Indholdsfortegnelse

nøgleord

Limbus vertebra, lændesmerter, Intervertebral disk degeneration, col11a1 polymorfisme

introduktion

Limbus vertebra blev først beskrevet af Schmorl i 1927 . Schmorl postuleret limbus vertebra er dannet af en intrabody herniation af skivemateriale i barndommen eller ungdommen . På almindelige film ser det ud som et trekantet osseøst fragment ved siden af hjørnet af en rygsøjle. Det blev ofte forvekslet med en infektion, brud eller tumor oprindeligt. Patologiske undersøgelser af disse fragmenter afslørede imidlertid tilstedeværelsen af” diskmateriale”. Derefter, i 1976, leverede Ghelman og Freiberger det patofysiologiske bevis via diskografi, som demonstrerede injektion af kontrast i nucleus pulposus strækker sig faktisk rundt om limbus ryghvirvel .

den mest almindelige præsentation af limbus vertebra er ved anterosuperior margin af en enkelt vertebral krop i lændehvirvelsøjlen. Postero inferior corner og anden regional involvering kan også ses omend meget mindre i frekvens . Generelt antages anterior limbus vertebra (ALV) at være asymptomatisk, mens posterior limbus vertebra (PLV) kan efterligne intervertebral disc herniation symptomer på grund af nervekompression . Nylige data synes imidlertid at antyde, at TT-genotype af COL11A1-polymorfisme er en risikofaktor for limbus-ryghvirvel og sammenhængen mellem ALV og degeneration af intervertebral disk (IDD) . Denne sag rapporterer en patient, der præsenterede for klinikken med lændesmerter med ALV og IDD.

Case Report

40-årig mandlig patient med kroniske lændesmerter præsenteret med en akut forværring af hans lændesmerter i to uger. Han benægtede ethvert nyligt traume på stedet. Han bemærkede lændesmerter for første gang i midten af 30 ‘ erne umiddelbart efter at have skovlet sneen. Han havde oplevet intermitterende opblussen af lændesmerter siden den tid, der opstod med en hyppighed på cirka en gang om året. Det blev normalt forud for at løfte en tung genstand. Hver episode varede typisk i cirka en uge og forsvandt spontant uden at kræve nogen behandling.

efter yderligere afhøring sagde patienten, at han havde været atletisk og fysisk aktiv hele sit liv. Han spillede tre sportsgrene i gymnasiet, og han fortsætter med at løbe, spille softball, og løft vægte regelmæssigt ind i hans voksenalder. Han godkendte også at have deltaget i en udholdenhedsbegivenhed, hvor han løb 5 miles i mudder, mens han ryddede 13 forhindringsbaner omkring en uge før starten af hans nylige lændesmerter. Smerten var placeret over midterlinjen lændehvirvelsøjlen. Smerten var 5 ud af 10 på en smerteskala. Smerten var øm i kvalitet. Det blev forværret af aktivitet og lindret af hvile. Han nægtede enhver svaghed eller stråling af smerten i nedre ekstremiteter. Han rapporterede heller ikke nogen tilknyttede forfatningsmæssige symptomer, inflammatoriske lændesmerter symptomer, sadelanæstesi, eller fækal og urininkontinens.

hans fysiske undersøgelsesresultater var ikke bemærkelsesværdige bortset fra krampe i paravertebral muskulatur og nedsat bevægelsesområde i lændehvirvelsøjlen sekundært til smerte. Hans hofteundersøgelse var ikke bemærkelsesværdig. Motorstyrken, lige benprøve, sensation og reflekser i underekstremiteterne var også normale.

almindelig radiografisk evaluering (Figur 1) af lændehvirvelsøjlen viste normal rygsøjlehøjde og justering i lændehvirvelsøjlen. Imidlertid viste det sig, at han havde mild til moderat degenerativ skivesygdom ved L4-5 og et trekantet osseøst fragment ved siden af det anterosuperior hjørne af L5 vertebrale legeme i overensstemmelse med ALV. På grund af manglen på bekymrende neurologiske, inflammatoriske eller “alarm” symptomer og tegn blev beslutningen truffet om ikke at forfølge MR-evaluering. I stedet blev der foretaget konservative behandlinger, herunder relativ hvile, modificerede aktiviteter som tolereret og fysioterapi i seks uger for bevægelsesområde og styrkelsesøvelser for hans kerne-og paraspinale muskler. Hans lændesmerter blev efterfølgende løst efter cirka to måneder uden nogen gentagelse hidtil.

Diskussion

Limbus vertebra anses for at være en konsekvens af fjernskade på en umoden rygsøjle. Den vertebrale ring apophysis ossifies i barndommen og ungdommen, indtil den til sidst smelter sammen med rygsøjlen gennem skeletmodning i den tidlige voksenalder . I denne sårbare periode kan kronisk stress, traume eller medfødt abnormitet forårsage en intrabody marginal herniation af nucleus pulposus mellem ringapofysen og den tilstødende vertebrale krop, hvilket resulterer i limbus vertebra . Det løsrevne fragment repræsenterer en del af ringapofysen, der ikke kunne smelte sammen med resten af hvirvlen, som forbenede sig separat .

Limbus vertebra antages at være ofte lokaliseret ved den anterosuperior margin af rygsøjlen sekundær til øvre vertebrale legemer er mindre sammenlignet med de tilstødende nedre . Under belastning af ryggen i bøjning tvinges den forreste del af skiven sandsynligvis ind i den overlegne endeplade på den større rygvirvel nedenfor . Patofysiologi af limbus vertebra er også postuleret til at være ens i Schmorls knuder og Scheuermanns sygdom, hvor nukleart materiale ekstruderer mere centralt og på flere niveauer i den nedre thoracale rygsøjle, respektabelt . Som sådan er det ikke ualmindeligt, at limbus vertebra, Schmorls knuder og Scheuermanns sygdom eksisterer sammen i den samme patient.

det typiske roentgenografiske udseende af limbus vertebra er en lille, kortikeret, trekantet, osseøs tæthed med sklerose af overfladen af knogledefekten ved siden af hjørnet af en vertebral krop hos voksne . Som sådan er almindelig radiografisk undersøgelse af rygsøjlen normalt tilstrækkelig til at stille diagnosen . Hos børn og unge kan der dog kun være en uregelmæssig destruktiv proces på rygsøjlen, hvilket gør diagnosen mere tvetydig . I tilfælde, hvor roentgenografisk udseende muligvis ikke er tilstrækkeligt, især for PLV, hvor læsionerne på L5-og S1-niveauerne ofte skjules af bækkenstrukturer, har CT og MR vist sig at være nyttige til at bekræfte diagnosen limbus vertebra . Dette ville være især vigtigt for patienter med PLV, der kan kræve operation på grund af mislykket konservativ behandling fra nervekompression. Operationen for PLV kan kræve teknikker og udstyr, der ikke rutinemæssigt anvendes til en intervertebral disc herniation .

i modsætning til PLV har der været en lang kontrovers om den kliniske betydning af ALV. Mange betragtede ALV som et tilfældigt fund hos asymptomatiske patienter . MR-undersøgelser udført på unge med ALV afslørede imidlertid en høj frekvens af associeret IDD svarende til Scheuermanns sygdom . Desuden Henales, et al. udgivet 13 pædiatriske patienter med ALV, der præsenterede symptomatiske lændesmerter i 1993. Seneste, Koyama, et al. rapporterede en høj forekomst af lændesmerter, limbus vertebra og IDD i 104 japanske kollegiale gymnaster og signifikant forening af ALV med IDD i disse kollegiale gymnaster. Derudover Koyama, et al. også fundet COL11A1 genotype og sportsoplevelse som risikofaktorer for limbus vertebra, og risikoen for limbus vertebra falder med alderen. Acosta, et al. har også foreslået sportsoplevelse som en vigtig risikofaktor for limbus vertebra, og Baranto, et al. rapporterede, at hyppigheden af apofyseale ændringer faktisk ikke steg over tid i en 15-årig opfølgning af topatleter ved MR-undersøgelser, hvilket yderligere støttede teorien om, at limbus vertebra forekommer i barndommen og ungdommen.

med hensyn til patienten i casestudiet forekom ALV sandsynligvis i hans ungdomsår på grund af hans kraftige sportslige oplevelse. Derefter bidrog akkumuleringen af gentagen bøjningskraft på hans ekstruderede skive fra hans regelmæssige atletiske aktiviteter sandsynligvis til udviklingen af progressiv IDD og kronisk lændesmerter. Denne sag understøtter foreningen af ALV med IDD og lændesmerter. Som sådan bør ALV inkluderes i differentialdiagnosen hos patienter med lændesmerter. Der skal også udføres yderligere undersøgelser for at belyse andre potentielle genetiske risikofaktorer for limbus vertebra udover col11a1 polymorfisme.

nøglepunkter

•Limbus vertebra er marginal interosseøs herniation af nucleus pulposus på grund af medfødt abnormitet, kronisk stress og traume til en umoden rygsøjle i barndommen og ungdommen. Patofysiologien af limbus vertebra er sandsynligvis ens og relateret til Schmorls knuder og Scheuermanns sygdom.

•limbus vertebra kan let diagnosticeres via almindelige film hos voksne ved at visualisere en lille, kortikeret, trekantet, osseøs tæthed med sklerose af overfladen af knogledefekten ved siden af hjørnet af en rygsøjle. Imidlertid er et sådant udseende muligvis ikke så indlysende hos børn og unge, hvilket kan kræve bestilling af CT eller MR for at bekræfte diagnosen.

•Anterior limbus vertebra (ALV) er den mest almindelige præsentation af limbus vertebra, som tidligere har været anset for at være asymptomatisk. Nylige data antyder imidlertid et stærkt forhold mellem ALV og sportsoplevelse, TT-genotype af col11a1-polymorfisme, degeneration af intervertebral disk og lændesmerter.

•Posterior limbus vertebra ses langt mindre hyppigt sammenlignet med ALV, men kan forårsage symptomatisk nervekompression, der kan kræve operation, hvis konservativ behandling mislykkes.

•Limbus vertebra skal overvejes hos patienter med lændesmerter, og yderligere undersøgelser skal udføres for at belyse andre genetiske risikofaktorer, der kan være forbundet med limbus vertebra udover col11a1 polymorfisme.

offentliggørelse om potentiel interessekonflikt

der er ingen potentiel interessekonflikt.

yderligere Information

der er ingen regering, kommerciel, privat fond, farmaceutisk eller industriel støtte.

Erklæring om patientens samtykke

patienten har givet skriftligt informeret samtykke til, at hans sagsdetaljer og billeder skal offentliggøres.

1. Schmorl G (1926) die pathologische Anatomie der vil være. Verhandlungen der Deutchen Orthopadeschen Gesellschaft 21: 3-41.
2. Schmorl G, Junghanns H (1971) den menneskelige rygsøjle i sundhed og sygdom. (2. udgave), Ny York, Grune & Stratton.
3. Lavrey JJ (1973) dislokeret lumbal vertebral epifyse hos unge børn. J Neurosurg 38: 232-234.
4. Ghelman B, Freiberger RH (1976) limbus vertebra: en anterior disc herniation demonstreret ved Diskografi. AJR Am J Roentgenol 127: 854-855.
5. Sanal H, Yilmas S, Simsek I (2012) klinisk billede: Limbus vertebra. Gigt Rheum 64: 4011.
6. Huang PY, Yeh LR, Tsai MY, Shih TT, et al. (2012) billeddannelsesfunktioner af bageste limbus ryghvirvler. Clin Billedbehandling 36: 797-802.
7. Koyama K, Nakasato K, Min S, Gushiken K, Hatakeda Y, et al. (2012) COL11A1 gen er forbundet med limbus vertebra i gymnaster. Int J Sport Med 33: 586-590.
8. Koyama K, Nakasato K, Min S, Gushiken K, Hatakeda Y, et al. (2013) anterior limbus vertebra og intervertebral disk degeneration i japanske kollegiale gymnaster. Orthop J Sport Med 1: 1-6.
9. Edelson JG, Nathan H (1988) stadier i vertebrale endepladers naturlige historie. Rygsøjle (Phila Pa 1976) 13: 21-26.
10. Akhaddar a, Belfekh H, Oukabli M, Boucetta M (2011) Posterior ringapofyseseparation kombineret med lumbal disc herniation hos voksne: en 10-årig erfaring i kirurgisk behandling af 87 tilfælde. J Neurosug Rygsøjlen 14: 475-483.
11. Goldman, a, Ghelman B, Doherty J (1990) Posterior limbus vertebraes: en årsag til udstrålende rygsmerter hos unge og unge voksne. Skeletradiol 19: 501-507.
12. Hellstadius A (1949) et bidrag til spørgsmålet om oprindelsen af forreste paradiskale defekter og såkaldte vedvarende apofyser i rygsøjlen. Acta Orthop Scand 18: 377-386.
13. Svischuk L, John s, Allbery s (1998) disk degenerativ sygdom i barndommen: Scheuermanns sygdom, Schmorls knudepunkter og limbus ryghvirvel: MR-fund hos 12 patienter. Pediatr Radiolo 28: 334-338.
14. Resnick D, Niujama G (1978) intravertebrale disk herniationer: brusk (Schmorl ‘ s) noder. Radiologi 126: 57-65.
15. Yagan R (1984) CT diagnose af limbus vertebra. J Comput Hjælpe Tomogr 8: 149-151.
16. Yen Y, Vu F (2014) klinisk billede: kæmpe limbus vertebra efterligner en vertebral fraktur. Spørgsmål J Med 107: 937-938.
17. Henales V, Hervas J, Lopes P, Martinus J, Ramos R, et al. (1993) intervertebral disc herniations (limbus vertebraes) hos pædiatriske patienter: rapport om 15 tilfælde. Pediatr Radiol 23: 608-610.
18. Acosta V, Pariente E, Lara M, Pini s, Rueda-Gotor J (2016) Limbus Vertebra og kroniske lændesmerter. J Fam Med 3: 1048-1051.
19. Baranto a, Hellstrom M, Cederlund C, Nyman R, svær L (2009) rygsmerter og MR-ændringer i thoraco-lændehvirvelsøjlen hos topatleter i fire forskellige sportsgrene: en 15-årig opfølgningsundersøgelse. Knæ Surg Sport Traumatol Arthrosc 17: 1125-1134.