Diskuse
literatura dokumenty několik případů vratné i nevratné mozkový kmen zranění související s IPSS. Ve velké sérii od National Institutes of Health došlo k 1 (0,2%) hlavní neurologické komplikaci u 508 pacientů podstupujících IPSS.5 druhé, více nedávné zprávy z National Institutes of Health popisuje 2 pacientů, u kterých potenciál mozkový kmen zranění bylo vyhnout a 2 dalších pacientů, který utrpěl zranění mozkového kmene.4 Oba pacienti v první skupině uvádí pocit „mdlý“ nebo „vtipné“ v průběhu řízení, a katetrizace byla okamžitě ukončena. Oba tito pacienti měli změny v neurologickém vyšetření, jako je nezřetelná řeč, vertigo nebo parestézie, které ustoupily do 4 hodin. Mr zobrazovací výsledky byly u obou pacientů normální. Naproti tomu 2 pacienti ve druhé skupině utrpěli poranění mozkového kmene. Oba měli delší intraprocedurální stížnosti na necitlivost obličeje, potíže s řečí nebo parestézie končetin. Jeden z pacientů měl také prodloužené období zvýšení krevního tlaku během případu a nakonec se vyvinula paréza kontralaterálního pohledu a hemiplegie. Mr zobrazovací vyšetření prokázalo hemoragický infarkt dorzálního pontinu, který se v našem případě zdál být pozoruhodně podobný MR zobrazování. Při následném sledování měli oba pacienti významné neurologické deficity. Tato zpráva zdůrazňuje důležitost okamžitého ukončení postupu, pokud má pacient během IPSS stížnosti nebo změny vitálních funkcí. Některé změny mohou být jemné a vyžadují zvýšenou ostražitost během postupu.
Další nedávná zpráva Sturrock a Jeffcoate6 popisuje případ 45-rok-stará žena, která podstoupila bilaterální IPSS a vyvinut otalgia, nauzea a hypotenze během injekce kontrastu do pravé IPS. Dvě hodiny po zákroku, ona vyvinula potíže s polykáním, snížené pravostrannou patrový pohybu, pravého dolního motorického neuronu šestý a sedmý pozorovány obrny hlavových nervů, horizontální nystagmus, a levostranná smyslové deficity. Kromě toho měl pacient ataxii pravé horní končetiny, ačkoli nebyla přítomna žádná motorická slabost. MR imaging prokázal infarkt na pontocerebelární křižovatce. Příčina zranění u tohoto pacienta zůstala nejasná.
Seyer et al7 zpráva o 14-rok-starý chlapec, který měl trvalé Cushing onemocnění i přes resekci pravostrannou mikroadenom. Pacient neměl žádné intraoperační příznaky, ale stěžoval si na diplopii ihned po IPSS. Během 1 hodiny vyvinul úplnou obrnu šestého lebečního nervu a kontralaterální hemiparézu a další 2 dny si také stěžoval na hyperakuzi. Nakonec se uzdravil až na přetrvávající obrnu levého šestého lebečního nervu.
Lefournier et al8 představují řadu 166 po sobě jdoucích IPSS s 1 přechodnou neurologickou komplikací. Zvláště zajímavé bylo, že tento konkrétní pacient vyvinul pravostrannou šestou nervovou obrnu během pravého IPSS s uzavřeným levým IJV. Autoři naznačují, že možná okluze levého IJV vedla ke zvýšenému žilnímu tlaku v pravém IJV a možná vedla k trombóze pravého IPS. 3 další pacienti ve stejné sérii však měli také 1 uzavřený IJV a neměli žádné komplikace vyplývající z IPSS.
přesný mechanismus poranění mozkových kmenů zůstává nejasný, ale existují různé teorie. Kitaguchi et al9 popsat 2 případy mozkového kmene varianta posteriorní reverzibilní encefalopatie syndrom (PRES), který je nejčastěji v týlní laloky. PRES je stav často spojený s hypertenzí, selháním ledvin, cytotoxickými látkami a eklampsií.10 Tyto základní poruchy mohou způsobit narušení AUTOREGULACE v mozkové vaskulatuře. Protože vertebrobazilární systém má špatnou sympatické inervace,11 abnormality jsou obvykle vidět v zadní mozkové hemisféry, což mělo za následek, charakteristika, T2-vážené změny intenzity signálu na mri. Mozkový kmen zapojení je vzácné, a pouze 1 z 2 pacientů ve zprávě Kitaguchi et al9 měl vysoký krevní tlak. V obou případech, pacienti zcela zotavil, ale zachovány zbytkové pontine lakunární abnormality na následné zobrazování. Abnormality zobrazování MR v obou těchto případech se zdají velmi podobné abnormalitám v našem případě. Kromě toho, přechodné týlní slepota, s rtg nálezy velmi podobné PRES byl hlášen jako vzácná komplikace radiologické kontrastní barvivo injekce s příčinou, která je stále nejasný.12 Protože rentgenové podobnosti, náš pacient je historie hypertenze, a vzácné zprávy kontrastní barvivo neurotoxicity, měli jsme původně věřili, mozkového kmene PRES být pravděpodobné vysvětlení v našem případě. Ve většině hlášených případů jsou příznaky PRES reverzibilní. Nevratné poškození mozku však bylo také popsáno jako velmi vzácný výsledek.13 navzdory těmto vzácným zprávám se nyní domníváme, že ačkoli PRES může být v našem případě stále možným vysvětlením zranění, je to nepravděpodobné. Kontrastní neurotoxicita byla popsána pouze v týlních lalocích, ale nebyla popsána v mozkovém kmeni. Jedinými dalšími látkami přijatými během postupu byli Versed, fentanyl a CRH, a žádný z nich nebyl spojen s PRES. Kromě toho, časné krvácení, jak je vidět na prvním následném MR zobrazování, nebylo popsáno s PRES, což opět snižuje pravděpodobnost této příčiny.
Další navrhované vysvětlení je, že žilní hypertenze nebo trombózy výsledky v mozku zranění. Doppman14 popisuje, jak dočasné okluze libovolný počet drobných žilek vypouštění zadní cerebellopontomedullary úhel by mohl vést k žilní hypertenzi, která způsobuje mozkový kmen zranění. Typy katétru používané pro selektivní katetrizaci mohou mít také dopad.4 použití menších katétrů, které jsou schopné kanalizovat více distálně, může potenciálně uzavřít menší přemostěnou žílu a může také způsobit distální, fokální, žilní hypertenzi během kontrastní injekce. Kterýkoli z těchto mechanismů může vést k poškození mozkových kmenů. Protože katétrové okluze je dočasné, okamžité ukončení postupu může pomoci ušetřit nevratné poškození pokud pacient projeví jakékoli příznaky v průběhu řízení. V naší sérii je typ použitého katétru větší než Typ popsaný Millerem a kol., 4 snižuje riziko distální katetrizace. Další možnou příčinou, která může také souviset s katetrizací, jsou žilní embolie, ale v současné době neexistuje žádná literatura popisující tuto entitu. Náš pacient dostal heparin před katetrizací, čímž se minimalizovala možnost embolie.
Žilní SAH po IPSS bylo také hlášeno, že se vyskytují a vedou do mozkového kmene zranění. Bonelli et al3 hlásili případ pacienta s žilním subarachnoidálním krvácením a následným hydrocefalem jako závažnou komplikaci IPSS. V jednom z případů popsal Miller et al,4 extravasated kontrast spolu s krví byl viděn v pons a čtvrté komory na postprocedure CT, po schodek byl zaznamenán. U obou těchto pacientů vedla žilní perforace způsobující SAH k poškození mozkových kmenů. Oba autoři naznačují, že zvýšený luminální tlak v postižených žilách byl výsledkem kontrastní injekce. Tam byl žádné důkazy o SAH v naší pacienta a intenzitu signálu abnormality vidět na druhé PAN zobrazování na gradient echo byl pravděpodobně z hemoragickou konverzí původního ischemické myokardu.
bylo zjištěno, že žilní anatomie obklopující mozkový kmen je vysoce variabilní, zejména v oblasti petrosálních žil.15 malých žilních kanálů pocházejících z cerebellopontomedulárního úhlu může zřídka odtékat do IPS. Další, malé přemosťující žíly lze nalézt také připojení IPS s příčnou pontine žíly, žíly pontomedullary sulcus, nebo laterální medulární žíly v blízkosti krční žárovky.16 Jak navrhl Miller et al,4, některé žilních změn mohou povolit, aby pro kontaktní žilní hypertenze v malém přemosťující žíly v blízkosti mozkového kmene a protože někteří pacienti mají vyšší riziko zranění. Bohužel neexistuje způsob, jak tyto pacienty identifikovat před IPSS.
V našem 5½-leté zkušenosti, 44 pacientů podstoupilo IPSS po buď nejednoznačné práci nebo po předchozí neúspěšné operaci. Počáteční 35 po sobě jdoucích pacientů trvalé žádné komplikace jako výsledek řízení, a 8 nejnovější postupy byly také bez komplikací. 1 ze 44 pacientů však utrpěl částečně reverzibilní poranění mozkového kmene. Po přezkoumání literatury, jsme přesvědčeni, že prominentní přední pontomesencephalic žíly vidět v naší pacienta během právo IPS venogram byl příklad varianta vzor žilní drenáž kolem mozkového kmene a přispěl k jejímu zranění. Zda to bylo z katétru umístím žilní odtok nebo z ohniskové žilní hypertenze v důsledku kontrastu, injekce zůstává nejasný. Existují určité důkazy o kontrastním refluxu superiorně do kraniálního aspektu přední mezencefalické žíly namísto pouze dolní žilní drenáže (obr. 1B). To zvyšuje možnost určitého stupně obstrukce nebo zpomalení odtoku. Během zákroku pacient nehlásil žádné příznaky a nedošlo k žádným změnám v vyšetření pacienta nebo vitálních příznacích, které by způsobily ukončení testu. Výsledné zranění na prvním MR ukázalo difúzní edém mozkového kmene s menší oblastí skutečného infarktu. Region zranění vidět na T2-vážených sekvencí je v souladu s naším pacientem je neurologické vyšetření s zapojení vláken pontomedullary hlavových nervů (VI, VII, IX, a X), paramedian pontine retikulární formace, mediální podélné fasciculus, část kortikospinální trakt, mediální lemniscus, a spinothalamic plochy. Jak se edém v mozkovém kmeni vyřešil, nejlépe vidět na vývoji sekvencí vážených T2 na sériovém MR zobrazování, senzorické, motorické a nižší deficity lebečních nervů pacienta také vyřešeny. Výsledný infarkt na 3-měsíční follow-up mri potvrdila přetrvávající abnormality na T2-vážených sekvencí ve hřbetní pons, který sahá kraniálně (Obr. 3). Neurologické vyšetření pacienta po 6 měsících naznačuje, že s rozlišením edému mozkového kmene zůstávají poškozeny pouze vlákna šestého lebečního nervu, mediální podélný fasciculus a paramedian pontine retikulární formace. Na základě zjištění MR imaging to není překvapivé.
i když první zprávy o IPSS tvrdil, že citlivost a specifičnost testu byla téměř 100%,17 pozdější zprávy ukázaly, citlivost a specifičnost být přibližně 94% pro detekci hypofýzy zdroj ACTH po CRH stimulace.18,19 ve zprávě Bonelli et al, 18 to odpovídá 6 falešně negativním výsledkům a 1 falešně pozitivnímu výsledku 94 postupů IPSS. Ve stejné studii existovala pouze 70% korelace mezi výsledky lateralizace z IPSS a chirurgickým umístěním. To naznačuje, že ačkoli IPSS může být významným přínosem při diagnostice zdroje hypofýzy pro zvýšenou sekreci ACTH, není spolehlivá pro lateralizaci uvnitř žlázy. Pro srovnání, jugulární žilní odběr vzorků (JVS), který někteří obhajují kvůli snížené technické obtížnosti postupu a potenciálu pro méně komplikací, má citlivost 83% a specificitu 100%.20 Na základě našich zkušeností a současné literatury, jsme přesvědčeni, že IPSS zůstává vynikající na JVS v přesnost a teoretický rozdíl v bezpečnostním profilu není dobře charakterizuje. JVS může být dobrou alternativou pro menší instituce s omezenou technickou odborností k provádění IPSS. V omezeném počtu případů JVS, které jsme provedli, je ACTH odpověď na stimulaci CRH často tupá, takže výsledky jsou mnohem méně užitečné než srovnatelné hodnocení IPSS.
Tato zpráva je jedním z největších série podrobně IPSS v literatuře, a naše zkušenosti s 44 po sobě jdoucích pacientů upozorňuje na několik klíčových bodů. Dále potvrzuje, že IPSS není benigní, a to ani v těch nejzkušenějších institucích. Pouze pomalým přidáním do současného souboru literatury o komplikacích IPSS budeme nakonec schopni formulovat rozhodnutí o léčbě na základě přesných analýz rizik a přínosů. V současné době existují velmi omezené údaje. Kromě toho může být anatomická žilní varianta popsaná v této zprávě zvláště vysoce riziková pro poškození mozkových kmenů. V době zákroku nebyla žilní varianta stanovena jako vzor s vyšším rizikem, takže nebylo možné, abychom případ upravili, když jsme viděli žilní vzor. Pevně věříme, že zranění bylo utrpěno během počáteční katetrizace a injekcí kontrastu a ne z následného odběru vzorků IPS. Bez dalších důkazů však není možné být naprosto jistý. Pokud se potýkají se stejným žilní varianta u pacienta manifestovat žádné příznaky v té době, by jsme okamžitě vyjměte katetr z IPS a pokračovat s odběrem vzorků z IJV. Zranění může mít za následek i při této strategii, protože neexistuje jasný způsob, jak předpovědět tuto žilní variantu u pacienta, dokud není IPS alespoň krátce katetrizována, ale minimalizována.
IPSS může mít významnou hodnotu při hodnocení Cushingovy choroby. Jak však dokládají předchozí vzácné zprávy a náš nedávný případ, postup není benigní a nerozlišující použití studie může být velmi nebezpečné. Indikace postupu nejsou jasně stanoveny a mohou se mezi odborníky lišit. Jak jsme popsali dříve, 2 společné označení pro IPSS na naše instituce jsou buď u pacientů s klinickým stigmata Cushing onemocnění s nejednoznačnými zobrazovací a endocrinologic testování v přítomnosti hyperkortizolizmus, nebo u pacientů se předpokládá, že Cushing onemocnění podstupuje reoperaci. Při přísném dodržování těchto indikací věříme, že IPSS zůstává bezpečným a cenným postupem a pokračujeme v jeho provádění i přes naši jedinou závažnou komplikaci.