Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Auf einen Blick

Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) ist ein klinisches Syndrom, das durch die Trias Thrombozytopenie, mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA) und akutes Nierenversagen gekennzeichnet ist. Diese seltene, lebensbedrohliche Krankheit betrifft vorwiegend Kinder, meist jünger als fünf Jahre, und gilt als häufigste Ursache für plötzliches kurzfristiges akutes Nierenversagen bei Kindern.

Obwohl die HUS-Präsentation vielfältig ist, ist das typische Anfangssymptom eine Episode von blutigem Durchfall, der durch Shiga–Toxin-produzierendes E verursacht wird. coli (Serotyp O157: H7) in der Regel als Lebensmittel übertragene Krankheit erworben. Die klassische Darstellung dieser medizinischen Notfallstörung entwickelt sich normalerweise innerhalb von 1 Woche (Bereich 1-10 Tage) und kann ein akutes chirurgisches Abdomen wie akute Blinddarmentzündung oder Colitis ulcerosa nachahmen, bevor sich die gemeinsame Triade einige Tage später entwickelt.

Klinisch besteht eine große Ähnlichkeit zwischen HUS und thrombotischer thrombozytopenischer Purpura (TTP). Die Nierenbeteiligung ist einer der auffälligsten Befunde bei HUS mit Symptomen, die von leichter Hämaturie und Proteinurie bis hin zu schwerem Nierenversagen reichen. Neurologische Befunde hingegen sind bei diesem Syndrom weniger wichtig, und Symptome wie Reizbarkeit, Krampfanfälle oder ein veränderter psychischer Status können sich in weniger als einem Drittel der Fälle entwickeln.

Welche Tests sollte ich anfordern, um meine klinische Dx zu bestätigen? Welche Follow-up-Tests könnten außerdem nützlich sein?

HUS ist primär eine klinische Diagnosestörung mit charakteristischen Laborbefunden. Der Hämoglobinspiegel liegt typischerweise unter 8 g / dl bei einem negativen Coomb-Test und einer erhöhten Retikulozytenzahl. Die Thrombozytopenie ist häufig leicht bis mittelschwer (durchschnittlich 60 x 103 / mikroL). Eine moderate Leukozytose kann vorhanden sein, liegt aber selten über 20 x 103 / mikroL.

Das Vorhandensein von Schistozyten und Helmzellen im peripheren Blutausstrich wird als einer der signifikanten Befunde bei HUS angesehen. Riesenplättchen können auch auf dem peripheren Abstrich gesehen werden.

Ein leichter Anstieg des indirekten Bilirubinspiegels mit deutlich erhöhter Lactatdehydrogenase (LDH) zusammen mit sehr niedrigen bis nicht nachweisbaren Haptoglobinspiegeln spiegelt die intravaskuläre Hämolyse wider, die über einen Zeitraum von mehreren Wochen wiederkehren kann.

Gerinnungs-Screening-Tests, Prothrombinzeit (PT) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) liegen fast immer innerhalb der normalen Grenzen, ebenso wie Fibrinogen- und D-Dimer-Spiegel.

Die deutlich erhöhten Konzentrationen von Blutharnstoffstickstoff (BUN) und Kreatinin zeigen den Grad der Nierenbeteiligung. Signifikantes Protein und Blut können im Urin nachgewiesen werden, falls verfügbar. Gelegentlich können auch Abgüsse roter Blutkörperchen im Urinsediment beobachtet werden.

Im Falle von E. coli, Blutkulturen sind normalerweise negativ, aber Stuhlkulturen können typischerweise die Shiga-Toxin-produzierenden E. coli nachweisen.

Welche Laborergebnisse sind absolut bestätigend?

• Neben Thrombozytopenie, MAHA und akutem Nierenversagen kann die Diagnose durch einen positiven E. coli- oder Shiga-Toxin-Stuhl bestätigt werden.

• Gelegentlich kann eine durch einen CT-Scan des Abdomens festgestellte Verdickung der Darmwand hilfreich sein.

• In seltenen Fällen ist in unsicheren Fällen eine Nierenbiopsie erforderlich.

Welche Tests sollte ich anfordern, um meine klinische Dx zu bestätigen? Welche Follow-up-Tests könnten außerdem nützlich sein?

Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Anämie oder dem Grad der Thrombozytopenie und dem Schweregrad der Nierenerkrankung. Darüber hinaus sind Petechie, Purpura und / oder aktive Blutungen trotz der signifikant niedrigen Thrombozytenzahl ungewöhnliche Merkmale von HUS.

Dieses Syndrom ist in ländlichen Gebieten vorherrschender mit einer Spitzeninzidenz in wärmeren Jahreszeiten, die dem erhöhten Risiko für E. coli O157 entspricht:H7-Infektion und wird meist als Ausbrüche dargestellt (z. B. Ausbruch von 1992 aufgrund von mit E. coli kontaminierten ungekochten Hamburgern). Es wird im Allgemeinen bei Kindern als Gastroenteritis-Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen oder -empfindlichkeit, Übelkeit oder Erbrechen, Fieber) dargestellt, während betroffene Erwachsene asymptomatisch sein können.

E. coli O157:H7 ist für die meisten typischen HUS bei Kindern in den Vereinigten Staaten verantwortlich; Mehrere Fälle wurden nach gastrointestinalen Infektionen mit verschiedenen Bakterien (z. B. Shigellen und Salmonellen) oder nicht-gastrointestinalen Infektionen berichtet. E. coli Serotyp O157:H7 wird normalerweise als Darmflora in 1% der gesunden Rinder gefunden. Daher ist die häufigste Form der Übertragung die Einnahme von kontaminiertem, nicht gekochtem Fleisch, nicht pasteurisierter Milch oder Milchprodukten, die während der Verarbeitung betroffen sind.

Fälle von HUS wurden auch nach dem Schwimmen in mit Fäkalien kontaminierten Pools und Seen gemeldet. Andere Risikofaktoren sind die Übertragung von Tier zu Mensch oder von Mensch zu Mensch. Es ist erwähnenswert, dass aus unbekannten Gründen nicht alle mit E. coli Serotyp O157: H7 infizierten Menschen HUS entwickeln.

Nach der Darmschleimhautpenetration gelangt das Shiga-Toxin in den Blutkreislauf und konzentriert sich im glomerulären Raum der Niere. Dies führt zu einer Endothelzellnekrose, die schließlich eine mikrovaskuläre Nierenthrombose auslöst. Die wachsenden Thromben verstopfen das Gefäßlumen, zerstören die umgehendenroten Blutkörperchen, wenn sie sich durch die verengten Gefäße quetschen und Schistozyten bilden, aktivieren Blutplättchen, die zu einer verbrauchenden Thrombozytopenie führen, und verringern den Nierenblutfluss, was zu Endorganschäden führen kann.

Klinisch wird HUS in zwei Typen eingeteilt, abhängig von der Anwesenheit des Durchfalls; Durchfall-positive (oder typische) HUS (> 85%) und Durchfall-negative (oder atypische) HUS (10%). Ersteres tritt häufiger bei Kindern auf und kann endemisch sein, mit einer häufigen Infektionsquelle verbunden sein und zu blutigem Durchfall führen. Erbrechen, leichtes Fieber und / oder geringfügige neurologische Symptome können auch bei bis zu einem Drittel der HUS-Patienten auftreten. Akutes Nierenversagen ist in mehr als der Hälfte der Fälle vorherrschend und manifestiert sich klinisch durch Hypertonie in Verbindung mit Oligurie und Anurie. Fast 50% dieser Patienten benötigen möglicherweise eine Dialyse während des akuten Krankheitsverlaufs mit einer allgemein günstigen Prognose bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion. Daher sollte bei der Erstpräsentation ein hoher Verdachtsindex beibehalten werden.

Atypisches HUS tritt dagegen sporadisch auf und wird hauptsächlich bei Erwachsenen mit bestehenden Risikofaktoren wie familiärer Veranlagung (z. B. Faktor-H-Mangel; ein Komplementregulationsprotein), Infektionen (z. B. E. coli, Streptococcus pneumoniae), Schwangerschaft oder Medikamenten (z. B. Mitomycin-Ticlopidin) beobachtet. Obwohl sich fast 90% der typischen HUS-Fälle ohne bleibende Schäden erholen, treten bei atypischen HUS-Patienten häufig schwerwiegende Komplikationen auf, wobei mehr als 50% eine chronische Dialyse und eine Sterblichkeitsrate von etwa 25% erfordern.

Gibt es Faktoren, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten? Nimmt Ihr Patient insbesondere Medikamente ein – OTC-Medikamente oder Kräuter -, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten?

Shiga-Toxine, aber nicht E. coli, sind wichtige Virulenzfaktoren bei HUS; Daher ist die Blutkultur in HUS-Fällen typischerweise nicht hilfreich.

Identifizierung von enterohämorrhagischem E. coli (d. h. O157: H7) durch Stuhlkultur ist für die HUS-Diagnose unerlässlich; In einigen Fällen können jedoch falsch negative Ergebnisse beobachtet werden, da die Bakterienpräsenz im Stuhl auf nur wenige Tage begrenzt ist.

Diagnostisch ist es schwierig, zwischen HUS und TTP zu unterscheiden, da sich diese identischen Erkrankungen klinisch und laboratorisch überschneiden. Das Alter des Patienten, niedriges bis kein Fieber, das Vorhandensein von Durchfall, eine stärkere Nierenbeteiligung und weniger neurologische Befunde sprechen jedoch für HUS.

HUS-Befunde können auch durch verschiedene andere Erkrankungen wie virale oder bakterielle Gastroenteritis, entzündliche Darmerkrankungen, ischämische Kolitis, Blinddarmentzündung, Sepsis, systemische Vaskulitis, Henoch-Schönlein-Purpura oder das schwangerschaftsassoziierte HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozytenzahl) nachgeahmt werden.

Im Gegensatz zur typischen disseminierten intravaskulären Koagulation (DIC) werden bei HUS keine Gerinnungsfaktoren verbraucht. Laboruntersuchungen der traditionellen Gerinnungstests (PT und aPTT), des Fibrinogenspiegels, der Fibrinabbauprodukte und der D-Dimere sind bei HUS trotz Thrombozytopenie im Allgemeinen normal.