MD af ACL har indtil nu været en sjælden patologisk enhed, fordi den er blevet underdiagnosticeret og forvekslet med andre patologier.1) Det er kendetegnet ved infiltration af mucoid-lignende stof (glycosaminoglycaner) spækket med stoffet af ACL forårsager smerte og begrænset bevægelse af knæet.2) Det ser ud til, at ikke kun klinisk undersøgelse og MR er nødvendige for diagnose, men histologi hjælper med at detektere det. Den differentielle diagnose skal frem for alt udføres med ACL ganglioncysten. Begge læsioner af ACL er to forskellige enheder, der lejlighedsvis eksisterer sammen.18) formålet med denne undersøgelse var at specificere de kliniske, radiologiske, artroskopiske og patologiske fund af denne tilstand og rapportere de kliniske resultater efter artroskopisk behandling af MD af ACL.
en gennemgang af litteraturen om emnet afslører mange kliniske tilfælde og korte heterogene serier (Tabel 4).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) Som bemærket i tidligere rapporter, kliniske symptomer på MD af ACL inkluderer uspecifik knæsmerter med begrænsning af rækkevidden bevægelse og ligamentstabilitet.7, 9, 18, 19, 20) Ingen af vores patienter vidste nøjagtigt, hvornår deres symptomer startede, men alle havde vedvarende knæsmerter i terminal bøjning i mindst 12 måneder, hvilket var forskelligt fra akut forlængelsessmerter forårsaget af tårer i menisk skovlhåndtag. Det faktum, at vores patienter ikke havde et traume før starten af knæsmerter, og deres symptomer ikke reagerede på ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og fysioterapi, hjalp os med at mistanke om MD for ACL. MR og artroskopiske fund hos vores patienter er også enige i tidligere undersøgelser.1, 6)
|
Klik for større billede
artroskopisk total og delvis udskæring af MD af ACL, kombineret med eller uden hak, har vist sig at resultere i smertelindring og forbedring i knæets bevægelsesområde. I vores undersøgelse udførte vi 18 komplette resektioner og syv delvise resektioner af ACL. Efter operationen bemærkede vi, at bøjningsunderskud forbedredes i den postoperative periode. Den gennemsnitlige knæbevægelse steg med 23,32 Pund. Selvom alle patienter genvandt fuld bøjning efter debulking af den mucinøse ACL, fortsatte nogle af dem med at opleve mild smerte, mens de gik eller klatrede trapper. Dette kan sandsynligvis forklares ved tilstedeværelsen af samtidige læsioner, såsom bruskskader eller menisk tårer. Et al.21) viste en stærk sammenhæng mellem ACL MD og bruskskader, især hos patienter > 50 år. Nogle forfattere rapporterede også, at tilknyttede menisk tårer og kondralskader antyder, at MC af ACL kan være en del af en samlet degenerativ proces.22) i vores undersøgelse udførte vi meniskektomi hos otte patienter. Selvom de ikke var smertefri ved den endelige opfølgning, fandt vi fald i smertescore (VAS-score faldt med et gennemsnit på 6 point) forbedring i kliniske score (IKDC forbedret med et gennemsnit på 54 point og Lysholm forbedret med et gennemsnit på 38 point). Disse værdier er vigtige, fordi de fleste af undersøgelserne ikke har inkluderet kliniske score i den postoperative evaluering. Så vidt vi ved, har kun to undersøgelser evalueret præ – og postoperative værdier.14, 15)
vores undersøgelse adskiller sig fra andre undersøgelser, fordi MD i de fleste af undersøgelserne blev behandlet ved delvis debridering af ACL, mens i vores undersøgelse kun 28% af tilfældene blev behandlet ved delvis debridering.11, 14) spørgsmålet om ustabilitet efter ACL-resektion er genstand for debat; kun en offentliggjort undersøgelse brugte en systematisk Lachman-test og Telos dynamiske røntgenbilleder postoperativt for at vurdere ACL-funktion efter MD-resektion. I denne undersøgelse havde 93% af patienterne en postoperativ anterior slaphed, og to patienter havde brug for en efterfølgende ACL-rekonstruktion.12) desværre afklarede forfatterne ikke, om disse to patienter havde udviklet ustabilitet på grund af kronisk strækning efter delvis resektion eller på grund af subtotal eller total resektion af mucoid ACL. De fleste forfattere mener, at debridering af slimhindestof med delvis ACL-debulking er den sikreste terapeutiske mulighed.11, 14) imidlertid blev vi først enige med Kumar et al.4) Hvem foreslog, at total fjernelse af ACL er en sikker behandlingsmulighed, der ikke ville resultere i ustabilitet. Vi udførte 18 komplette ACL-resektioner, hvoraf kun en ung patient klagede over ustabilitet og gennemgik en ACL-rekonstruktion 2 år efter primær operation. Dette kan også skyldes den højere gennemsnitsalder for vores patienter end i tidligere rapporterede serier. Filbay et al.23) i deres metaanalyse identificerede ingen signifikante forskelle i knærelateret livskvalitet mellem ACL-mangelfulde og ACL-rekonstruerede grupper. De identificerede også, at de gennemsnitlige sundhedsrelaterede KOL-score hos mennesker med ACL-mangel svarede til dem, der blev rapporteret i en generel befolkning, men nedsat sammenlignet med mere aktive populationer. Vi mener, at hvis en total fjernelse af ACL udføres hos en ung aktiv patient, skal en ACL-rekonstruktion udføres på samme tid.6, 19) i dag, selvom vi udførte 18 komplette ACL-resektioner og opnåede gode resultater, er vi enige i den aktuelle litteratur, der anbefaler debulking af læsionen uden at gå på kompromis med ACL ‘ s integritet.18)
en yderligere notchplasty betragtes som væsentlig af nogle forfattere. Ikke desto mindre nævnte Motmans og Verheyden11) specifikt, at notchplasty ikke er påkrævet, fordi grundig debridering af ACL i sig selv løser impingement og derved patologien. I vores undersøgelse udførte vi ikke noget hak. Et al.6, 12) udførte to notchplasties ud af 29 patienter, men ikke rutinemæssigt. Vi udførte en resektion eller omhyggelig debridering af mucoid ACL med det formål at reducere volumenet, opnå fjernelse af mucoidmassen og dekompression af den omfangsrige patologiske ACL. Vi mener, at notchplasty kan være nødvendig i nogle tilfælde, hvor hak er ret stenotisk og impinged af osteofytter, især hos ældre patienter. Det er dog muligvis ikke nødvendigt hos middelaldrende patienter, hvor notch er fri for osteofytter.
en af begrænsningerne i denne undersøgelse er den lille stikprøvestørrelse; den mindste opfølgning var dog 3 år. Til sammenligning, i en undersøgelse af Kim et al.1) der omfattede den største kohorte af patienter med denne patologi (91 tilfælde), var inklusionskriteriet kun baseret på kliniske og MR-fund uden histologisk patologi, og opfølgningsperioden var kun 2 år. Desuden blev biopsi i andre undersøgelser ikke udført hos alle patienter.14, 15) i vores undersøgelse inkluderede vi relativt færre patienter, fordi vi kun analyserede patienter, hvor diagnosen blev stillet baseret på kliniske, MR, artroskopiske og histologiske fund. Også patienter med MR udført på andet hospital blev udelukket. En anden begrænsning er manglen på sammenligning mellem grupper. Selvom vi udførte både delvise og samlede debridementer af ACL på grund af den lille størrelse af prøven, var vi ikke i stand til at bestemme statistisk signifikans. En multicenter langsigtet opfølgning af patienter vil afgøre, om fornuftig debulking af ACL er sikker og tilstrækkelig, eller der er behov for fuldstændig fjernelse af ACL med eller uden genopbygning.
sammenfattende bør MD overvejes i den differentielle diagnose af kronisk uspecifik knæsmerter og stivhed af ikke-specifik etiologi. Vores undersøgelse giver yderligere bevis for, at artroskopisk total eller delvis udskæring af ACL er en sikker og effektiv behandling for MD af ACL, forbedring af patienttilfredshed og funktion uden at forårsage klinisk ustabilitet i daglige aktiviteter. Imidlertid bør unge patienter advares om denne risiko, og ACL-rekonstruktion kan være nødvendig.