DISCUSSÃO
Uterina leiomyomas são tumores benignos, presente em 20% a 30% de mulheres, com manifestações clínicas em mulheres com mais de 35 anos de idade.6,7 estes tumores são compostos principalmente de células musculares lisas e contêm quantidades variáveis de tecido conjuntivo fibroso.8 os leiomiomas parasitários são complicações raras da cirurgia endoscópica quando os tecidos do mioma são removidos através de uma incisão mínima após fragmentação. A maioria dos leiomiomas regressam após a menopausa. Um leiomioma parasitário calcificado numa mulher pós-menopáusica é extremamente raro; nesses casos, é mais difícil prever os sintomas clínicos e os achados físicos. Na maioria dos leiomiomas parasitários relatados, houve uma história prévia de uma miomectomia e houve lesões múltiplas; no entanto, em nosso caso, os pacientes não tiveram cirurgia prévia e tiveram um único leiomioma. Além disso, os doentes não apresentaram queixas anteriores de sintomas relacionados com o mioma.
Os leiomiomas raramente são encontrados em mulheres pós-menopáusicas porque o seu crescimento é considerado dependente do estrogénio. No entanto, há alguns casos relatados de crescimento de leiomioma em mulheres pós-menopáusicas.3,9 Kawamura et al9 sugeriram que outros estrogénios ou factores de crescimento, tais como estrona, factores de crescimento tipo insulina (IGF) ou factores de crescimento epidérmico (FEG), podem desempenhar um papel no crescimento de leiomiomas em mulheres pós-menopáusicas. Lumsden et al10 and Vollenhoven et al11 suggested that an association of polypeptide growth factors, such as platelet derived growth factors( PDGF), transforming growth factors, and vascular endothelial growth factors (VEGF), stimulated the growth of leiomyomas. Muitos destes factores de crescimento estão sobre – expressos em leiomiomas e podem aumentar a proliferação muscular lisa (factor de crescimento transformador de TGF, factores de crescimento fibroblastos de FGF) ou a síntese de ADN (FEG, PDGF), estimular a síntese de matriz extracelular (TGF – β) e promover a mitogénese (TGF-β, FEG, IGF, prolactina) ou a angiogénese (FGF, VEGF).12 se uma mulher pós-menopáusica é obesa, a conversão periférica de androstenediona derivada da supra-renal para estrona pela aromatização da gordura pode estimular o crescimento de leiomiomas. No caso em apreço, os factores de estro ou de crescimento, ou ambos, podem ter desempenhado um papel no crescimento do leiomioma.Ocasionalmente, os leiomiomas subserosais pedunculados podem ser torcidos na pedícula uterina, e se destacarem na cavidade peritoneal. Tais leiomiomas são referidos como” leiomiomas parasitários”; este tumor sobrevive por revascularização de estruturas adjacentes.8 No entanto, às vezes o tumor pode aderir às estruturas circundantes. O fibróide pedunculado inicial provavelmente desenvolve-se pré-menopausalmente, enquanto o leiomioma parasitário pode tornar-se clinicamente evidente antes ou depois da menopausa.13 no presente caso, no exame laparoscópico, o leiomioma foi encontrado na bolsa anterior da cavidade pélvica, logo acima da bexiga, separada do útero. Portanto, foi classificado como um leiomioma parasitário.
à medida que os leiomiomas aumentam, podem aumentar o seu suprimento sanguíneo, resultando em vários tipos de degeneração: hialina ou mixóide, calcificação, degeneração cística ou degeneração vermelha.14 Em geral, hialino degeneração é a mais comum (63%) forma de degeneração, enquanto os outros, menos frequentes, tais como myxomatous alterações (13%), calcificação (8%), mucóide alterações (6%), degeneração cística (4%), vermelho de degeneração (3%), e ácidos alterações (3%).15 a descoberta de um leiomioma calcificado é mais comum em mulheres pós-menopáusicas.16 o nosso caso foi diagnosticado como um leiomioma comum que apresentava degeneração hialina e calcificação distrófica. A superfície exposta da amostra consiste em muitos fragmentos irregulares de tecido mole com músculo esquelético, tecido adiposo e fragmentos ósseos. Em casos de degeneração hialina, a superfície de corte de uma área hialinizada é lisa e homogênea e não mostra o padrão típico whorl-like. Ao longo do tempo, com uma diminuição do suprimento sanguíneo e necrose dos tecidos isquêmicos, fosfatos de cálcio e carbonatos são depositados no leiomioma. O cálcio é depositado em quantidades variáveis, quando é depositado na periferia, assemelhando-se a um quisto calcificado. Outros leiomiomas calcificados apresentam uma distribuição irregular ou difusa de cálcio.No nosso caso, pensa-se que o leiomioma pedunculado esteja enrolado na pedícula uterina. Com o tempo, o suprimento sanguíneo no mioma pode diminuir, e o tecido torna-se isquêmico. O cálcio é depositado na porção periférica do leiomioma. À medida que as mudanças degenerativas progridem, o leiomioma pode tornar-se solidamente calcificado. O leiomioma pode se separar completamente do útero e desenvolver um suprimento sanguíneo alternativo de outra fonte, como o omento e tecido adiposo.
poucos relatórios foram publicados sobre o desenvolvimento de uma leiomioma4 parasitária,5,17,18 e leiomiomatosis19 peritoneal disseminada após uma miomectomia laparoscópica usando um morcellador. Paul e Koshy4 relataram a remoção laparoscópica de múltiplos leiomiomas parasitários em uma mulher que teve uma miomectomia laparoscópica anterior. Os leiomiomas foram encontrados no local do Porto anterior, o fundus do útero e a sarjeta paracólica direita. Outro caso relatado por Moon et al5 descreve um leiomioma parasitário da parede abdominal após uma miomectomia laparoscópica.; este paciente também tinha um histórico de um morcelador usado em uma miomectomia anterior. Outro relatório discutiu a implantação de fragmentos retidos após o uso de morcellation durante a cirurgia laparoscópica.17
a excisão laparoscópica é o tratamento escolhido. A extracção do leiomioma foi feita usando um endobag em vez de um morcellator no nosso caso. O endobag foi empurrado para o local do Porto umbilical, e a massa foi removida em fragmentos cortando-o com uma faca. A técnica de morcellation foi introduzida na miomectomia laparoscópica em meados da década de 1990.; melhorou os resultados e reduziu a perda de sangue e a taxa de complicações com grandes leiomiomas.20 no entanto, o risco de remoção incompleta e remanescentes aumentou com o uso do morcellator devido aos múltiplos pequenos fragmentos resultantes do procedimento.