odhalení základních příčin keratopatie pásma (BK) není v žádném případě jednoduchý úkol, ale je to něco, co každý optometrista musí zvládnout. Tento proces vyžaduje komplexní přístup ke shromažďování historie pacienta a používání testovacích technik. Kromě toho je kvalifikovaný lékař zodpovědný za rozhodnutí, zda—a kdy-léčit. Pokud to případ vyžaduje, OD může často léčit neinvazivně v ambulantním prostředí u štěrbinové lampy.
tento článek poskytuje podrobný pohled na každý krok léčby pacienta BK, od prezentace po chirurgickou léčbu.
Tento pacient zobrazuje kapela keratopatie v pre-souchotin non-vidí pravé oko. Odstranění pomocí EDTA bylo zahájeno k vyřešení nehojící se centrální vady. Klikněte na obrázek pro zvětšení.
Prezentace
Pacientů s kapelou keratopatie může představovat pro péči s řadou stížností. Případy zhoršeného vidění, pocit cizího těla, podráždění očí, fotofobie nebo obavy z toho, proč se jejich vzhled oka změnil, mají potenciál být BK.1 časný BK může pacient bez povšimnutí a projeví se až při rutinním vyšetření štěrbinovou lampou. V mnoha případech je však BK spojena s dlouhodobým očním onemocněním a pacient si je plně vědom tohoto stavu.1
jedna studie ukazuje, že nejčastějšími příčinami BK jsou chronický (28%) a idiopatický (26%) edém rohovky.2
důkladné zvážení diferenciální diagnózy, možných příčin a možností léčby je nezbytné. Klinici musí zdůraznit riziko ztráty zraku a možnosti léčby, protože pacienti, kteří jsou asymptomatičtí, nemusí považovat cosmesis za dostatečný důvod k operaci.
BK je charakterizován vzhledem interpalpebrálního, vodorovného, neprůhledného šedobílého pásu přes centrální rohovku. Je tvořena srážením vápenatých solí na Bowmanově vrstvě přímo pod epitelem.1 extrémní okraj rohovky může být ušetřen kvůli přítomnosti limbálních krevních cév, které mají pufrovací účinek. Otvory v plaku jsou často přítomny a jsou způsobeny rohovkové nervy přechod bowmanova membrána na epiteliální povrch. Kapela obvykle iniciuje na periferii a postupuje směrem ke středu, ale může, příležitostně, začít centrálně. Usazeniny vápníku mohou být velmi jemné nebo silné a podobné plaku. Tlusté plaky mají tendenci se částečně odlupovat, zejména na periferii. To způsobí epiteliální defekty a bolest. U pacientů s jinak zdravýma očima se zrakové ostrosti sníží v poměru k hustotě ukládání vápenaté soli na centrální rohovku.
tento obrázek ukazuje stejné oko jako na předchozím obrázku, postup post. Bohužel se oko stalo ftizickým a muselo být enukleováno. Klikněte na obrázek pro zvětšení.
opakování BK při vidění levého oka stejného pacienta. Toto oko s ACIOLEM a pronikající keratoplastikou pro pásovou keratopatii mělo recidivu navzdory snahám o řešení systémových příčin (pacient přerušil vitamin D). Klikněte na obrázek pro zvětšení.
Místní Příčiny
základní příčinu BK je abnormální hladiny vápníku a fosfátů, které jsou přítomny v blízkosti jejich rozpustnosti v slzách, vodný humor a rohovkové tkáně. Zvýšené odpařování slz podporuje srážení těchto solí, zejména v interpalpebrální oblasti. Proto je keratitida sicca významným rizikovým faktorem pro BK a měla by být vyloučena jako příčina. I když jsou hladiny vápníku a fosfátů normální, zvýšení povrchového pH (alkalóza) podporuje srážení. Alkalóza může být pozorována u chronicky zanícených očí a může vysvětlit zvýšené riziko BK u pacientů s chronickou uveitidou.3-5 stavů, jako je juvenilní idiopatická artritida s uveitidou, chronická herpes simplex a zoster keratitida, sarkoidóza, diskoidní lupus erythematodes a tuberózní skleróza, jsou spojeny s BK.3-5
endoteliální kompromis a související edém rohovky mohou také vést k ukládání vápníku a BK. Tento proces je někdy pozorován u afakických pacientů, kteří mají silikonový olej uvnitř oka, a zdá se, že je způsoben kontaktem oleje se zadní rohovkou.6-8 jedna studie dospěla k závěru, že BK byla jednou z hlavních komplikací u 8% pacientů léčených silikonovým olejem, u nichž olej zůstal v oku v průměru 30 měsíců, což je výrazně delší než obvykle.6 přesné důvody tohoto sdružení zůstávají nejasné.7,8
Oční podmínky, které jsou spojeny s BK, ale jejíž mechanismus není jasné, patří v konečném stadiu glaukomu, rohovky, dystrofie a neurotrofní keratitida.9,10 je možné, že endoteliální kompromis hraje roli v některých z těchto podmínek.
číslo aktuální léky mohou způsobit srážení vápníku a BK, včetně očních kapek obsahujících fosfáty, jako jsou steroidy, fosfáty a jiné oční kapky obsahující fosfátové pufry.11 jedna studie ukazuje, že riziko BK se zdvojnásobilo, když byly alkalické popáleniny rohovky ošetřeny oftalmickými kapkami obsahujícími fosfát.12 bylo prokázáno, že Pilokarpin obsahující konzervační látky na bázi rtuti také zvyšuje riziko BK.12 rtuť iniciuje změny v rohovkovém kolagenu, které zase způsobují ukládání vápníku. Některé chirurgické postupy, které mění povrch rohovky nebo endotelu, zvyšují riziko pro BK, stejně jako použití některých začátku viskoelastických preparátů a, jak již bylo zmíněno, nitrooční přítomnost silikonového oleje a nitrooční použití tkáňového aktivátoru plazminogenu.12
Konečně, pacienti vystaveni rtuti páry nebo vápníku bichromate výpary, které se mohou objevit v určitých průmyslových povolání, se může vyvinout BK.12
toto jinak zdravé oko jasně zobrazuje kapelu keratopahty.
Systémové Příčiny
Kromě místních příčin vápníku a fosfátu nerovnováhy, zvýšené sérové hladiny spojené s systémové onemocnění může vychýlit rovnováhu směrem k vysrážení stejně. Zejména u pacientů s nově vznikajícím BK bez očních rizikových faktorů by měla být vyšetřena systémová příčina. Systémová onemocnění koreluje s BK jsou obvykle spojené s hyperkalcémií a patří hyperparatyreóza, nadměrný příjem vitaminu D, terminálním selháním ledvin, hypophosphatasia, milk-alkali syndrom, Pagetovy choroby, sarkoidóza, diskoidní lupus erythematodes, dna (ve formě kyseliny močové krystaly), malignity (např. melanom duhovky) a tuberózní sklerózy.13,14 Milk-alkali syndrom (také nazývané vápenato-alkalických syndrom), způsobené nadměrným příjmem vápníku uhličitan obvykle pro dyspepsie, je na vzestupu a je v současné době třetí nejčastější příčinou pacientů přijatých do nemocnice pro hyperkalcémie.15 Hypofosfatázie je vzácná dědičná mutace enzymu alkalické fosfatázy, která vede k rozpadu kostí a zubů. ODs musí před zahájením léčby rohovky účinně komunikovat s poskytovatelem primární péče o pacienta, aby bylo zajištěno, že bude dokončeno odpovídající Systémové řízení. Systémové ovládání hyperkalcémie je složitý a může vyžadovat chirurgický zákrok (např. s hyperaktivní příštítných tělísek) nebo léky, které zahrnují calcimimetics, biphosphonates a prednison (v závislosti na příčiny hyperkalcémie). To může mít lékařskou pohotovost, v případě extrémně vysoké hladiny vápníku, a může vyžadovat rychlé podání IV tekutin a diuretika, aby se zabránilo srdeční arytmie a poškození nervového systému.16
diferenciální diagnostika
řada stavů rohovky se může projevit podobně jako BK.17,18
Dna může být spojeno s rohovky kyseliny močové vkladů podobný ve vzhledu k BK a je vlastně považován za formu BK některé. DNA je spojena s bolestí kloubů, otokem a zarudnutím.
intersticiální keratitida se může projevit podobným způsobem; očekává se však hlubší stromální zjizvení.
primární a sekundární vápenatá degenerace rohovky, i když je hrubě podobná, lze snadno rozlišit na štěrbinové lampě; protože vápník je přítomen také ve stromatu.19
Kalcifylaxe, stav vaskulární kalcifikace a nekrózy kůže, byla kdysi považována za reakci přecitlivělosti na specifické antigeny, ale nyní je považována za multifaktoriální.20 je častější u pacientů s konečným onemocněním ledvin a obecně je spojena s intenzivně bolestivými, tmavě fialovými kožními lézemi. Toto je potenciálně smrtelné onemocnění.21
Globulární degenerace, také známý jako Labrador keratopatie, je obvykle spojena s prostředí s intenzivní chronické expozice UV záření. Léze rohovky mohou být více zvýšené a žlutější a často se vyskytují také interpalpebrální konjunktivální nálezy.
krystalické depozity ciprofloxacinu (a také ofloxacinu a norfloxacinu) mohou být také zaměňovány s BK. Podrobná historie by měla praktickému lékaři umožnit určit jeho příčinu. Přerušení obecně vede k vyřešení, zatímco rozsáhlejší vklady mohou interferovat s reepitelizací.
pokročilá dystrofie bazální membrány nebo Salzmannova nodulární degenerace může způsobit subepiteliální zakalení, které se může hrubě jevit jako BK. Na rozdíl od BK má obvykle vaskulární složku a nešetří limbus a nepředstavuje v lézi jasné ostrovy.
Familiární BK je vzácná porucha zobrazení autosomálně dědictví (oba dominantní a recesivní dědičnost byla hlášena), že bystrý praktický lékař může odhalit v nepřítomnosti místních nebo systémových příčin po důkladné analýza rodokmenů.22
pacient pre- (nahoře) a po (dole) EDTA asistované škrábání velké kalcifikující plakety. Cílem tohoto pacienta bylo pohodlí, nikoli vizuální rehabilitace.
Systémové Úvahy
U pacientů, kteří přítomné s BK v nepřítomnosti známo, že základní příčinou, sérového vápníku a fosfátů v krvi by měla být získána spolu s testy funkce ledvin, jako je dusík močoviny v krvi a kreatininu. Pokud je podezření na sarkoid, ať už z očních nebo systémových nálezů, je třeba získat testování enzymu konvertujícího angiotensin, rentgenografii hrudníku nebo CT vyšetření hrudní spirály. V jinak idiopatických případech by měly být také kontrolovány hladiny parathormonu. Pokud o chirurgické léčbě rozhodne OD A pacient, nejprve ošetřete jakýkoli základní systémový nebo oční stav, protože jinak je recidiva BK vysoce pravděpodobná. Dietní modifikace jsou indikovány u pacientů s nadměrným vitamínem D nebo syndromem mléka a alkalických látek.
Non-chirurgické Řízení
Mnoho pacientů bude prezentovat s BK způsobené dějinách oční chirurgie, chronický zánět nebo souchotin. Tito pacienti nemusí být symptomatičtí a nemusí mít z chirurgické léčby vizuální prospěch. Buďte opatrní u pacientů, kteří vyžadují chirurgickou léčbu pouze z kosmetických důvodů, protože oči s BK mají často jiné stavy a nemusí se také hojit.2
Když takový pacient s příznaky, non-chirurgické alternativy léčby mohou zahrnovat montáž obvaz kontaktní čočky. Měla by být zahájena antimikrobiální topická léčba, aby se snížilo riziko infekce při nočním opotřebení kontaktních čoček na poškozené rohovce. Protetické neprůhledné kontaktní čočky mohou být také vhodné pro kosmetické obavy. Mazání v podobě umělé slzy, gely a oční masti může výrazně pomoci u pacientů, kteří mají pocit cizího tělesa, slzení a fotofobie, a měly by být první linii léčby. Bylo také prokázáno, že aplikace amniotického membránového zařízení podporuje hojení BK.1
Chirurgické Řízení
Jakmile systémové a oční příčiny BK jsou odstraněny a/nebo léčena, a poté, přínosy a rizika jsou diskutovány s pacientem, okamžitě nabízí chirurgická léčba bude přínosem pro vaše pacienty. Jedna studie ukázala, že u většiny pacientů došlo k částečné nebo úplné symptomatické úlevě (98%), zatímco jedna třetina pacientů zlepšila dvě linie po dvou měsících a 36 měsících.2
ošetření je relativně jednoduché a může být dokonce provedeno na štěrbinové lampě. To vždy vyžaduje odstranění epitelu rohovky, následuje povrchní debridement (rohovky škrábání) v přítomnosti kyseliny ethylendiamintetraoctové (EDTA).23,24 V některých případech, kdy povrch je stále nepravidelné, po vápníku je odstraněn, excimer laser se používá k vyhlazení povrchu rohovky, ale to bude mít za následek některé lomu změnit.25
pacienti musí být informováni o možných nežádoucích účincích, včetně zjizvení rohovky a ztráty zraku, ale výskyt těchto komplikací byl hlášen téměř na nulu.24
Postup
Odstranění vápníku je nejlépe provádí pod operačním mikroskopem pomocí chelatace pomocí 3% EDTA roztok, ale může být provedeno na štěrbinové lampě, v případě potřeby. Kroky postupu jsou:17
1. Anestetizujte oko lokálním anestetikem (např.
2. Odstraňte epitel rohovky. To lze provést sterilní bobrovou čepelí nebo pračkou Amoils.
3. 3% roztok EDTA se pak aplikuje na oblast pásové keratopatie. To se obvykle provádí pomocí rohovkového štítu / filtračního papírového kotouče, řezaných proužků Weck-Cel nebo sterilních aplikátorů bavlněných špiček namočených v EDTA. Alternativně může být na rohovku umístěna nádrž, jako je studna LASIK, a naplněna EDTA. EDTA se aplikuje ve tříminutových intervalech, střídající se s důkladným zavlažováním vyváženým solným roztokem. To se provádí, dokud se vápník nevyčistí, což může trvat 10 až 60 minut. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k toxicitě pro limbální buňky a minimalizovalo podráždění spojivky. Tenké usazeniny vápníku se mohou uvolnit za pět minut, zatímco tlusté plaky mohou trvat 30 až 45 minut, než se rozpustí.
dokončení postupu u štěrbinové lampy umožňuje lepší vizualizaci. Pokud je však postup prováděn ve svislé poloze, drenáž EDTA do dolního fornixu zvyšuje riziko spojivkového chemického popálení. Umístění hub obsahujících EDTA na rohovku je mnohem snazší i v nakloněné poloze.
hlavní výhodou použití EDTA je, aby se minimalizovalo poškození bowmanova vrstva a snížit riziko nepravidelného lomu povrchu, které mohou vyplynout z agresivním debridement s blade. Jemné škrábání mezi aplikacemi EDTA může být provedeno a může pomoci urychlit proces.
5. Pokud povrch rohovky je velmi nepravidelný po zákroku, leštění bowmanova vrstva s 5mm diamond burr nebo fototerapeutická keratektomie hladký povrch. Je třeba poznamenat, že pokud zůstane zbytkový vápník, léčba excimerovým laserem způsobí zhoršení nepravidelnosti rohovky, protože laser přednostně ablates vápník.25 alternativně lze následně použít kontaktní čočku propustnou pro plyn.
6. Měkká kontaktní čočka je obvykle umístěna na konci postupu a profylaktická topická antibiotika se používají, dokud se epiteliální vada nezhojí. Často předepisujeme lokální steroidy, které modulují hojení a snižují zjizvení. My občas použít sutureless amniotické membrány pro zvýšení léčení, zvláště když opožděná epitelizace je očekávaný, např. u pacientů s neurotrofní onemocnění, chronický oční zánět povrchu nebo pokročilého věku. Tyto případy mohou být vyhrazeny pro odborníka, protože může dojít k nehojící se epiteliální vadě a musí být léčena agresivně.
Více pokročilých případech, zejména těch, které se do bowmanova membrána, mohou vyžadovat rozsáhlejší lamelární keratectomy od té techniku jako je hluboká přední lamelární keratoplastika (DALK).26
Rozsáhlé keratectomy od té mohou způsobit krvácení z limbálních cév, zvláště v případech spojených s povrchní neovaskularizace rohovky nebo intersticiální keratitida. To lze regulovat tlakem nebo lokálními vazokonstriktory a je třeba se vyhnout kauterizaci, aby se zabránilo poškození limbálních kmenových buněk.
levé oko pacienta po zákroku DALK.
pooperační péče
pacient by měl být vyšetřen pět až sedm dní po operaci. Vyšetření epitelu pod kontaktní čočkou lze provést fluoresceinem. Steroidy jsou zúžené a kontaktní čočky a antibiotické kapky jsou přerušeny, jakmile se epiteliální vada uzdraví.
Zbytkové přední stromální zjizvení může být přístupné excimerovému laseru PTK ke zlepšení vidění. PTK lze také použít ke zlepšení očního povrchu a prevenci opakujících se erozí.
pacient by měl být kontrolován každé tři až 12 měsíců v závislosti na závažnosti příznaků. Chirurgické odstranění se může opakovat, pokud se kapela keratopatie opakuje.
Komplikace
hlavní komplikace vztahující se k odstranění vápenatých usazenin na povrchu rohovky patří bolest, zjizvení rohovky, edém rohovky, infekce, zhoršené vidění, nehojící se epiteliální defekt a větší nepravidelný astigmatismus. EDTA je toxický pro oční povrch a nedostatečné odstranění během nebo po zákroku způsobí chemické popáleniny. Opakování je časté a může být nutná opakovaná léčba. Recidiva je nejčastější v případech BK vyvolané uveitidou.1,2
občas může být pozorován mírný subepiteliální opar týdnů po EDTA chelaci, který může odeznít sám. Mírný lokální steroid (např. fluorometholon 0,1%) může pomoci vyřešit tento opar. Pokud dojde k významnému poškození Bowmanovy membrány, může být zákal trvalý.
významný BK je onemocnění, které může a mělo by být léčeno chirurgickým odstraněním pomocí EDTA. BK u jinak zdravých pacientů by měla být vyšetřena na systémové příčiny, včetně hyperkalcémie. Úvahy o léčbě zahrnují pravděpodobnost zrakového zotavení, přítomnost bolesti, fotofobie a pocit cizího těla a zájem o kosmetiku.
mělo by se také zvážit celkové zdraví oka a jeho schopnost léčit se po léčbě. Pokud chirurgická léčba není možnost, aktivní mazání nebo použití obvazu nebo protetické kontaktní čočky jsou také možnosti.
Dr. Stokkermans je ředitelem Optometrických služeb a Dr. Gupta je ředitelem rohovky a vnějších nemocí ve fakultních nemocnicích Cleveland Medical Center. DRS. Stokkermans, Gupta a Sayegh navštěvují fakultu na Case Western Reserve University a poskytují týmový přístup k léčbě onemocnění rohovky.
1. Jhanji V, Rapuano C, Vajpayee R.keratopatie rohovkového kalcifikačního pásma. Curr Opin Oftalmol. 2011 července; 22 (4): 283-9.
2. Najjar D, Cohen E, Rapuano C, Laibson P EDTA chelatační pro kalcifikující kapela keratopatie: výsledky a dlouhodobé sledování-up Jsem J Ophthalmol. 2004 června; 137 (6): 1056-64.
3. Bernauer W, Thiel M, Kurrer M, et al. Kalcifikace rohovky po intenzivním ošetření umělými slzami hyaluronátu sodného. Br J Oftalmol. 2006 Mar; 90 (3): 285-8.
4. Doostdar N, Manrique C, Hamill M, Barron A. Syntéza vápenato-křemičitého kompozitů: cesta k in vitro modelový systém pro kalcifikující kapela keratopatie sraženin. J Biomed Mater Res A. 2011 Listopad; 99 (2): 173-83.
5. Daniel E, Pistelli M, Pujari S, et al. Riziko hypotonie u neinfekční uveitidy. Oftalmologie. 2012 listopad; 119 (11): 2377-85.
6. Morphis G, Irigoyen C, Eleuteri A, et al. Retrospektivní přehled 50 očí s dlouhodobou tamponádou silikonového oleje po dobu delší než 12 měsíců. Graefes Arch Clin Exp Oftalmol. 2012 Smět; 250 (5): 645-52.
7. Sternberg P, Hatchell D, Foulks G, et al. Účinek silikonového oleje na rohovku. Arch Oftalmol. 1985 Jan; 103 (1): 90-4.
8. Federman J, Schubert h. komplikace spojené s použitím silikonového oleje ve 150 očích po operaci sítnice a sklivce. Oftalmologie. 1988 července; 95 (7): 870-6.
9. Kennedy R, Roca P, Landers P. atypická keratopatie pásma u glaukomatózních pacientů. Am J Oftalmol. 1971 Listopad; 72 (5):917-22.
10. Lam H, Wiggs J, Jurkunas u.neobvyklá prezentace předpokládané zadní polymorfní dystrofie spojené s heterochromií duhovky, keratopatie pásma, a keratokonus. Rohovka. 2010 Říjen; 29 (10): 1180-5.
11. Taravella M, Stulting R, Mader T, et al. Kalcifické pásmo keratopatie spojené s použitím topických steroidních fosfátových přípravků. Arch Oftalmol. 1994 Smět; 112 (5): 608-13.
12. Kompa S, Redbrake C, Dunkel B, et al. Kalcifikace rohovky po chemických popáleninách očí způsobených očními kapkami obsahujícími fosfátový pufr. Požár. 2006 září; 32 (6): 744-7.
13. Porter R, Crombie a. kalcifikace rohovky a spojivky při chronickém selhání ledvin. Br J Oftalmol. 1973 Květen; 57 (5): 339-43.
14. Shah P, štíty C, štíty J, Di Marco C .. keratopatie kapely sekundární k melanomu duhovky. Rohovka. 1991;10(1):67-9.
15. Patel A, Goldfarb s. máš vápník? Vítejte v syndromu vápníku a alkalických látek. J Am Soc Nephrol. 2010;21(9):1440-3.
16. Personál Mayo Clinic. Nemoci a stavy: hyperkalcémie. Dostupné na www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypercalcemia/basics/treatment/con-20031513, přístupné 9. Prosince 2016.
17. Gerstenblith A, Rabinowitz m. příručka Wills Eye: diagnostika a léčba očních chorob v kanceláři a pohotovosti. 6.vydání. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
18. Roy FH. Kalcifikace rohovky a spojivky. In: Roy FH, Fraunfelder FW, Fraunfelder FT.Roy a Fraunfelderova současná oční terapie. 6.vydání. Aktuální série terapie. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2008: 337-8.
19. Lavid F, Herreras J, Calonge M, et al. Vápenatá degenerace rohovky: zpráva o dvou případech. Rohovka. 1995 Jan; 14 (1): 97-102.
20. Wolff K, Johnson R, Saavedra a. Fitzpatrickův Barevný Atlas a Synopse klinické dermatologie. 7.vydání. Branky: 429.
21. Angelis M, Wong L, Wong L, Myers s. Calciphylaxis u pacientů na hemodialýze: studie prevalence. Operace. 1997;122:1083–90.
22. Arora R, Shroff D, Kapoor S, et al. Familiární kalcifikovaná keratopatie ve tvaru pásma: zpráva o dvou nových případech s časnou recidivou. Indický J Oftalmol. 2007 Leden-Únor; 55 (1): 55-7.
23. Najjar D, Cohen E, Rapuano C, Laibson P EDTA chelatační pro kalcifikující kapela keratopatie: výsledky a dlouhodobé sledování-up. Am J Oftalmol. 2004 června; 137 (6): 1056-64.
24. Im s, Lee K, Yoon k. Kombinovaná chelace kyseliny ethylendiaminetetraoctové, fototerapeutická keratektomie a transplantace amniotické membrány pro léčbu keratopatie pásma. Korean J Oftalmol. 2010 Duben; 24 (2): 73-7.
25. Sharma N, Mannan R, Sinha R, et al. Fototerapeutická keratektomie excimerovým laserem pro léčbu keratopatie ve tvaru pásma vyvolané silikonovým olejem. Oční Kontaktní Čočka. 2011 září; 37 (5): 282-5.
26. Wee S, Choi S, Kim J. Deep anterior lamellar keratoplasty using irradiated acellular cornea with amniotic membrane transplantation for intractable ocular surface diseases. Korean J Ophthalmol. 2015 Apr;29(2):79-85.