Sundhedsforsikringseksperimentet

Forskningsbrief

efter årtiers udvikling og eksperiment har det amerikanske sundhedssystem endnu ikke løst en grundlæggende udfordring: levering af sundhedsydelser af høj kvalitet til alle amerikanere til en overkommelig pris. I de kommende år vil nye løsninger blive udforsket og ældre ideer revideret. En ide, der er vendt tilbage til fremtrædende, er omkostningsdeling, hvilket indebærer at flytte en større andel af sundhedsudgifterne og ansvaret til forbrugerne. Nylig offentlig diskussion af omkostningsdeling har ofte citeret en milepæl Rand-undersøgelse: Sundhedsforsikringseksperimentet (HIE). Selvom det blev afsluttet for over to årtier siden, i 1982, forbliver HIE den eneste langsigtede, eksperimentelle undersøgelse af omkostningsdeling og dens virkning på servicebrug, plejekvalitet og sundhed. Formålet med denne forskningsbrief er at opsummere HIE ‘ s vigtigste fund og afklare dens relevans for dagens debat. Vores mål er ikke at konkludere, at omkostningsdeling er god eller dårlig, men at belyse dens virkninger, så beslutningstagere kan bruge oplysningerne til at træffe sunde beslutninger.

læring fra eksperiment: gennemførelse af HIE

i begyndelsen af 1970 ‘ erne tog finansiering og virkningen af omkostningsdeling centrum i den nationale sundhedsdebat. På det tidspunkt fokuserede debatten på gratis, universel sundhedspleje, og om fordelene ville retfærdiggøre omkostningerne. For at informere denne debat designede og gennemførte et tværfagligt team af Rand-forskere HIE, et af de største og mest omfattende samfundsvidenskabelige eksperimenter, der nogensinde er udført i USA.

HIE stillede tre grundlæggende spørgsmål:

• Hvordan påvirker omkostningsdeling eller medlemskab af en HMO brugen af sundhedsydelser sammenlignet med gratis pleje?
• hvordan påvirker omkostningsdeling eller medlemskab af en HMO hensigtsmæssigheden og kvaliteten af den modtagne pleje?
• Hvad er konsekvenserne for helbredet?

HIE var et stort, randomiseret eksperiment udført mellem 1971 og 1982. Til undersøgelsen rekrutterede RAND 2.750 familier, der omfattede mere end 7.700 individer, som alle var under 65 år. De blev valgt fra seks steder i hele USA for at give en regional og by/landlig balance. Deltagerne blev tilfældigt tildelt en af fem typer sundhedsforsikringsplaner oprettet specifikt til eksperimentet. Der var fire grundlæggende typer af gebyr-for-service planer: en type tilbydes gratis pleje; de andre tre typer involverede forskellige niveauer af omkostningsdeling – 25 procent, 50 procent eller 95 procent coinsurance (procentdelen af medicinske gebyrer, som forbrugeren skal betale). Den femte type sygesikringsplan var en nonprofit, HMO-stil gruppe kooperativ. De, der blev tildelt HMO, modtog deres pleje gratis. For fattige familier i planer, der involverede omkostningsdeling, blev mængden af omkostningsdeling indkomstjusteret til et af tre niveauer: 5, 10 eller 15 procent af indkomsten. Udgifterne uden for lommen blev begrænset til disse procentdele af indkomsten eller til $1.000 årligt (cirka $3.000 årligt, hvis de blev justeret fra 1977 til 2005-niveauer), alt efter hvad der var lavere. Den 95 procent coinsurance plan i undersøgelsen lignede meget de højt fradragsberettigede katastrofale planer, der diskuteres i dag.

familier deltog i eksperimentet i 3-5 år. Den øvre aldersgrænse for voksne på tidspunktet for tilmelding var 61, så ingen deltagere ville blive berettiget til Medicare, før eksperimentet sluttede. For at vurdere deltagerens servicebrug, omkostninger, og kvaliteten af pleje, Rand fungerede som familiernes forsikringsselskab og behandlede deres krav. For at vurdere deltagerens helbred administrerede RAND undersøgelser i begyndelsen og slutningen af eksperimentet og gennemførte også omfattende fysiske eksamener. Tres procent af deltagerne blev tilfældigt valgt til at modtage eksamener i begyndelsen af undersøgelsen, og alle modtog fysik i slutningen. Den tilfældige brug af fysiske stoffer i begyndelsen var beregnet til at kontrollere for mulige sundhedseffekter, der kunne stimuleres af den fysiske undersøgelse alene, uafhængigt af yderligere deltagelse i eksperimentet.

effekter på brug af sundhedsydelser

resultaterne viste, at omkostningsdeling reducerede brugen af næsten alle sundhedsydelser. Specifikt,

• i gennemsnit på tværs af alle niveauer af coinsurance foretog deltagere (inklusive både voksne og børn) med omkostningsdeling et til to færre lægebesøg årligt og havde 20 procent færre indlæggelser end dem med gratis pleje. Faldet var også ens for andre typer tjenester, herunder tandbesøg, recept og mental sundhedsbehandling (se figur 1 og 2).
• forbrugere i HMO-stil kooperativet havde 39 procent færre hospitalsindlæggelser end forbrugere med gratis pleje i gebyr-for-service-systemet, men de havde lignende brug af ambulante tjenester. Udgiftsreduktioner under HMO-planen var sammenlignelige med virkningerne af en højere coinsurance i fee-for-service-systemet.
• deltagerne i omkostningsdelingsplaner brugte mindre på sundhedspleje; denne besparelse kom fra at bruge færre tjenester snarere end at finde lavere priser. Dem med 25 procent coinsur – ance brugte 20 procent mindre end deltagere med gratis pleje, og dem med 95 procent coinsurance brugte omkring 30 procent mindre (se figur 3).
• reduceret brug af tjenester skyldtes primært, at deltagerne besluttede ikke at indlede pleje. Når patienter kom ind i sundhedssystemet, omkostningsdeling påvirkede kun beskedent intensiteten eller omkostningerne ved en episode af pleje.

virkninger på hensigtsmæssigheden af pleje og på kvaliteten af pleje

analysen undersøgte også hensigtsmæssigheden af de tjenester, der blev reduceret ved omkostningsdeling og den tekniske kvalitet af pleje, som deltagerne modtog. Afskrækkede omkostningsdeling deltagerne fra at søge passende pleje i større eller mindre grad, end det afskrækkede ineffektiv pleje? For at besvare dette spørgsmål grupperede analytikere specifikke forhold i syv kategorier i henhold til, i hvilken grad ambulant pleje og terapier var kendt for at være effektive til behandling af hver tilstand. Kategorierne varierede fra forhold, hvor pleje er meget effektiv til forhold, hvor pleje sjældent er effektiv.

analysen viste, at omkostningsdeling reducerede brugen af effektiv og mindre effektiv pleje over hele linjen (se tabellen). Til hospitalsindlæggelser og brug af receptpligtig medicin reducerede omkostningsdeling ligeledes mere effektiv og mindre effektiv pleje i omtrent lige store mængder for alle deltagere. Andelen af upassende indlæggelser var den samme (23 procent) for omkostningsdeling og deltagere i gratis plan, ligesom den upassende brug af antibiotika.

ud over at måle hensigtsmæssigheden af den pleje, som patienterne søgte, målte eksperimentet kvaliteten af den leverede pleje. Analytikere konstruerede procesmål for kvaliteten af ambulant og tandpleje modtaget af HIE-deltagere. Procesforanstaltningerne behandlede passende brug af besøg og diagnostiske tests fra udbydere og passende brug af terapeutiske interventioner, efter at deltagerne søgte pleje.

to slående fund opstod: for det første påvirkede omkostningsdeling ikke signifikant kvaliteten af den pleje, som deltagerne modtog. Klinisk meningsfulde forskelle mellem den gratis plan og omkostningsdelingsplanerne dukkede kun op for proceskriterierne, der beskæftiger sig med behovet for et kontorbesøg: 59 procent for deltagere i gratis plan mod 52 procent for dem, der er under omkostningsdeling. For det andet var det samlede kvalitetsniveau for procesforanstaltninger overraskende lavt for alle deltagere: kriterier for kvalitet blev kun opfyldt 62 procent af tiden. Disse resultater var nedslående på det tidspunkt. Hvad mere er, det nylige Rand-arbejde fandt ud af, at kvaliteten af sundhedsvæsenet muligvis ikke er forbedret markant i mellemtiden. Resultaterne af en landsdækkende undersøgelse fra 2003 viste, at kvalitetskriterier kun blev opfyldt 55 procent af tiden. På trods af enorme tekniske fremskridt, der øger den potentielle værdi af den modtagne pleje, er kvaliteten af plejen som en del af den bedst mulige pleje ikke forbedret i de sidste 20 år.

virkninger på helbredet

generelt havde reduktionen i tjenester forårsaget af omkostningsdeling ingen negativ indvirkning på deltagernes helbred. Der var dog undtagelser. De fattigste og sygeste 6 procent af prøven i starten af eksperimentet havde bedre resultater under den gratis plan for 4 af de 30 målte betingelser. Specifikt,

• gratis pleje forbedrede kontrollen med hypertension. De fattigste patienter i den gratis plejegruppe, der kom ind i eksperimentet med hypertension, oplevede større reduktioner i blodtrykket end deres kolleger med omkostningsdeling. Den forventede effekt var omkring en 10 procent reduktion i dødelighed for dem med hypertension.
• gratis pleje marginalt forbedret synfor de fattigste patienter.
• gratis pleje øgede også sandsynligheden blandt de fattigste patienter for at modtage nødvendig tandpleje.
• alvorlige symptomer var mindre udbredt for fattige mennesker på den frie plan.
• omkostningsdeling havde også nogle gavnlige virkninger. Deltagere i omkostningsdelingsplaner bekymrede sig mindre om deres helbred og havde færre dage med begrænset aktivitet (inklusive tid brugt på at søge lægehjælp).

ligeledes var patienttilfredsheden, et andet resultat af interesse, generelt høj og varierede ikke på forskellige niveauer af omkostningsdeling blandt gebyrplanerne. Mens sundhedsresultaterne ved HMO ikke var anderledes end resultaterne for dem med gratis pleje, patienttilfredsheden var lavere blandt deltagerne, der oprindeligt blev tildelt HMO. Disse deltagere var generelt mindre tilfredse med omhu end enten dem, der tidligere havde valgt at være i HMO, eller dem, der forblev i gebyr-for-service-systemet.

endelig undersøgte eksperimentet, om det at tage flere af deres egne sundhedsudgifter får folk til at passe bedre på sig selv. Det gjorde det ikke. Risikabel adfærd blev ikke påvirket-satser for rygning og fedme, for eksempel, ændrede sig ikke.

implikationer for dagens Sundhedsreformdiskussion

dagens sundhedsmiljø adskiller sig på grundlæggende måder fra den, hvor HIE fandt sted. Videnskaben om medicin har ændret sig på tværs af alle dimensioner. Administreret pleje er blevet mere fremtrædende, ligesom receptpligtig stofbrug. Læger lægger større vægt på forebyggende pleje og ved mere om at give det. I betragtning af disse og mange andre systemiske ændringer er det umuligt at vide, om et lignende eksperiment, der udføres i dag, ville give lignende resultater.

det er muligt at tage to kontrasterende perspektiver på HIE ‘ s relevans for dagens sundhedsdebat. På den ene side rejser undersøgelsen muligheden for, at omkostningsdeling kan tilpasses for at hjælpe med at nå grundlæggende mål: at indeholde omkostninger og reducere affald uden at skade sundheden eller kvaliteten af plejen. Ville parring af en eller anden form for omkostningsdeling og administreret pleje give os mulighed for at udnytte omkostningsdelingens fordele (reducerede omkostninger og unødvendig pleje, små generelle sundhedseffekter) og samtidig undgå dens negativer (reduktion i nødvendig pleje, nogle sundhedseffekter for dårligere og sygere patienter)? Undersøgelsen foreslog, at omkostningsdeling skulle være minimal eller ikke-eksisterende for de fattige, især dem med kronisk sygdom.

på den anden side viste HIE, at omkostningsdeling kan være et stumt værktøj. Det reducerede både nødvendige og unødvendige sundhedsydelser. Faktisk fandt efterfølgende Rand-arbejde med passende pleje, at økonomiske incitamenter i sig selv ikke forbedrer hensigtsmæssigheden af pleje eller fører til klinisk fornuftige reduktioner i servicebrug.

derudover adresserer omkostningsdeling muligvis ikke de vigtigste årsager til omkostningsvækst. Omkostningsdeling reducerer udgifterne ved at reducere besøg, men har ringe effekt på omkostningerne ved behandling, når der søges pleje. Hvis omkostningsstigninger, som det er almindeligt antaget, er drevet af behandlingsomkostninger og nye teknologier, kan omkostningsdeling bidrage til at reducere omkostningerne på hvert tidspunkt, men kan have ringe effekt på den samlede omkostningsvækst.

test af virkningerne af omkostningsdeling i dagens miljø og bestemmelse af dets anvendelighed som et redskab til reform af sundhedssystemet ville kræve endnu en storstilet demonstration. Så vidt vi ved, er der ikke gennemført en sådan demonstration siden HIE. Imidlertid er der i mellemtiden udført vigtigt ikke-eksperimentelt arbejde ved hjælp af HIE ‘ s resultater om effekten af omkostningsdeling i mere målrettede forsikringsplaner. En nylig række Rand-undersøgelser viste, at skæring af receptpligtige medbetalinger for patienter, der havde mest brug for kolesterolsænkende lægemidler, kunne forbedre deres helbred og spare mere end 1 milliard dollars årligt i medicinske omkostninger ved at øge overholdelsen og reducere risikoen for indlæggelse. I dette tilfælde førte reduceret omkostningsdeling til større besparelser og forbedret sundhed.

da sundhedsreformen genindtræder i den nationale politiske dialog, giver RAND Health igen en ramme og objektiv analyse for at informere evalueringen af muligheder. Initiativet Comprehensive Assessment of Reform indsats (COMPARE) udvikler en flerdimensionel ramme, inden for hvilken en række foreslåede løsninger på problemerne i det amerikanske sundhedssystem kan evalueres. RAND Health vil bruge en række analytiske værktøjer, herunder mikrosimulering til at undersøge sundhedssystemets forventede ydeevne i løbet af de næste to årtier i mangel af væsentlig politikændring (dvs.etablere en basissag). Forslag til ændring vil blive evalueret i forhold til basissagen. Dette arbejde fortsætter den rolle, som RAND Health begyndte med HIE ved at give de fakta og analyser, der er nødvendige for at informere sundhedspolitikken.

noter

• for en oversigt over dette arbejde, Se “det første nationale rapportkort om kvaliteten af sundhedsvæsenet i Amerika”, RB 9053-2.
• defineret som brystsmerter ved træning, blødning (bortset fra næseblod eller menstruationsperiode) ikke forårsaget af ulykke eller skade, bevidsthedstab, åndenød med let udøvelse af arbejde og vægttab på mere end ti pund (undtagen når man slanker).
• for en oversigt over dette arbejde, Se “vurdering af hensigtsmæssigheden af pleje: hvor meget er for meget?”RB-4522.

• for en oversigt over dette arbejde, Se “Cutting Drug Co-betalinger for sygere patienter på kolesterolsænkende lægemidler kunne spare en milliard Dollars hvert år,” RB-9169.

kilder

denne Forskningshøjdepunkt opsummerer vigtige fund fra Rand-Sundhedsforsikringseksperimentet:

Robert H. Brook et al. “Kvaliteten af ambulant pleje: Epidemiologi og sammenligning efter forsikringsstatus og indkomst.”Medicinsk Behandling, Maj 1990, Vol. 28, No. 5, s. 392-433.

Robert H. Brook, Kathleen N. Lohr, Patti Camp, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp og Joseph P. Nyhus. Effekten af Coinsurance på voksnes sundhed: Resultater fra Rand-Sundhedsforsikringseksperimentet. Santa Monica, Californien.: Rand Corporation, r-3055-HHS, December 1984.

Emmett B. Keeler. “Effekter af omkostningsdeling på brug af medicinske tjenester og sundhed.”Medicinsk praksis ledelse, sommer 1992, s.317-321. Tilgængelig online.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Joan Keesey, David Reboussin og Joseph P. Nyhus. Brug af lægehjælp i Rand Health Insurance eksperiment: diagnose-og Service-specifikke analyser i et randomiseret kontrolleret forsøg. Santa Monica, Californien.: Rand Corporation, r-3469-HHS, December 1986.

Joseph P. Nyhus og Forsikringseksperimentgruppen. Gratis for alle? Erfaringer fra Rand Health eksperiment. Cambridge, Masse.: Harvard University Press, 1993.

bibliografisk note: arbejdet med HIE begyndte i 1973 og sluttede i 1982. Undersøgelsen førte til over 300 publikationer, herunder tidsskriftartikler, rapporter og bøger. Se en omfattende bibliografi over HIE-relaterede publikationer “