Intratympanisk steroidbehandling for idiopatisk pludseligt Sensorineural høretab efter svigt i intravenøs behandling

abstrakt

formål. Formålet med denne undersøgelse er undersøgelsen af effektiviteten af intratympanisk steroidbehandling (IST) hos patienter med idiopatisk pludseligt sensorineural høretab (isshl), som ikke havde reageret på intravenøs behandling, evalueret den samlede høregenopretning og sammenligning af resultaterne med forskellige variabler. Materialer og metoder. Vores undersøgelse bestod af 55 patienter med ildfast isshl, der ved afslutningen af 10 dages behandling med intravenøse steroider havde Pureton 4-frekvens gennemsnit (PTA) på værre end 30 dB. Patienterne fik 0,5 mL methylprednisolon ved direkte intratympanisk injektion. Proceduren blev udført op til 7 gange inden for en 20-dages periode. Statistisk analyse blev udført. Resultat. Samlet set viste 29 patienter (52,7%) forbedring i PTA, 24 (43,8%) havde ingen ændring i hørelsen, og 2 (3,5%) forværredes. Der var en signifikant statistisk sammenhæng mellem høregenopretning og tid til symptomdebut, sværhedsgraden af høretab og hyppigheden af høretab. Konklusion. IST er en effektiv og sikker terapi i pludselige sensorineurale høretabssager, der er ildfaste over for standardbehandling. Jo tidligere IST, høretabet mindre end 90 dB og inddragelsen af de lave frekvenser synes at påvirke hørelsen positivt.

1. Introduktion

næsten 60 år efter den første rapport om idiopatisk pludseligt sensorineural høretab (ISSHL) søger otologerne stadig svar på etiologi , fysiopatologi og terapeutisk styring af denne lidelse. De mest almindelige teorier om isshls etiologi omfatter viral infektion, vaskulær okklusion med mikrocirkulationsforstyrrelser, immunologiske sygdomme og intralabyrinthinmembranbrud . ISSHL præsenterer normalt som en akut ensidig døvhed på mere end 30 dB høretab, der involverer tre sammenhængende frekvenser, med en pludselig begyndelse, generelt inden for tre dage eller mindre. Det forekommer i 5-20 tilfælde pr 100.000 befolkning. Dette er omtrent den samme forekomst som M-L-L-L-L-L-L (15 per 100000) og tyve gange mere almindelig end akustisk neurinom (1 per 100000) . Den sande forekomst af isshl er sandsynligvis undervurderet, fordi mange, der genvinder hørelsen tidligt, sandsynligvis ikke vil søge medicinsk behandling.

mange behandlinger for ISSHL er blevet testet og fundet ineffektive. Disse omfatter hyperbarisk ilt, midler, der nedsætter blodviskositeten (osmotiske diuretika, pentoksifyllin, procain og heparin), vasodilatormedicin (histamin, papaverin, verapamil og carbogen), frie radikaler, der fjerner vitaminer, gingko biloba og magnesium. På dette tidspunkt er den eneste behandling for ISSHL, der er vist effektiv i kontrollerede kliniske forsøg, systemisk kortikosteroidbehandling med høj dosis prednison-konisk. Den rapporterede succesrate er omkring 50 til 80%, mens den spontane genopretningsrate er cirka 30 til 60%. På trods af høje rapporterede spontane genopretningshastigheder antyder den praktiske erfaring fra mange otologer, at høregenopretning er dårlig hos de patienter, der har svigtet systemisk intravenøs behandling .

selvom sikkerheden og effekten af intratympanisk steroidbehandling (IST) ikke er undersøgt i et randomiseret klinisk forsøg, er der mange beviser for, at IST forbedrer behandlingssucces ved at øge intracochlear kortikosteroid og reducere forekomsten af toksiske bivirkninger. Det optimale lægemiddel, doseringen, behandlingsplanen, behandlingsvarigheden og standardprotokollen, der er universelt accepteret, er endnu ikke kendt.

formålet med denne undersøgelse er undersøgelsen af sikkerheden og effektiviteten af IST i behandlingen af isshl efter svigt i intravenøs steroidbehandling med særlig opmærksomhed for sammenhængen mellem høregenopretning og tid til behandlingsstart, sværhedsgrad og frekvensområde for høretab, patientens alder og status for det kontralaterale øre.

2. Materialer og metoder

mellem januar 2005 og December 2008 blev der udført et ikke-tilfældigt prospektivt klinisk forsøg på 158 patienter med en diagnose af isshl. Undersøgelsen blev godkendt af det lokale institutionelle Gennemgangsudvalg, og hver patient gav informeret samtykke. Patienterne blev indlagt på Otosurgery and Audiology Units på General Hospital of Dolo (Venedig) og San Bortolo Hospital i Vicena. Fysisk undersøgelse, ren tone og talerespons audiometri, tympanometri, syfilis serologi, autoimmune antistoftest, auditiv hjernestammerespons (ABR) og temporal bone high-resolution computertomografi (CT) blev udført. Cerebral magnetic resonance imaging (MRI) blev kun udført, hvis en retrocochlear læsion blev mistænkt ved hjælp af ABR og høj opløsning CT.

alle patienter blev behandlet intravenøst med 4-8 mg intravenøs betamethason i 10 dage.

auditiv funktion blev bestemt ved ren tone audiometri; de gennemsnitlige høreniveauer blev udtrykt som gennemsnittet af høretærskler ved 0,5, 1, 2 og 3 KHS (4-tone gennemsnit) (PTA) i henhold til retningslinjerne fra Udvalget for hørelse og ligevægt fra American Academy of Otolaryngology-hoved-og halskirurgi. Auditive målinger blev udført før, under og 3 måneder efter behandling i henhold til Siegels kriterier for forbedring af hørelsen . “Komplet opsving” blev defineret som mere end 30 dB høreforøgelse og som endelig hørelse bedre end 25 dB, “delvis bedring” som mere end 15 dB høreforøgelse og som endelig hørelse mellem 25 og 45 dB, “let forbedring” som mere end 15 dB høreforøgelse, men med en endelig hørelse dårligere end 45 dB, og “ingen forbedring” som mindre end 15 dB høreforøgelse og endelig hørelse dårligere end 75 dB.

efter intravenøs steroidbehandling, hvis patienterne viste en bedring mindre end 50%, blev de tilmeldt IST som bjærgningsbehandling.

2.1. Inklusionskriterier

patienter med isshl blev tilmeldt og behandlet med IST, hvis de:(i)havde et pludseligt ensidigt høretab på mindst 30 dB på tværs af 3 sammenhængende frekvenser, der forekom på mindre end 72 timer eller gradvist over flere dage, men med en begyndelse inden for 30 dage;(ii)var begyndt steroidbehandling (4-8 mg intravenøs betamethason i 10 dage) inden for 10 dage efter høretab;(iii)genvundet mindre end 50% af deres preloss-hørelse under steroidbehandling og blev præsenteret for ist inden for 1 måned efter indtræden;(iv)havde ingen retrocochlear patologi som påvist ved negativ MR-scanning;(v) var 18 år eller ældre.

2.2. Eksklusionskriterier

patienter med Isshl blev ekskluderet, da de præsenterede høretabshistorie med begyndelse i løbet af 30 dage, onkologisk historie med nylig kemoterapi eller strålebehandling, autoimmune sygdomme, medfødte cochleære misdannelser, m.

2.3. Operativ Procedure for Intratympanisk injektion

den operative procedure for intratympanisk steroidinjektion blev udført under et mikroskop og med patient i liggende stilling. Efter at kirurgen havde bekræftet intakt tympanisk membran og mellemørestatus, blev lokalbedøvelse administreret med en bomuldskugle gennemvædet med lidocain 10% pumpespray (Ksylocain), som blev påført på den tympaniske membran i 20 minutter. Mens patienten vippede hovedet 45 liter til den sunde side, blev en 25-gauge spinalnål indført i den posteroinferior del af membranen og 0,4-0.5 mL methylprednisolon (40 mg/mL) blev indsprøjtet gennem dette sted. Patienten blev instrueret om at undgå at sluge eller bevæge sig i 30 minutter og forblive i samme position. IST blev udført den 1., 3., 5. dag op til 7 samlede injektioner, en hver anden eller tre dage.

2.4. Statistisk analyse

statistisk analyse blev udført ved hjælp af den studerendes kurertest for kontinuerlige variabler og Fishers test for kategoriske variabler. En værdi på mindre end .05 blev betragtet som statistisk signifikant.

3. Resultater

efter inklusions-og eksklusionskriterier blev anvendt, var 55 patienter tilgængelige til undersøgelsen.

der var 24 mænd (43,6%) og 31 kvinder (56,4%). Gennemsnitsalderen ved tilmelding for alle patienter var 49,7 år og varierede fra 18 Til 83 år. Gennemsnitsalderen for mændene var 53,2 år og for kvinderne 46,1 år.

3.1. Samlet Høregenopretning

samlet set viste 29 patienter (52, 7%) forbedring i PTA, 24 (43, 8%) havde ingen ændring i hørelsen, og 2 (3, 5%) forværredes (Figur 1). I henhold til Siegels kriterier viste 13 patienter “fuldstændig bedring” med en gennemsnitlig gevinst på 36,2% (interval 12,4% til 86,9%); 10 patienter viste “delvis bedring” med en gennemsnitlig forbedring på 18,9% (interval 7,8% til 69,2%); 6 patienter havde en “let bedring” med en gennemsnitlig gevinst på 16,2% (interval 6,1% til 49,8%) (figur 2).

Figur 1

samlet høregenopretning.

figur 2

Høregendannelse i henhold til Siegels kriterier.

3.2. Genopretning relateret til tid til symptomdebut

det gennemsnitlige antal dage fra symptomdebut til IST var 33 dage med et interval på 5 dage til 96 dage. For den gruppe, der reagerede på IST med en “komplet bedring” (larr=7), var medianen 12 dage; for den gruppe, der reagerede på IST med en “delvis eller let bedring” (larr=22), var medianen 23 dage; for den gruppe, der ikke reagerede (larr=26), var gennemsnittet 34 dage. Statistisk analyse viser, at der er en signifikant sammenhæng mellem høregenopretning og tid til symptomdebut; patienter, der startede IST kort efter svigt i systemisk terapi blev påvist, havde en åbenbar fordel (larr=.007 Fishers test).

3.3. Genopretning relateret til sværhedsgraden af høretab

i alt 16 patienter (29,1%) havde høretab større end 90 dB med en forbedringsrate på 7,2%; i alt 29 patienter (52,7%) havde høretab på 90 dB eller mindre og større end til 50 dB med forbedringshastighed på 21,2%; i alt 10 patienter (18,2%) havde høretab mindre end 50 dB og større end 30 dB med en forbedringsrate på 47,6% (figur 3). Patienter med alvorlige tab på mere end 90 dB havde en dårligere bedring (7,2%) sammenlignet med tab på mindre end 90 dB (35,6%) (prist=0,06 Fishers test).

figur 3

Recovery rate relateret til sværhedsgraden af indledende høretab.

3.4. Genopretning relateret til patientens alder

høregenvinding relateret til patientens alder blev undersøgt. Syvoghalvtreds procent af patienterne var under 60 år og havde en samlet genopretningsgrad på 26%. Treogfyrre procent af patienterne var 60 år eller ældre og havde en samlet bedring på 32%. Statistisk analyse viser ingen signifikante korrelationer mellem alder og forbedring efter ist (Kurt=.08 Fishers test).

3.5. Genopretning relateret til status for det Kontrollaterale øre

i alt 76,5% af patienterne havde normal hørelse i det kontralaterale øre. Genopretningsgraden i denne gruppe var 31,5%. Kun 23,5% af patienterne havde unormal hørelse i det modsatte øre. Genopretningsgraden i denne gruppe var 22,5%. Statistisk analyse viser ingen signifikante korrelationer mellem genopretning og situation for det kontralaterale øre (prist=1.2 Fishers test).

3.6. Gendannelse relateret til hyppighed af høretab

vi har analyseret høregenoprettelsen for hver frekvens (0.25, 0.5, 1, 2, 4, 8) af høretærsklen. I alt 37 patienter (67,2%) viste forbedring i forhold til 30 dB ved høreforøgelse for frekvensen på 0,25 og 0,5 KHS. Det samme resultat blev opnået med 1 HS-frekvens hos 27 patienter (49,1%), med 2 hs-frekvens hos 23 patienter (41,8%), med 4 hs-frekvens hos 14 patienter (25.4%) og med 8 hs-frekvens hos 9 patienter (16,3%) (figur 4). Statistisk analyse viser en signifikant sammenhæng mellem genopretning og lave frekvenser (0,25 og 0,5 KHS) af høretærsklen (larr=.06 Fishers test).

figur 4

Recovery rate relateret til hyppigheden af høretab.

4. Diskussion

ISSHL er en meget skræmmende og uarbejdsdygtig begivenhed, og det forringer patientens livskvalitet og sociale interaktion alvorligt. I betragtning af den høje grad af spontan bedring er det vanskeligt at afgøre, om nogen terapeutisk intervention faktisk forbedrer hørelsen. Den naturlige historie hos ubehandlede patienter med isshl siger , at genopretningsgraden varierer fra 31% Til 65%, mens hørelsen hos behandlede patienter varierer fra 35% Til 89% . Et sådant resultat kan være relateret til forskellige faktorer: de variable behandlingsprotokoller, den anvendte type steroid, længden af behandlingen, patientdataene, sværhedsgraden af høretab, varigheden fra symptomdebut til behandling, metoden til statistisk analyse. På dette tidspunkt anses steroider systematisk administration for at være den mest almindeligt accepterede behandling for isshl.

i 2002 Gloddek et al. demonstreret den immunologisk medierede vaskulitis-relation med isshl-patogenese. Endotelcellernes rolle i denne mekanisme udledes, og disse celler menes at fremme vaskulitis ved at udskille cytokiner . Desuden synes ISSHL at være resultatet af unormal aktivering af endocochlear nuklear faktor-kB. Dette er en molekylær transkriptionsfaktor, der spiller en nøglerolle i den normale cellulære fysiologi og ved formidling af de cellulære reaktioner på en patogen stress (infektiøs, mekanisk eller osmotisk) med stimulering af syntese af cytokiner og ændringer af homeostatisk balance i det indre øre. Den forbigående aktivering af dette system kan være relateret til en spontan genopretning, mens en langvarig stimulering bør føre til en irreversibel skade på cochleære celler (i de fleste tilfælde atrofi af Cortis organ) .

den præcise mekanisme, hvorigennem steroider kan forbedre hørelsen, forbliver ukendt; både glukokortikoid-og mineralcorticoidreceptorer kan findes i det indre øre . Steroidernes hovedrolle i behandlingen af ISSHL er: (i) beskyttelse af cochlea mod de skadelige virkninger af inflammatoriske mediatorer, såsom tumornekrosefaktoren (TNF-larr og NF-kB) og cytokiner (interleukin 1 og 6), som er forhøjet i infektion og flogose ; (ii) øget cochlear blodgennemstrømning derved undgår cochlear iskæmi; (iii) undgå støjinduceret høretab ; (iv) regulering af proteinsyntese i det indre øre . Der regulerer den vaskulære stria Na / K-sekretion for at opretholde endocochlear potentiale; det er det hyppigste skadested i ISSHL . Systemisk steroidbehandling forbedrer vaskulær stria-funktion og kan bevare dens morfologi og dermed dens potentiale for at komme sig efter isshl .

den første rapport fra IST i behandlingen af Isshl var af Silverstein i 1996 efterfulgt af Parnes i 1999 . Flere andre rapporter er blevet offentliggjort siden denne første rapport, flertalsform 2001 . Det er påvist, at intratympanisk infusion af steroider fører til en meget højere perilymfatisk koncentration sammenlignet med den systemiske vej. Desuden er der fundet en betydelig basal-apikal koncentrationsgradient af steroid i scala tympani perilymph efter påføring af runde vinduer .

normalt anvendes intratympaniske steroider i tre hovedprotokoller, som indledende behandling, som supplerende behandling givet samtidig med systemiske steroider og som bjærgningsbehandling efter svigt i standardterapi.

de forskellige kriterier for forbedring af hørelsen og den store variation i behandlingsprotokoller hindrer fortolkningen af resultaterne. Ifølge både randomiserede og ikke-randomiserede forsøg synes IST som førstelinjeterapi imidlertid at være en værdifuld løsning i ildfast isshl, mindst lige så effektiv som systemiske steroider. Ifølge vores undersøgelse rapporterer nogle undersøgelser i litteraturen, at det ser ud til at være mere effektivt i høretab på de lave frekvenser . Da det intratympaniske steroid spredes ind i perilymfen gennem det runde vindue, ville det faktisk forventes, at høreforbedring kan forekomme i høje frekvenser (basal drejning af cochlea) end i lave frekvenser (spidsen af cochlea). Den differentielle sårbarhed af basale og apikale hårceller synes at forklare dette kliniske resultat. Den basale drejning af cochlea er mere sårbar over for traumer og frie radikaler end den apikale drejning; i daglig klinisk praksis forekommer høretab fra støj, Ototoksiske lægemidler eller traumer let i det høje frekvensområde, der involverer den cochleære base. Desuden udvikler de ydre og indre hårceller i den cochleære base ultrastrukturelle anomalier hurtigere end dem i de apikale sving efter alvorlig eller total cochlear iskæmi .

selvom rapporterne om kombinationen af topisk og systemisk terapi er kontroversielle , bekræfter den sidste gennemgang af litteraturen, at IST kan være et rimeligt alternativ for patienter, der ikke tåler systemisk terapi eller ved svigt af intravenøs behandling .

5. Konklusioner

vanskeligheder med at bevise sikkerhed og effektivitet af en enkelt modalitet af IST er til stede i alle undersøgelser af issh på grund af en multiple behandlingsprotokoller, en variabel genopretningshastighed og en høj grad af spontan bedring. Desuden synes høretabet mindre end 90 dB, inddragelsen af de lave frekvenser og den tidligere IST at påvirke hørelsen positivt, selvom succesen kunne tilskrives sygdommens naturlige historie.

flere velkontrollerede kliniske forsøg og standardkriterier for høregenopretning er nødvendige for at dokumentere den reelle effektivitet af denne mulighed i behandlingen af isshl og for at bestemme den mest passende anvendelse og den korrekte timing og dosering af denne terapeutiske modalitet inden for det nye felt inden for levering af medicin til det indre øre.