discuție
leiomioamele Uterine sunt tumori benigne, prezente la 20% până la 30% dintre femei, cu manifestări clinice la femeile cu vârsta peste 35 de ani.6,7 aceste tumori sunt compuse în principal din celule musculare netede și conțin cantități variabile de țesut conjunctiv fibros.8 leiomioamele parazitare sunt complicații rare ale chirurgiei endoscopice atunci când țesuturile miomului sunt îndepărtate printr-o incizie minimă după fragmentare. Majoritatea leiomioamelor regresează după menopauză. Un leiomiom parazitar calcificat la o femeie aflată în postmenopauză este extrem de rar; în astfel de cazuri este mai dificil să se prevadă simptomele clinice și constatările fizice. În majoritatea leiomioamelor parazitare raportate, a existat un istoric anterior de miomectomie și au existat leziuni multiple; cu toate acestea, în cazul nostru, pacienții nu au avut o intervenție chirurgicală anterioară și au avut un singur leiomiom. În plus, pacienții nu au raportat anterior plângeri legate de simptomele legate de miom.
leiomioamele se găsesc rar la femeile aflate în postmenopauză, deoarece se crede că creșterea lor este dependentă de estrogen. Cu toate acestea, există câteva cazuri raportate de creștere a leiomiomului la femeile aflate în postmenopauză.3,9 Kawamura și colab. 9 au sugerat că alți estrogeni sau factori de creștere, cum ar fi estrona, factorii de creștere asemănători insulinei (IGF) sau factorii de creștere epidermică (EGF), ar putea juca un rol în creșterea leiomioamelor la femeile aflate în postmenopauză. Lumsden și colab. 10 și Vollenhoven și colab.11 au sugerat că o asociere a factorilor de creștere polipeptidici, cum ar fi factorii de creștere derivați din trombocite (PDGF), factorii de creștere Transformatori și factorii de creștere endoteliali vasculari (VEGF), au stimulat creșterea leiomioamelor. Mulți dintre acești factori de creștere sunt supraexprimați în leiomioame și fie cresc proliferarea mușchilor netezi (factorul de creștere transformant TGF, FGF – factorii de creștere fibroblasti), fie sinteza ADN (EGF, PDGF), stimulează sinteza matricei extracelulare (TGF – XV) și promovează mitogeneza (TGF-Irak, EGF, IGF, prolactină) sau angiogeneza (FGF, VEGF).12 dacă o femeie în postmenopauză este obeză, conversia periferică a androstendionei derivate suprarenale în estronă prin aromatizarea grăsimilor ar putea stimula creșterea leiomioamelor. În cazul de față, estrona sau factorii de creștere, sau ambii, ar fi putut juca un rol în creșterea leiomiomului.
Ocazional, leiomioamele subserosale pedunculate pot fi răsucite pe pediculul uterin și se detașează în cavitatea peritoneală. Astfel de leiomioame sunt denumite „leiomioame parazitare”; această tumoare supraviețuiește prin revascularizare din structurile adiacente.8 Cu toate acestea, uneori tumora poate adera la structurile din jur. Fibromul pedunculat inițial se dezvoltă probabil premenopauzal, în timp ce leiomiomul parazitar poate deveni evident clinic fie înainte, fie după menopauză.13 în cazul de față, la examinarea laparoscopică, leiomiomul a fost găsit în punga anterioară a cavității pelvine, chiar deasupra vezicii urinare, separată de uter. Prin urmare, a fost clasificat ca un leiomiom parazitar.
pe măsură ce leiomioamele se măresc, ele pot depăși aportul de sânge, rezultând diferite tipuri de degenerare: degenerare hialină sau mixoidă, calcificare, degenerare chistică sau degenerare roșie.14 în general, degenerarea hialină este cea mai frecventă formă de degenerare (63%), în timp ce celelalte apar mai rar, cum ar fi modificările mixomatoase (13%), calcificarea (8%), modificările mucoide (6%), degenerarea chistică (4%), degenerarea roșie (3%) și modificările grase (3%).15 constatarea unui leiomiom calcificat este mai frecventă la femeile aflate în postmenopauză.16 cazul nostru a fost diagnosticat ca un leiomiom comun care prezenta degenerare hialină și calcifiere distrofică. Suprafața expusă a specimenului constă din multe fragmente mici neregulate de țesut moale cu mușchi scheletici, țesut adipos și fragmente osoase. În cazurile cu degenerare hialină, suprafața tăiată a unei zone hialinizate este netedă și omogenă și nu prezintă modelul tipic de tip whorl. În timp, cu o scădere a aportului de sânge și a necrozei tisulare ischemice, fosfații de calciu și carbonații sunt depozitați în leiomiom. Calciul este depus în cantități diferite, atunci când este depus în periferie, asemănător unui chist calcificat. Alte leiomioame calcificate prezintă o distribuție neregulată sau difuză a calciului.
în cazul nostru, leiomiomul pedunculat ar putea fi considerat a fi înfășurat pe pediculul uterin. În timp, aportul de sânge din miom ar putea scădea, iar țesutul devine ischemic. Calciul este depus în porțiunea periferică a leiomiomului. Pe măsură ce modificările degenerative progresează, leiomiomul poate deveni solid calcificat. Leiomiomul se poate separa complet de uter și poate dezvolta o sursă alternativă de sânge dintr-o altă sursă, cum ar fi omentul și țesutul adipos.
au fost publicate puține rapoarte privind dezvoltarea unui leiomiom parazitar4,5,17,18 și leiomiomatoză peritoneală diseminată19 după miomectomie laparoscopică folosind un morcovator. Paul și Koshy4 au raportat îndepărtarea laparoscopică a leiomioamelor parazitare multiple la o femeie care a avut o miomectomie laparoscopică anterioară. Leiomioamele au fost găsite la locul portului anterior, fundul uterului și jgheabul paracolic drept. Un alt caz raportat de Moon et al5 descrie un leiomiom parazitar al peretelui abdominal după miomectomie laparoscopică; acest pacient a avut, de asemenea, un istoric al unui morcov utilizat într-o miomectomie anterioară. Un alt raport a discutat despre implantarea fragmentelor reținute după utilizarea morcovelării în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice.17
excizia laparoscopică este tratamentul de alegere. Recuperarea exciziei leiomiomului a fost realizată folosind un endobag în locul unui morcov în cazul nostru. Endobagul a fost împins spre locul portului ombilical, iar masa a fost îndepărtată în fragmente prin tăierea cu un cuțit. Tehnica morcovelării a fost introdusă în miomectomia laparoscopică la mijlocul anilor 1990; a îmbunătățit rezultatele și a redus pierderea de sânge și rata complicațiilor cu leiomioame mari.20 cu toate acestea, riscul de îndepărtare incompletă și de resturi a crescut odată cu utilizarea morcovelatorului datorită multiplelor fragmente mici rezultate din procedură.