Volitelný pectus bar odstranění následující Nuss postup pro pectus excavatum: single-instituce zážitek☆

Abstrakt

Cíl: Velmi málo údajů jsou k dispozici na komplikace po elektivní bar odstranění po Nuss postup pro pectus excavatum. Cílem této studie bylo prozkoumat údaje od 343 po sobě jdoucích pacientů. Metod: Od roku 2003 do roku 2009 bylo odstraněno 343 pacientů (85% mužů). Devět pacientů bylo vyloučeno z důvodu odstranění tyče během prvního roku po implantaci. Údaje byly zaznamenány z nemocnice záznamy týkající se: doba provozu, tvorbu kalusu kolem baru, jednostranné nebo dvoustranné řez, komplikace, pooperační pobyt v nemocnici a pokud senior bydliště nebo stážista provedl operaci. Výsledky: střední věk v době odstranění baru byl 19,1 let. Medián doby pro odstranění po vložení tyče byl 1139 dní (rozmezí 641-2575 dní). Střední doba operace byla 34 min (rozmezí 5-183 min). Provozní doba závisí na tvorbě kalusu kolem baru (p < 0.0001), čísla tyče, musí být odstraněny (p < 0.0002), je třeba pro bilaterální řezu (p < 0.0001) a obvinění z chirurg provádějící operaci (p < 0.0008). Osm pacientů (2,4%) mělo po operaci komplikace. Pět pacientů mělo pneumotorax, z nichž tři byli léčeni hrudními trubicemi a dva byli kontrolováni rentgenem hrudníku. Tři pacienti měli hemotorax. Dva byli léčeni hrudní trubicí a třetí vyžadoval otevřenou operaci. Většina pacientů byla propuštěna v den operace (94%) nebo den po operaci (4%). Pouze šest (2%) vyžadovalo více než jeden den hospitalizace. Závěry: odstranění tyče po postupu Nuss je rychlá a bezpečná operace s velmi malými komplikacemi. Výskyt komplikací nezávisí na zkušenostech chirurga.

1 Úvod

Nuss postup byl široce uznávané a používané pro korekce pectus excavatum na několik let, a mnohé články byly publikovány na použité techniky pro implantaci pectus bar . Nejčastěji je lišta odstraněna o 2-3 roky později. Údaje o odstranění lišty jsou málo a jen malý počet Center zveřejnil údaje o tom, jakou techniku používají a jaké komplikace zažili .

Různé přizpůsobené techniky byly popsány zahrnující buď otáčení pacienta během operace, pomocí dvou operačních stolů, nebo speciálně navržené a přizpůsobené nástroje . V naší instituci používáme jednoduchou metodu, která nezahrnuje žádný pohyb pacienta nebo speciální nástroje.

cílem této studie bylo podat zprávu o našich zkušenostech s odstraněním tyče pectus jednoduchým způsobem as velmi malými komplikacemi.

2 materiály a metody

od roku 2003 do roku 2009 bylo ve Fakultní nemocnici Aarhus ve Skejby odstraněno 343 pacientů. Devět pacientů bylo vyloučeno z důvodu předčasného odstranění tyče, během prvního roku po implantaci. Dva pacienti měli infekci kolem baru a nepřáli si další léčbu výkopu. Jeden pacient měl mezi tyčí a kůží píštěl a šest měl tyč předčasně odstraněna kvůli bolesti. Do této studie bylo zahrnuto celkem 334. Nemocniční záznamy byly získány i informace o provozní době, tvorba kalusu kolem baru, uni – nebo bilaterální řez, komplikace, délku hospitalizace a zkušenost chirurga registrován.

všechna data byla zadána do databáze Microsoft Excel®. Statistická analýza byla provedena pomocí STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Data byla analyzována oboustrannými t-testy. Hodnoty p < 0.05 byly považovány za statisticky významné.

2.1 Chirurgické techniky

Všichni pacienti podstoupili operaci v celkové anestezii v poloze na zádech s oběma rukama uneseni a umístěny na operačním stole směrem ke straně, ve kterém stabilizátor. Naše chirurgická technika byla dříve popsána . Jako standardní postup obvykle umístíme jeden stabilizátor a řez byl proveden na této straně. Všechny tyče a stabilizátory byly umístěny subkutánně. Konec tyče a stabilizátor byly umístěny a rozřezány zdarma pomocí diatermie. Po uvolnění byl stabilizátor buď odstraněn z tyče, nebo odstraněn společně se samotnou tyčí (obr. 1 ). Do očka na konci tyče byl umístěn háček, který byl tažen dolů, aby se zajistilo, že opačný konec tyče sleduje tvar hrudní stěny (obr. 2 ). V případě tvorby kalusu kolem tyče bylo k odstranění osteogenní tkáně použito kladivo a dláto, aby se uvolnil konec tyče a stabilizátoru. Pokud byla tyč stále fixována, byl proveden nový řez na opačné straně pacienta a tento konec lišty byl také odříznut. Pokud byla tyč extrémně ohnutá, ohýbací nástroj byl použit k narovnání tyče poněkud na konci před jejím odstraněním, ale nebyl použit jako rutina.

3 Výsledky

medián věku pacientů byl 19,1 let a průměrná doba od implantace k odstranění byla přibližně 3 roky (1139 dní, rozsah 641-2575 dní). Osm pacientů mělo bar odstraněn mezi 1 a 2 roky po implantaci. Většina (85%) byli muži. Střední délka baru byla 11 v.

celkový medián doby provozu byl 34 min (rozmezí 5-183 min). Jak je vidět v tabulce 1, doba operace se lišila podle tvorby kalusu, počtu tyčí, které mají být odstraněny, bilaterálních řezů a zkušeností chirurga. Operace provádělo 21 různých chirurgů (pět seniorů a 16 stážistů). Pro operace nebyl vyžadován žádný asistent.

u osmi pacientů (2,4%) došlo po zákroku ke komplikacím. V pěti případech měli pacienti pneumotorax. Z toho čtyři byli podezřelí během operace a jeden byl objeven později kvůli respiračním příznakům. Dva z pacientů měli následující den rentgen hrudníku, odhalující zotavení pneumotoraxu a byli propuštěni bez další kontroly a tři pacienti byli léčeni hrudní trubicí po dobu 1 dne. Tři zbývající pacienti měli hemotorax. Dva z nich byli léčeni hrudní trubicí po dobu 2 a 5 dnů. Jeden pacient vyžadoval otevřenou operaci kvůli krvácení z mezižeberní tepny.

pooperační rentgen nebyl použit jako rutina a byl proveden pouze v případě komplikací.

většina pacientů (94%) byla propuštěna ve stejný den operace. V některých případech byla operace provedena pozdě odpoledne nebo pacienti měli dlouhou vzdálenost; proto byli pacienti propuštěni následující den (4%). Většina následných výbojů (devět) patřila mezi prvních 40 operací. Pouze šest pacientů zůstalo déle než 1 den (3-8 dní).

4 diskuse

protože Nuss et al. , v roce 1998 zavedla minimálně invazivní techniku pro korekci pectus excavatum, postup získal široké přijetí po celém světě. Tato technika byla zavedena v naší instituci v roce 2001 a opravili jsme více než 700 pacientů. V naší instituci jsme , stejně jako jiné skupiny, upravili techniku Nuss. Mnoho autorů navrhuje další fixaci lišty . Místo toho běžně používáme tyč, která je o 5-8 cm kratší,než původně popsali Nuss et al. . Použitím kratší tyče může být stabilizátor umístěn velmi blízko bodu obratu tyče a tím snižuje posunutí tyče, což je v naší instituci vidět v méně než 2% případů .

použití techniky ke stabilizaci tyče na obou koncích znamená, že jsou nezbytné bilaterální řezy. S naší strategií je tyč tvarována jako součást kruhu a díky své kratší délce je umístěna pouze na přední hrudní stěně. To usnadňuje vyjmutí tyče, protože ve většině případů postačuje jediný řez na straně se stabilizátorem. Dlouhá pektusová tyč často vyžaduje buď narovnání tyče nebo rotaci pacienta, aby se zabránilo roztržení boční stěny hrudníku s koncem tyče při vytahování. Otáčení pacienta na 90° umožňuje tahání ve správném směru, ale to vyžaduje, aby pacient změnil v rámci operace, které je obtížné dělat ve sterilním způsobem. Svatý Petr a kol. popsal způsob umístění pacienta tak, aby tah mohl být proveden bez otáčení. To zahrnuje větší nastavení a použití dvou různých operačních stolů.

pull používá pro odstranění krátkou bar může být učiněna ve vesmíru povoleno v normální poloze na zádech pacienta, který je umístěn v blízkosti okraj operačního stolu. Pokud koncích tyče jsou ohnuté do značné míry, musí být narovnal, než tahání, ale to byla nutná jen ve velmi málo pacientů.

V jednom případě byla pozorována Tržná rána mezižeberní tepny a byla způsobena dentací tyče. De Campos et al. navrhl přidání plastového krytu, to znamená, že kus hrudní trubice na liště před jeho odstraněním . Testování této úpravy bylo dosud zveřejněno pouze u jednoho pacienta a nejsou k dispozici dostatečné údaje o účinku na minimalizaci krvácivých komplikací pomocí plastového krytu. Věříme, že i při použití této techniky nebude na baru dokonalý povrch a poškození mezižeberní tepny bude stále rizikem.

provozní doby v této studii ukazují korelaci mezi počtem tyčí, které mají být odstraněny, potřebou bilaterálního řezu, tvorbou kalusu kolem tyče a tím, jaký náboj měl chirurg provádějící operaci. Tvorba kalusu i bilaterální řez přidávají přibližně 20 minut k provozní době; a to je pravděpodobně proto, že tvorba kalusu je nejčastějším důvodem potřeby bilaterálního řezu. Stážisté provedení operace přidat 8 min doba provozu, ale i když je to statisticky významné, nebudeme najít to být klinicky relevantní rozdíl.

použitím krátké tyče pectus jsme zjistili, že míra komplikací byla během jejího odstranění velmi nízká. Operace byla rychlá, snadno proveditelná pro všechny zúčastněné chirurgy bez ohledu na jejich chirurgické zkušenosti a mohla, z větší části, být provedeno ambulantně.