MD der ACL war bisher eine seltene pathologische Einheit, da sie unterdiagnostiziert und mit anderen Pathologien verwechselt wurde.1) Es ist gekennzeichnet durch Infiltration von schleimhautähnlichen Substanzen (Glykosaminoglykanen), die in die Substanz von ACL eingestreut sind und Schmerzen und eingeschränkte Bewegung des Knies verursachen.2) Es scheint, dass nicht nur klinische Untersuchung und MRT für die Diagnose notwendig sind, sondern auch die Histologie bei der Erkennung hilft. Die Differentialdiagnose muss vor allem mit der ACL-Ganglienzyste erfolgen. Beide Läsionen von ACL sind zwei verschiedene Entitäten, die gelegentlich koexistieren.18) Ziel dieser Studie war es, die klinischen, radiologischen, arthroskopischen und pathologischen Befunde dieser Erkrankung detailliert darzustellen und die klinischen Ergebnisse nach arthroskopischer Behandlung von MD der ACL zu berichten.
Eine Überprüfung der Literatur zu diesem Thema zeigt viele klinische Fälle und kurze heterogene Reihen (Tabelle 4).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) Wie in früheren Berichten erwähnt, umfassen klinische Symptome der MD der ACL unspezifische Knieschmerzen mit Einschränkung der Bandbewegung und Bandstabilität.7, 9, 18, 19, 20) Keiner unserer Patienten wusste genau, wann ihre Symptome begannen, aber alle hatten mindestens 12 Monate lang anhaltende Knieschmerzen bei terminaler Flexion, die sich von akuten Streckschmerzen unterschieden, die durch Meniskuseimerrisse verursacht wurden. Die Tatsache, dass unsere Patienten vor Beginn der Knieschmerzen kein Trauma hatten und ihre Symptome nicht auf nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und Physiotherapie ansprachen, half uns, MD der ACL zu vermuten. MRT- und arthroskopische Befunde bei unseren Patienten stimmen ebenfalls mit früheren Studien überein.1, 6)
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Es wurde festgestellt, dass die arthroskopische vollständige und teilweise Exzision von MD des ACL in Kombination mit oder ohne Kerbplastik zu einer Schmerzlinderung führt und den Bewegungsbereich des Knies verbessert. In unserer Studie führten wir 18 vollständige Resektionen und sieben Teilresektionen der ACL durch. Nach der Operation stellten wir fest, dass sich die Flexionsdefizite in der postoperativen Phase verbesserten. Die mittlere Kniebewegung erhöhte sich um 23,32°. Obwohl alle Patienten nach dem Debulking der muzinösen ACL die volle Flexion wiedererlangten, erlebten einige von ihnen weiterhin leichte Schmerzen beim Gehen oder Treppensteigen. Dies könnte wahrscheinlich durch das Vorhandensein von Begleitläsionen wie Knorpelschäden oder Meniskusrissen erklärt werden. Kwee et al.21) zeigten einen starken Zusammenhang zwischen ACL MD und Knorpelschäden, insbesondere bei Patienten > 50 Jahre. Einige Autoren berichteten auch, dass assoziierte Meniskusrisse und chondrale Schäden darauf hindeuten, dass MC der ACL Teil eines allgemeinen degenerativen Prozesses sein kann.22) In unserer Studie führten wir bei acht Patienten eine Meniskektomie durch. Obwohl sie beim letzten Follow-up nicht schmerzfrei waren, fanden wir eine Abnahme des Schmerzscores (VAS-Score um durchschnittlich 6 Punkte verringert) Verbesserung der klinischen Scores (IKDC verbesserte sich um durchschnittlich 54 Punkte und Lysholm verbesserte sich um durchschnittlich 38 Punkte). Diese Werte sind wichtig, da die meisten Studien keine klinischen Ergebnisse in die postoperative Bewertung einbezogen haben. Unseres Wissens haben nur zwei Studien prä- und postoperative Werte ausgewertet.14, 15)
Unsere Studie unterscheidet sich von anderen Studien, da in den meisten Studien MD durch partielles Debridement der ACL behandelt wurde, während in unserer Studie nur 28% der Fälle durch partielles Debridement behandelt wurden.11, 14) Das Problem der Instabilität nach ACL-Resektion wird diskutiert; nur eine veröffentlichte Studie verwendete einen systematischen Lachman-Test und Telos dynamische Röntgenaufnahmen postoperativ zur Beurteilung der ACL-Funktion nach MD-Resektion. In dieser Studie hatten 93% der Patienten eine postoperative anteriore Laxität und zwei Patienten benötigten eine nachfolgende ACL-Rekonstruktion.12) Leider konnten die Autoren nicht klären, ob diese beiden Patienten eine Instabilität aufgrund einer chronischen Dehnung nach Teilresektion oder aufgrund einer subtotalen oder totalen Resektion der mukoiden ACL entwickelt hatten. Die meisten Autoren glauben, dass das Debridement der muzinösen Substanz mit partiellem ACL-Debulking die sicherste therapeutische Option ist.11, 14) Zunächst stimmten wir jedoch Kumar et al.4) die WHO schlug vor, dass die vollständige Entfernung der ACL eine sichere Behandlungsoption ist, die nicht zu Instabilität führen würde. Wir führten 18 komplette ACL-Resektionen durch, von denen nur ein junger Patient über Instabilität klagte und sich 2 Jahre nach der primären Operation einer ACL-Rekonstruktion unterzog. Dies kann auch auf das höhere Durchschnittsalter unserer Patienten zurückzuführen sein als in früheren Serien berichtet. Filbay et al.23) identifizierten in ihrer Metaanalyse keine signifikanten Unterschiede in der kniebezogenen Lebensqualität (QOL) zwischen ACL-defizienten und ACL-rekonstruierten Gruppen. Sie stellten auch fest, dass die durchschnittlichen gesundheitsbezogenen QOL-Werte bei Menschen mit ACL-Mangel denen einer Allgemeinbevölkerung ähnlich waren, jedoch im Vergleich zu aktiveren Bevölkerungsgruppen beeinträchtigt waren. Wir sind der Ansicht, dass bei einer vollständigen Entfernung des ACL bei einem jungen aktiven Patienten gleichzeitig eine ACL-Rekonstruktion durchgeführt werden sollte.6, 19) Obwohl wir heutzutage 18 vollständige ACL-Resektionen durchgeführt und gute Ergebnisse erzielt haben, stimmen wir der aktuellen Literatur zu, die das Debulking der Läsion empfiehlt, ohne die Integrität der ACL zu beeinträchtigen.18)
Eine zusätzliche Kerbplastik wird von einigen Autoren als wesentlich angesehen. Dennoch erwähnten Motmans und Verheyden11) ausdrücklich, dass eine Kerbplastik nicht erforderlich ist, da ein gründliches Debridement der ACL selbst das Impingement und damit die Pathologie auflöst. In unserer Studie haben wir keine Kerbplastik durchgeführt. In: Lintz et al.6, 12) durchgeführt zwei notchplasties von 29 Patienten, aber nicht routinemäßig. Wir führten eine Resektion oder akribisches Debridement der ACL-Schleimhaut mit dem Ziel durch, das Volumen zu reduzieren, die Schleimhautmasse zu entfernen und die sperrige pathologische ACL zu dekomprimieren. Wir glauben, dass eine Kerbplastik in einigen Fällen erforderlich sein kann, in denen die Kerbe ziemlich stenotisch ist und von Osteophyten befallen ist, insbesondere bei älteren Patienten. Bei Patienten mittleren Alters, bei denen Notch frei von Osteophyten ist, ist es jedoch möglicherweise nicht erforderlich.
Eine der Einschränkungen dieser Studie ist die kleine Stichprobengröße; Die minimale Nachbeobachtungszeit betrug jedoch 3 Jahre. Zum Vergleich: In einer Studie von Kim et al.1), die die größte Kohorte von Patienten mit dieser Pathologie umfasste (91 Fälle), basierte das Einschlusskriterium nur auf klinischen und MRT-Befunden ohne histologische Pathologie und die Nachbeobachtungszeit betrug nur 2 Jahre. Darüber hinaus wurde in anderen Studien nicht bei allen Patienten eine Biopsie durchgeführt.14, 15) In unsere Studie haben wir relativ weniger Patienten aufgenommen, da wir nur Patienten analysiert haben, bei denen die Diagnose anhand klinischer, MRT-, arthroskopischer und histologischer Befunde gestellt wurde. Auch Patienten mit MRT, die in einem anderen Krankenhaus durchgeführt wurden, wurden ausgeschlossen. Eine weitere Einschränkung ist der fehlende Vergleich zwischen Gruppen. Obwohl wir aufgrund der geringen Größe der Stichprobe sowohl teilweise als auch vollständige Debridements der ACL durchgeführt haben, konnten wir die statistische Signifikanz nicht bestimmen. Ein multizentrisches Langzeit-Follow-up der Patienten bestimmt, ob ein vernünftiges Debulking der ACL sicher und ausreichend ist oder ob eine vollständige Entfernung der ACL mit oder ohne Rekonstruktion erforderlich ist.
Zusammenfassend sollte MD bei der Differentialdiagnose chronischer unspezifischer Knieschmerzen und Steifheit unspezifischer Ätiologie berücksichtigt werden. Unsere Studie liefert weitere Beweise dafür, dass die arthroskopische vollständige oder teilweise Exzision der ACL ist eine sichere und wirksame Behandlung für MD der ACL, Verbesserung der Patientenzufriedenheit und -funktion ohne klinische Instabilität bei täglichen Aktivitäten. Junge Patienten sollten jedoch vor diesem Risiko gewarnt werden, und eine ACL-Rekonstruktion kann erforderlich sein.