encontraron que los participantes en el grupo de tratamiento mejoraron significativamente más que los participantes en el grupo de control desde antes hasta después del tratamiento en las medidas de dolor de cabeza, depresión, ansiedad y calidad de vida. Además, las mejoras se mantuvieron a los 4 meses de seguimiento.10
En otro estudio de 16 meses, 232 adultos con diagnóstico de migraña con o sin aura se dividieron en 1 de 4 tratamientos preventivos: bloqueador β, placebo combinado, manejo de la migraña conductual más placebo o manejo de la migraña conductual más bloqueador β.11
Los investigadores encontraron que la adición de medicamentos combinados más el manejo de la migraña conductual mejoró los resultados de la migraña al reducir el número de migrañas y mejorar la calidad de vida.11
Un estudio secundario realizado por Seng y Holroyd que analizó los mismos datos encontró que los participantes con diagnósticos de trastorno de ansiedad o estado de ánimo comórbido registraron una mayor reducción en los días de migraña, la calidad de vida y la discapacidad de la cefalea que los participantes sin ninguno de los diagnósticos.12
«El mensaje para llevar a casa de ese estudio fue que las personas con depresión y ansiedad pueden experimentar al menos un cambio tan grande en los días de dolor de cabeza y migraña y en la discapacidad relacionada con la migraña como las personas sin comorbilidad psiquiátrica; de hecho, en ciertas circunstancias, la mejoría podría ser mayor», comentó el Dr. Seng.
Consejos para psiquiatras
Atienda el estilo de vida del paciente
«Sabemos que el estilo de vida y el comportamiento importan tanto en la migraña como en los trastornos del estado de ánimo, como la depresión y la ansiedad», dijo el Dr. Seng. «La reducción del estrés es un componente importante, ya que el estrés es el desencadenante de la migraña más destacado, por lo que los pacientes que experimentan estrés deberían ser referidos a algún tipo de programa de reducción del estrés.»
La falta de sueño también se asocia con la aparición de migrañas,señaló 9. «Muchos diagnósticos psiquiátricos incluyen la falta de sueño o el insomnio en sus criterios diagnósticos, y los trastornos del sueño deben abordarse en estos pacientes.»
Recomendó la TCC para el insomnio como el «estándar de oro», señalando que la evidencia emergente en la migraña sugiere que la TCC para el insomnio parece afectar el sueño y el resultado del dolor de cabeza.13
«La consistencia es muy importante en los pacientes con migraña; por ejemplo, ir a dormir y levantarse a la misma hora todos los días y no saltarse las comidas», agregó.
Los tratamientos conductuales adicionales basados en la evidencia incluyen relajación muscular progresiva, biorretroalimentación, meditación, yoga, Qigong y otros enfoques de mente y cuerpo.9,14-16
Evaluar a pacientes con trastornos del estado de ánimo para la migraña
Dado que la migraña es una comorbilidad tan común en la depresión y la ansiedad, el Dr. Seng recomendó evaluar a estos pacientes para la migraña. Agregó que la literatura emergente también apunta a una fuerte comorbilidad con el trastorno bipolar.17 La Escala de Evaluación de la Discapacidad por Migraña (MIDAS, por sus siglas en inglés) es una escala mundial validada para medir los resultados de la discapacidad por migraña.18
Participar en una colaboración multidisciplinaria
Las personas con migrañas y trastornos comórbidos del estado de ánimo a menudo necesitan tratamientos que aborden ambas afecciones, así como el manejo del sueño, el estrés y los problemas de estilo de vida. El plan de tratamiento debe coordinarse entre todos los médicos que participan en la atención de un paciente9 y también puede incluir psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud.19,20
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