DISKUSE
Děložní leiomyomas jsou benigní nádory, přítomen ve 20% až 30% žen, s klinickými projevy u žen více než 35 let věku.6,7 tyto nádory se skládají hlavně z buněk hladkého svalstva a obsahují různá množství vláknité pojivové tkáně.8 parazitární leiomyomy jsou vzácné komplikace endoskopické chirurgie, když jsou tkáně myomu odstraněny minimálním řezem po fragmentaci. Většina leiomyomů ustupuje po menopauze. Kalcifikovaný parazitický leiomyom u postmenopauzální ženy je extrémně vzácný; v takových případech je obtížnější předvídat klinické příznaky a fyzické nálezy. Ve většině hlášených parazitárních leiomyomů došlo k předchozí anamnéze myomektomie a došlo k několika lézím; v našem případě však pacienti neměli předchozí operaci a měli jediný leiomyom. Kromě toho pacienti neměli žádné dříve hlášené stížnosti na příznaky související s myomem.
leiomyomy se zřídka vyskytují u postmenopauzálních žen, protože jejich růst je považován za závislý na estrogenu. Existuje však několik hlášených případů růstu leiomyomu u postmenopauzálních žen.3,9 Kawamura et al9 navrhl, že ostatní estrogeny nebo růstové faktory, jako je estron, inzulínu podobné růstové faktory (IGF), nebo epidermální růstové faktory (EGF), může hrát roli v růstu leiomyomas u žen po menopauze. Lumsden et al10 a Vollenhoven et al11 navrhl, že sdružení polypeptidové růstové faktory, jako je destičkový růstové faktory (PDGF), transformující růstové faktory, a vaskulární endoteliální růstové faktory (VEGF), který stimuluje růst leiomyomas. Mnoho z těchto růstových faktorů jsou nadměrně exprimován v leiomyomas a buď zvýšit proliferaci hladké svaloviny (TGF – transforming growth factor, FGF – fibroblast growth factors) nebo syntézu DNA (EGF, PDGF), stimulují syntézu extracelulární matrix (TGF-β), a podporovat mitogenezi (TGF-β, EGF, IGF, prolaktinu), nebo angiogeneze (FGF, VEGF).12 pokud je žena po menopauze obézní, periferní přeměna androstendionu odvozeného od nadledvin na estron aromatizací tuku může stimulovat růst leiomyomů. V tomto případě mohl estron nebo růstové faktory nebo obojí hrát roli v růstu leiomyomu.
příležitostně mohou být pedunkulované subserosální leiomyomy zkrouceny na děložním pediklu a odděleny v peritoneální dutině. Takové leiomyomy jsou označovány jako „parazitické leiomyomy“; tento nádor přežívá revaskularizací ze sousedních struktur.8 někdy však nádor může přilnout k okolním strukturám. Počáteční pedunkulovaný fibroid se pravděpodobně vyvíjí premenopauzálně, zatímco parazitární leiomyom se může klinicky projevit buď před menopauzou, nebo po ní.13 v tomto případě byl při laparoskopickém vyšetření leiomyom nalezen v předním vaku pánevní dutiny, těsně nad močovým měchýřem, odděleným od dělohy. Proto byl klasifikován jako parazitární leiomyom.
Jako leiomyomas zvětšit, mohou přerůst jejich prokrvení, což má za následek různé typy degenerace: hyalinní nebo myxoidní degenerace, kalcifikace, cystická degenerace, nebo červené degenerace.14 obecně platí, hyalinní degenerace je nejčastější (63%) forma degenerace, zatímco jiné se vyskytují méně často, jako myxomatous změny (13%), kalcifikace (8%), mukoidní změny (6%), cystická degenerace (4%), červená degenerace (3%), a mastných změny (3%).15 nález kalcifikovaného leiomyomu je častější u postmenopauzálních žen.16 náš případ byl diagnostikován jako běžný leiomyom, který vykazoval hyalinní degeneraci a dystrofickou kalcifikaci. Exponovaný povrch vzorku se skládá z mnoha nepravidelných malých fragmentů měkké tkáně s kosterním svalem, tukovou tkání a kostními fragmenty. V případech, s hyalinní degenerace, snížit povrch hyalinizované plocha je hladká a homogenní a nevykazuje typické květu-jako vzor. V průběhu času se sníženým přívodem krve a nekrózou ischemické tkáně ukládají fosforečnany vápenaté a uhličitany do leiomyomu. Vápník je uložen v různých množstvích, když je uložen na periferii, připomínající kalcifikovanou cystu. Jiné kalcifikované leiomyomy vykazují nepravidelnou nebo difúzní distribuci vápníku.
V našem případě lze předpokládat, že pedunkulovaný leiomyom je stočen na jeho děložním pediklu. V průběhu času se přívod krve do myomu může snížit a tkáň se stává ischemickou. Vápník je uložen v periferní části leiomyomu. Jak degenerativní změny postupují, leiomyom se může pevně kalcifikovat. Leiomyom se může zcela oddělit od dělohy a vyvinout alternativní přívod krve z jiného zdroje, jako je omentum a tuková tkáň.
Několik zpráv byly publikovány na rozvoj parazitických leiomyoma4,5,17,18 a diseminovaná peritoneální leiomyomatosis19 po laparoskopické myomektomii pomocí morcelátor. Paul a Koshy4 hlásili laparoskopické odstranění více parazitárních leiomyomů u ženy, která měla předchozí laparoskopickou myomektomii. Leiomyomy byly nalezeny v předchozím přístavním místě, fundusu dělohy a pravém parakolickém žlabu. Další případ hlášený Moon et al5 popisuje parazitický leiomyom břišní stěny po laparoskopické myomektomii; tento pacient měl také v anamnéze morcellator používaný při předchozí myomektomii. Další zpráva pojednávala o implantaci zadržených fragmentů po použití morcellace během laparoskopické operace.17
laparoskopická excize je léčba volby. Vyříznutí leiomyomu bylo dosaženo použitím endobagu místo morcellatoru v našem případě. Endobag byl tlačen směrem k místu pupečníku a hmota byla odstraněna ve fragmentech řezáním nožem. Technika morcellace byla zavedena do laparoskopické myomektomie v polovině 90. let; zlepšilo výsledky a snížilo ztrátu krve a míru komplikací u velkých leiomyomů.20 Nicméně, riziko neúplného odstranění a zbytky se zvyšuje s použitím morcelátor vzhledem k několika malými fragmenty, vyplývající z postupu.