Elective Pectus bar removal following Nuss procedure for Pectus excavatum: a single institution experience☆

Streszczenie

cel: dostępnych jest bardzo niewiele danych na temat powikłań po elective Pectus excavatum. Celem badania było zbadanie danych od 343 kolejnych pacjentów. Metody: W latach 2003-2009 u 343 pacjentów (85% mężczyzn) usunięto pręt pectus. Wykluczono dziewięciu pacjentów z powodu usunięcia pręta w ciągu pierwszego roku po wszczepieniu implantu. Zarejestrowano dane z dokumentacji szpitalnej dotyczące: czasu operacji, powstawania kalusa wokół baru, jednostronnego lub obustronnego nacięcia, powikłań, pooperacyjnego pobytu w szpitalu oraz czy operacja była wykonywana przez starszego rezydenta lub stażystę. Wyniki: mediana wieku w momencie usunięcia pręta wynosiła 19,1 lat. Mediana czasu do usunięcia po wprowadzeniu paska wynosiła 1139 dni (zakres 641-2575 dni). Średni czas operacji wynosił 34 min (Zakres 5-183 min). Czas operacji zależał od tworzenia się kalusa wokół pręta (p < 0,0001), liczby usuniętych prętów (p < 0,0002), konieczności obustronnego nacięcia (p < 0,0001) i obciążenia chirurga wykonującego operację (p < 0,0008). U ośmiu pacjentów (2,4%) wystąpiły powikłania po zabiegu. Pięciu pacjentów miało odmę opłucnową, z czego trzech było leczonych rurkami klatki piersiowej, a dwóch kontrolowano za pomocą zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. Trzech pacjentów miało krwiak opłucnej. Dwa były leczone drenażem klatki piersiowej, a trzeci wymagał operacji otwartej. Większość pacjentów została wypisana w dniu operacji (94%) lub dzień po operacji (4%). Tylko sześć (2%) wymagało więcej niż jednego dnia hospitalizacji. Wnioski: usuwanie prętów po zabiegu Nuss jest operacją szybką i bezpieczną, z nielicznymi komplikacjami. Występowanie powikłań nie zależy od doświadczenia chirurga.

1 Wprowadzenie

procedura Nuss jest powszechnie akceptowana i stosowana do korekty Pectus excavatum od kilku lat, a wiele artykułów zostało opublikowanych na temat techniki stosowanej do wszczepienia paska pectus . Najczęściej pasek jest usuwany 2-3 lata później. Dane na temat usuwania paska są nieliczne, a tylko niewielka liczba ośrodków opublikowała dane na temat tego, jakiej techniki używają i jakich powikłań doświadczyli .

opisano różne niestandardowe techniki polegające na obracaniu pacjenta podczas operacji, przy użyciu dwóch stołów operacyjnych lub specjalnie zaprojektowanych i dostosowanych instrumentów . W naszej placówce stosujemy prostą metodę, która nie wiąże się z żadnym ruchem pacjenta ani specjalnymi instrumentami.

celem tego badania było przedstawienie naszych doświadczeń w usuwaniu pręta pectus w prosty sposób i z bardzo niewielkimi komplikacjami.

2 Materiały i metody

w latach 2003-2009 u 343 pacjentów usunięto jeden lub dwa pręty pectus w Szpitalu Uniwersyteckim w Aarhus w Skejby. Wykluczono dziewięciu pacjentów z powodu przedwczesnego usunięcia pręta w ciągu pierwszego roku po wszczepieniu implantu. Dwóch pacjentów miało infekcję wokół baru i nie życzyło sobie dalszego leczenia wykopalisk. Jeden pacjent miał przetokę między drążkiem a skórą, a sześciu przedwcześnie usunęło drążek z powodu bólu. W badaniu tym uwzględniono łącznie 334 osoby. Pobrano dokumentację szpitalną i informacje dotyczące czasu operacji, tworzenia kalusa wokół baru, nacięć jedno – lub obustronnych, powikłań, czasu pobytu w szpitalu i doświadczenia zarejestrowanego chirurga.

wszystkie dane zostały wprowadzone do bazy danych Microsoft Excel®. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Dane analizowano za pomocą dwustronnych testów T. Wartości p < 0.05 uznano za istotne statystycznie.

2.1 technika chirurgiczna

wszyscy pacjenci przeszli operację w znieczuleniu ogólnym w pozycji leżącej z obu ramion uprowadzonych i umieszczonych na stole operacyjnym w kierunku boku, w którym znajdował się stabilizator. Nasza technika chirurgiczna została wcześniej opisana . Standardowo umieszczamy jeden stabilizator i nacięcie wykonujemy po tej stronie. Wszystkie pręty i stabilizatory umieszczono podskórnie. Koniec pręta i stabilizatora umieszczono i rozcięto swobodnie za pomocą diatermii. Po uwolnieniu stabilizator był usuwany z pręta lub usuwany razem z samym prętem (rys. 1 ). W oczku na końcu pręta umieszczono hak, który ściągnięto w dół, aby upewnić się, że przeciwny koniec pręta podążał za kształtem ściany klatki piersiowej (rys. 2 ). W przypadku tworzenia kalusa wokół pręta, młotek i dłuto zostały użyte do usunięcia tkanki osteogennej, aby uwolnić koniec pręta i stabilizatora. Jeśli pręt był nadal nieruchomy, wykonano nowe nacięcie po przeciwnej stronie pacjenta, a ten koniec pręta również został rozcięty. Jeśli pręt był bardzo wygięty, narzędzie do gięcia zostało użyte do prostowania pręta w końcu przed jego usunięciem, ale nie było używane jako rutyna.

3 Wyniki

mediana wieku pacjentów wynosiła 19, 1 roku, a mediana czasu od zagnieżdżenia do usunięcia implantu wynosiła około 3 lat (1139 dni, zakres 641-2575 dni). Ośmiu pacjentom usunięto pręt między 1 A 2 rokiem po wszczepieniu implantu. Większość (85%) stanowili mężczyźni. Średnia długość drążka wynosiła 11 cali.

całkowity mediana czasu operacji wynosiła 34 min (Zakres 5-183 min). Jak widać w tabeli 1 , czas operacji różnił się w zależności od tworzenia kalusa, liczby prętów do usunięcia, obustronnych nacięć i doświadczenia chirurga. Operacje wykonywało 21 różnych chirurgów (5 starszych rezydentów i 16 stażystów). Do operacji nie był potrzebny żaden asystent.

u ośmiu pacjentów (2,4%) wystąpiły powikłania po zabiegu. W pięciu przypadkach pacjenci mieli odmę opłucnową. Cztery z nich podejrzewano podczas operacji, a jeden został odkryty później z powodu objawów oddechowych. U dwóch pacjentów następnego dnia wykonano zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, ujawniając powrót odmy i wypisano ich bez dalszej kontroli, a trzech pacjentów leczono drenem klatki piersiowej przez 1 dzień. Trzech pozostałych pacjentów miało krwiak opłucnej. Dwa z nich były leczone drenem klatki piersiowej odpowiednio przez 2 i 5 dni. Jeden pacjent wymagał operacji otwartej z powodu krwawienia z tętnicy międzyżebrowej.

pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie nie było stosowane jako rutynowe i wykonywano je tylko w przypadku powikłań.

większość pacjentów (94%) została wypisana w tym samym dniu operacji. W niektórych przypadkach operacja była wykonywana późnym popołudniem lub pacjenci mieli długi dystans podróży, stąd pacjenci zostali wypisani następnego dnia (4%). Większość z zrzutów następnego dnia (dziewięć) znalazła się wśród pierwszych 40 operacji. Tylko sześciu pacjentów zostało dłużej niż 1 dzień (3-8 dni).

, w 1998 roku, wprowadził małoinwazyjną technikę korekcji pectus excavatum, procedura zyskała szerokie uznanie na całym świecie. Technika ta została wprowadzona w naszej placówce w 2001 roku i skorygowaliśmy ponad 700 pacjentów. W naszej instytucji, podobnie jak inne grupy, zmodyfikowaliśmy technikę Nuss. Wielu autorów sugeruje dalsze utrwalenie poprzeczki . Zamiast tego rutynowo używamy paska, który jest 5-8 cm krótszy niż pierwotnie opisany przez Nuss et al. . Dzięki zastosowaniu krótszego pręta stabilizator może być umieszczony bardzo blisko punktu zwrotnego pręta, a tym samym zmniejsza przemieszczenie pręta, co w naszej instytucji jest widoczne w mniej niż 2% przypadków .

zastosowanie techniki stabilizacji pręta na obu końcach oznacza, że konieczne są obustronne nacięcia. Dzięki naszej strategii pręt ma kształt koła, a ze względu na krótszą długość jest umieszczony tylko na przedniej ścianie klatki piersiowej. Ułatwia to usunięcie drążka, ponieważ w większości przypadków wystarczy pojedyncze nacięcie w boku stabilizatora. Długi pręt pectus często wymaga prostowania pręta lub obrotu pacjenta, aby uniknąć uszkodzenia bocznej ściany klatki piersiowej z końcem pręta podczas wyciągania go. Obrót pacjenta do 90° pozwala na pociągnięcie w odpowiednim kierunku, ale wymaga to, że pacjent jest obrócony w ramach operacji, co jest trudne do wykonania w sposób sterylny. Św. Piotr i in. opisano sposób umieszczenia pacjenta tak, aby pociągnięcie mogło być wykonane bez obracania. Wiąże się to z większą konfiguracją i wykorzystaniem dwóch różnych stołów operacyjnych.

pociągnięcie używane do usunięcia krótkiego pręta może być wykonane w przestrzeni dozwolonej w normalnej pozycji leżącej pacjenta, który jest umieszczony w pobliżu krawędzi stołu operacyjnego. Jeśli końce pręta są wygięte w dużym stopniu, muszą być wyprostowane przed pociągnięciem; ale było to konieczne tylko u bardzo niewielu pacjentów.

w jednym przypadku zaobserwowano uszkodzenie tętnicy międzyżebrowej, spowodowane wgnieceniem pręta. De Campos et al. zasugerował dodanie plastikowej pokrywy, czyli kawałka drenażu klatki piersiowej na pasku przed jego usunięciem . Testowanie tej modyfikacji zostało do tej pory opublikowane tylko w odniesieniu do jednego pacjenta i nie ma wystarczających danych na temat wpływu na zminimalizowanie powikłań krwotocznych przy użyciu plastikowej osłony. Wierzymy, że nawet przy użyciu tej techniki nie będzie idealnej powierzchni na prętach, a uszkodzenie tętnicy międzyżebrowej nadal będzie ryzykiem.

czasy operacyjne w tym badaniu wykazują korelację między liczbą prętów do usunięcia, koniecznością obustronnego nacięcia, tworzeniem kalusa wokół pręta i tym, jaki ładunek miał chirurg wykonujący operację. Zarówno tworzenie kalusa, jak i obustronne nacięcie dodają około 20 minut do czasu pracy; a to prawdopodobnie dlatego, że tworzenie kalusa jest najczęstszą przyczyną potrzeby obustronnego nacięcie. Stażyści wykonujący operację dodają do czasu operacji 8 minut, ale mimo, że jest to statystycznie istotne, nie uważamy tego za klinicznie istotną różnicę.

używając krótkiego paska pectus odkryliśmy, że stopień komplikacji był bardzo niski podczas jego usuwania. Operacja była szybka i łatwa do wykonania dla wszystkich zaangażowanych chirurgów bez względu na ich doświadczenie chirurgiczne i mogła być w większości wykonywana w warunkach ambulatoryjnych.