Intratympanale Steroidbehandlung bei idiopathischem plötzlichem sensorineuralem Hörverlust nach Versagen der intravenösen Therapie

Zusammenfassung

Zweck. Das Ziel dieser Studie ist die Untersuchung der Wirksamkeit der intratympanen Steroidtherapie (IST) bei Patienten mit idiopathischem plötzlichem sensorineuralem Hörverlust (ISSHL), die nicht auf eine intravenöse Behandlung angesprochen hatten, Bewertung der allgemeinen Hörwiederherstellung und Vergleich der Ergebnisse mit verschiedenen Variablen. Materialien und Methoden. Unsere Studie bestand aus 55 Patienten mit refraktärer ISSHL, die am Ende der 10-tägigen Therapie mit intravenösen Steroiden einen Pureton-4-Frequenz-Durchschnitt (PTA) von schlechter als 30 dB aufwiesen. Die Patienten erhielten 0,5 ml Methylprednisolon durch direkte intratympanische Injektion. Das Verfahren wurde innerhalb von 20 Tagen bis zu 7 Mal durchgeführt. Statistische Analysen wurden durchgeführt. Suchergebnisse. Insgesamt zeigten 29 Patienten (52,7%) eine Verbesserung der PTA, 24 (43,8%) hatten keine Veränderung des Hörvermögens und 2 (3,5%) verschlechterten sich. Es bestand eine signifikante statistische Korrelation zwischen der Wiederherstellung des Hörvermögens und der Zeit bis zum Auftreten der Symptome, der Schwere des Hörverlusts und der Häufigkeit des Hörverlusts. Rückschlüsse. IST IST eine wirksame und sichere Therapie bei plötzlichem sensorineuralem Hörverlust, der auf eine Standardbehandlung nicht anspricht. Je früher IST, desto weniger Hörverluste als 90 dB und die Beteiligung der niedrigen Frequenzen scheinen die Hörwiederherstellung positiv zu beeinflussen.

1. Einleitung

Fast 60 Jahre nach dem ersten Bericht über idiopathischen plötzlichen sensorineuralen Hörverlust (ISSHL) suchen die Otologen immer noch nach Antworten auf die Ätiologie, Physiopathologie und therapeutische Behandlung dieser Störung. Die häufigsten Theorien zur Ätiologie der ISSHL umfassen Virusinfektionen, Gefäßverschlüsse mit Mikrozirkulationsstörungen, immunologische Erkrankungen und intralabyrinthische Membranbrüche . ISSHL tritt normalerweise als akute einseitige Taubheit von mehr als 30 dB Hörverlust mit drei zusammenhängenden Frequenzen auf, mit einem abrupten Beginn, im Allgemeinen innerhalb von drei Tagen oder weniger. Es tritt in 5-20 Fällen pro 100.000 Einwohner auf. Dies ist ungefähr die gleiche Inzidenz wie das Ménière-Syndrom (15 pro 100000) und zwanzigmal häufiger als das Akustikusneurinom (1 pro 100000) . Die wahre Inzidenz von ISSHL wird wahrscheinlich unterschätzt, da viele, die sich früh erholen, wahrscheinlich keine medizinische Therapie in Anspruch nehmen werden.

Viele Behandlungen für ISSHL wurden getestet und für unwirksam befunden. Dazu gehören hyperbarer Sauerstoff, Mittel zur Senkung der Blutviskosität (osmotische Diuretika, Pentoxifyllin, Procain und Heparin), Vasodilatatoren (Histamin, Papaverin, Verapamil und Carbogen), Vitamine zum Abfangen freier Radikale, Gingko Biloba und Magnesium. Zu diesem Zeitpunkt ist die einzige Behandlung für ISSHL, die in kontrollierten klinischen Studien als wirksam erwiesen wurde, eine systemische Kortikosteroidtherapie mit einer hohen Dosis Prednison. Die gemeldete Erfolgsrate liegt bei etwa 50 bis 80%, während die spontane Erholungsrate bei etwa 30 bis 60% liegt . Trotz hoher gemeldeter spontaner Erholungsraten legen die praktischen Erfahrungen vieler Otologen nahe, dass die Hörwiederherstellung bei Patienten, die eine systemische intravenöse Therapie versagt haben, schlecht ist .

Obwohl die Sicherheit und Wirksamkeit der intratympanen Steroidtherapie (IST) nicht in einer randomisierten klinischen Studie untersucht wurde, gibt es viele Hinweise darauf, dass IST den Behandlungserfolg verbessert, indem es das intracochleäre Kortikosteroid erhöht und die Inzidenz toxischer Nebenwirkungen verringert. Das optimale Medikament, die Dosierung, der Behandlungsplan, die Behandlungsdauer und das allgemein akzeptierte Standardprotokoll sind noch nicht bekannt.

Ziel dieser Studie ist die Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit von IST bei der Behandlung von ISSHL nach Versagen der intravenösen Steroidtherapie mit besonderem Augenmerk auf die Korrelationen zwischen Hörwiederherstellung und Zeit bis zum Therapiebeginn, Schweregrad und Frequenzbereich des Hörverlusts, Alter des Patienten und Status des kontralateralen Ohrs.

2. Materialien und Methoden

Zwischen Januar 2005 und Dezember 2008 wurde eine nicht randomisierte prospektive klinische Studie an 158 Patienten mit der Diagnose ISSHL durchgeführt. Die Studie wurde vom örtlichen Institutional Review Board genehmigt, und jeder Patient gab eine Einverständniserklärung ab. Die Patienten wurden in die Abteilungen für Otochirurgie und Audiologie des Allgemeinen Krankenhauses von Dolo (Venedig) und des Krankenhauses San Bortolo in Vicenza eingeliefert. Körperliche Untersuchung, Reinton- und Sprachantwortaudiometrie, Tympanometrie, Syphilisserologie, Autoimmunantikörpertests, auditorische Hirnstammreaktion (ABR) und hochauflösende Computertomographie (CT) des Schläfenbeins wurden durchgeführt. Die zerebrale Magnetresonanztomographie (MRT) wurde nur bei Verdacht auf eine retrokochleäre Läsion mittels ABR und hochauflösender CT durchgeführt.

Alle Patienten wurden 10 Tage lang intravenös mit 4-8 mg intravenösem Betamethason behandelt.

Die Hörfunktion wurde durch Reintonaudiometrie bestimmt; die mittleren Hörpegel wurden als Durchschnitt der Hörschwellen bei 0,5, 1, 2 und 3 kHz (4-Ton-Durchschnitt) (PTA) gemäß den Richtlinien des Ausschusses für Hören und Gleichgewicht der American Academy of Otolaryngology-Kopf- und Halschirurgie ausgedrückt. Auditive Messungen wurden vor, während und 3 Monate nach der Behandlung nach Siegel durchgeführt Kriterien zur Verbesserung des Hörvermögens . „Vollständige Wiederherstellung“ wurde definiert als Hörgewinn von mehr als 30 dB und als endgültiges Hören besser als 25 dB, „teilweise Wiederherstellung“ als Hörgewinn von mehr als 15 dB und als endgültiges Hören zwischen 25 und 45 dB, „leichte Verbesserung“ als Hörgewinn von mehr als 15 dB, jedoch mit einem endgültigen Hören schlechter als 45 dB und „keine Verbesserung“ als Hörgewinn von weniger als 15 dB und endgültiges Hören schlechter als 75 dB.

Wenn die Patienten nach intravenöser Steroidtherapie eine Erholung von weniger als 50% zeigten, wurden sie für IST als Bergungsbehandlung eingeschrieben.

2.1. Einschlusskriterien

Patienten mit ISSHL wurden eingeschrieben und mit IST behandelt, wenn sie: (i) einen plötzlichen einseitigen Hörverlust von mindestens 30 dB über 3 zusammenhängende Frequenzen hatten, der in weniger als 72 Stunden oder progressiv über mehrere Tage auftrat, jedoch innerhalb von 30 Tagen einsetzte;(ii) hatte innerhalb von 10 Tagen nach Beginn des Hörverlusts mit einer Steroidbehandlung (4-8 mg intravenöses Betamethason für 10 Tage) begonnen; (iii) erholte sich während der Steroidbehandlung weniger als 50 IST innerhalb von 1 Monat nach Beginn;(iv) hatte keine retrokochleäre Pathologie, wie durch negative MRT-Untersuchung nachgewiesen;(v) waren 18 Jahre oder älter.

2.2. Ausschlusskriterien

Patienten mit ISSHL wurden ausgeschlossen, wenn sie eine Hörverlustanamnese mit Beginn über 30 Tage, eine onkologische Anamnese mit kürzlich erfolgter Chemotherapie oder Strahlentherapie, Autoimmunerkrankungen, angeborene Cochlea-Fehlbildungen, Morbus Ménière, akute oder subakute Mittelohrentzündung mit abnormaler Tympanometrie, neurologische Störungen, kürzliche Anwendung von ototoxischen Medikamenten, schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung, Schwangerschaft, kürzliches Trauma.

2.3. Operatives Verfahren der intratympanalen Injektion

Das operative Verfahren der intratympanalen Steroidinjektion wurde unter einem Mikroskop und mit Patienten in Rückenlage durchgeführt. Nachdem der Chirurg den intakten Trommelfell- und Mittelohrstatus bestätigt hatte, wurde eine Lokalanästhesie mit einem Wattebausch verabreicht, der mit Lidocain 10% Pumpspray (Xylocain) getränkt war und 20 Minuten lang auf das Trommelfell aufgetragen wurde. Während der Patient den Kopf um 45 ° zur gesunden Seite neigte, wurde eine 25-Gauge-Wirbelsäulennadel in den posteroinferioren Teil der Membran eingeführt und 0,4-0.Durch diese Stelle wurden 5 ml Methylprednisolon (40 mg / ml) instilliert. Der Patient wurde angewiesen, 30 Minuten lang kein Schlucken oder Bewegen zu vermeiden und in derselben Position zu bleiben. ES wurde am 1., 3., 5. Tag bis zu 7 Gesamtinjektionen durchgeführt, eine alle zwei oder drei Tage.

2.4. Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde unter Verwendung des Student-Tests des Schülers für kontinuierliche Variablen und des Fisher-Tests für kategoriale Variablen durchgeführt. Ein 𝑃-Wert von kleiner als .05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

3. Ergebnisse

Nach Anwendung der Einschluss- und Ausschlusskriterien standen 55 Patienten für die Studie zur Verfügung.

Es gab 24 Männer (43,6%) und 31 Frauen (56,4%). Das Durchschnittsalter bei der Einschreibung aller Patienten betrug 49,7 Jahre und lag zwischen 18 und 83 Jahren. Das Durchschnittsalter der Männer betrug 53,2 Jahre und der Frauen 46,1 Jahre.

3.1. Gesamtwiederherstellung des Hörvermögens

Insgesamt zeigten 29 Patienten (52,7%) eine Verbesserung der PTA, 24 (43,8%) hatten keine Veränderung des Hörvermögens und 2 (3,5%) verschlechterten sich (Abbildung 1). Nach Siegel-Kriterien zeigten 13 Patienten eine „vollständige Genesung“ mit einer mittleren Zunahme von 36,2% (Bereich 12,4% bis 86,9%); 10 Patienten zeigten eine „teilweise Genesung“ mit einer durchschnittlichen Verbesserung von 18,9% (Bereich 7,8% bis 69,2%); 6 Patienten hatten eine „leichte Genesung“ mit einer mittleren Zunahme von 16,2% (Bereich 6,1% bis 49,8%) (Abbildung 2).

Abbildung 1

Allgemeine Wiederherstellung des Hörvermögens.

Abbildung 2

Wiederherstellung des Hörvermögens nach Siegel-Kriterien.

3.2. Erholung in Bezug auf die Zeit bis zum Auftreten der Symptome

Die durchschnittliche Anzahl der Tage vom Auftreten der Symptome bis zur Genesung betrug 33 Tage mit einem Bereich von 5 Tagen bis 96 Tagen. Für die Gruppe, die auf IST mit einer „vollständigen Genesung“ (𝑛 = 7) ansprach, betrug der Median 12 Tage; für die Gruppe, die auf IST mit einer „teilweisen oder leichten Genesung“ (𝑛 = 22) ansprach, betrug der Median 23 Tage; für die Gruppe, die nicht reagierte (𝑛 = 26), betrug der Mittelwert 34 Tage. Die statistische Analyse zeigt, dass eine signifikante Korrelation zwischen der Wiederherstellung des Hörvermögens und der Zeit bis zum Auftreten der Symptome besteht; patienten, die mit der IST begannen, kurz nachdem ein Versagen der systemischen Therapie festgestellt worden war, hatten einen offensichtlichen Vorteil (𝑃=.007 Fisher-Test).

3.3. Erholung im Zusammenhang mit dem Schweregrad des Hörverlusts

Insgesamt 16 Patienten (29, 1%) hatten einen Hörverlust von mehr als 90 dB mit einer Verbesserungsrate von 7, 2%; insgesamt 29 Patienten (52, 7%) hatten einen Hörverlust von 90 dB oder weniger und größer als zu 50 dB mit einer Verbesserungsrate von 21, 2%; insgesamt 10 Patienten (18, 2%) hatten einen Hörverlust von weniger als 50 dB und mehr als 30 dB mit einer Verbesserungsrate von 47, 6% (Abbildung 3). Patienten mit schweren Verlusten von mehr als 90 dB hatten eine schlechtere Erholung (7,2%) im Vergleich zu Verlusten von weniger als 90 dB (35,6%) (𝑃 = 0,06 Fisher-Test).

Abbildung 3

Wiederherstellungsrate bezogen auf den Schweregrad des anfänglichen Hörverlusts.

3.4. Wiederherstellung im Zusammenhang mit dem Alter des Patienten

Hörwiederherstellung im Zusammenhang mit dem Alter des Patienten wurde untersucht. Siebenundfünfzig Prozent der Patienten waren unter 60 Jahre alt und hatten eine Gesamterholungsrate von 26%. Dreiundvierzig Prozent der Patienten waren 60 Jahre oder älter und hatten eine Gesamterholung von 32%. Die statistische Analyse zeigt keine signifikanten Korrelationen zwischen Alter und Verbesserung nach IST (𝑃=.08 Fisher-Test).

3.5. Erholung im Zusammenhang mit dem Status des kontralateralen Ohrs

Insgesamt hatten 76,5% der Patienten ein normales Gehör im kontralateralen Ohr. Die Wiederfindungsrate in dieser Gruppe betrug 31,5%. Nur 23,5% der Patienten hatten ein abnormales Gehör im gegenüberliegenden Ohr. Die Wiederfindungsrate in dieser Gruppe betrug 22,5%. Die statistische Analyse zeigt keine signifikanten Korrelationen zwischen Erholung und Situation des kontralateralen Ohrs (𝑃 = 1,2 Fisher-Test).

3.6. Wiederherstellung im Zusammenhang mit der Häufigkeit von Hörverlust

Wir haben die Hörwiederherstellung für jede Frequenz analysiert (0.25, 0.5, 1, 2, 4, und 8 kHz) der Hörschwelle. Insgesamt 37 Patienten (67, 2%) zeigten eine Verbesserung des Hörgewinns über 30 dB für die Frequenz von 0, 25 und 0, 5 kHz. Das gleiche Ergebnis wurde mit 1 kHz Frequenz bei 27 Patienten (49,1%), mit 2 kHz Frequenz bei 23 Patienten (41,8%), mit 4 kHz Frequenz bei 14 Patienten (25.4%) und mit 8 kHz Frequenz bei 9 Patienten (16,3%) (Abbildung 4). Die statistische Analyse zeigt eine signifikante Korrelation zwischen hohen und niedrigen Frequenzen (0,25 und 0,5 kHz) der Hörschwelle (𝑃=.06 Fisher-Test).

Abbildung 4

Wiederherstellungsrate bezogen auf die Häufigkeit von Hörverlust.

4. Diskussion

Die ISSHL ist ein sehr beängstigendes und handlungsunfähiges Ereignis, das die Lebensqualität und die soziale Interaktion des Patienten stark beeinträchtigt. Angesichts der hohen Spontanheilungsrate ist es schwierig festzustellen, ob ein therapeutischer Eingriff das Gehör tatsächlich verbessert. Die Naturgeschichte unbehandelter Patienten mit ISSHL besagt, dass die Erholungsraten zwischen 31% und 65% variieren , während die Hörwiederherstellung bei behandelten Patienten zwischen 35% und 89% liegt . Ein solches Ergebnis kann mit verschiedenen Faktoren zusammenhängen: den variablen Behandlungsprotokollen, der Art des verwendeten Steroids, der Therapiedauer, den Patientendaten, der Schwere des Hörverlusts, der Dauer vom Auftreten der Symptome bis zur Behandlung, der Methode der statistischen Analyse. Zu diesem Zeitpunkt wird die systematische Verabreichung von Steroiden als die am häufigsten akzeptierte Behandlung für ISSHL angesehen.

Im Jahr 2002 Gloddek et al. zeigte die immunologisch vermittelte Vaskulitis Beziehung mit ISSHL Pathogenese. Die Rolle von Endothelzellen in diesem Mechanismus wird abgeleitet, und es wird angenommen, dass diese Zellen die Vaskulitis durch Sekretion von Zytokinen fördern . Darüber hinaus kann ISSHL als Ergebnis einer abnormalen Aktivierung des endocochleären Kernfaktors kB angesehen werden. Dies ist ein molekularer Transkriptionsfaktor, der eine Schlüsselrolle in der normalen Zellphysiologie und bei der Vermittlung der zellulären Reaktionen auf einen pathogenen Stress (infektiös, mechanisch oder osmotisch) spielt, mit Stimulierung der Synthese von Zytokinen und Veränderungen des homöostatischen Gleichgewichts des Innenohrs. Die vorübergehende Aktivierung dieses Systems kann mit einer spontanen Erholung zusammenhängen, während eine längere Stimulation zu einer irreversiblen Schädigung der Cochlea-Zellen führen sollte (in den meisten Fällen die Atrophie des Corti-Organs) .

Der genaue Mechanismus, durch den Steroide das Gehör verbessern können, ist unbekannt; Sowohl Glucocorticoid- als auch Mineralcorticoidrezeptoren können im Innenohr gefunden werden . Die Hauptrollen von Steroiden bei der Behandlung von ISSHL sind: (i) der Schutz der Cochlea vor den schädlichen Wirkungen von Entzündungsmediatoren wie dem Tumornekrosefaktor (TNF-α und NF-kB) und Zytokinen (Interleukin 1 und 6), die bei Infektionen und Auspeitschungen erhöht sind ; (ii) Erhöhung des Cochlea-Blutflusses, wodurch eine Cochlea-Ischämie vermieden wird ; (iii) Vermeidung von lärminduziertem Hörverlust ; (iv) Regulierung der Proteinsynthese im Innenohr . Dort reguliert die vaskuläre Stria die Na / K-Sekretion, um das endocochleäre Potential aufrechtzuerhalten; Es ist die häufigste Verletzungsstelle in der ISSHL . Die systemische Steroidtherapie verbessert die vaskuläre Stria-Funktion und kann ihre Morphologie und damit ihr Potenzial zur Erholung von ISSHL bewahren .

Der erste Bericht von IST in der Behandlung von ISSHL wurde von Silverstein in 1996 gefolgt von Parnes in 1999 . Seit diesem ersten Bericht sind mehrere andere Berichte veröffentlicht worden, die meisten aus dem Jahr 2001 . Es wird gezeigt, dass die intratympanale Infusion von Steroiden im Vergleich zum systemischen Weg zu einer viel höheren perilymphatischen Konzentration führt. Darüber hinaus wurde ein erheblicher basal-apikaler Konzentrationsgradient von Steroiden in der Scala tympani Perilymphe wurde nach Rundfensterapplikation gefunden .

Normalerweise werden intratympanale Steroide in drei Hauptprotokollen verwendet, als Erstbehandlung, als Zusatzbehandlung, die gleichzeitig mit systemischen Steroiden verabreicht wird, und als Bergungsbehandlung nach Versagen der Standardtherapie.

Die unterschiedlichen Kriterien der Hörverbesserung und die große Variabilität der Behandlungsprotokolle behindern die Interpretation der Ergebnisse. Sowohl randomisierten als auch nicht randomisierten Studien zufolge scheint IST als Erstlinientherapie eine wertvolle Lösung bei refraktärem ISSHL zu sein, die mindestens so wirksam ist wie systemische Steroide. Laut unserer Studie berichten einige Studien in der Literatur, dass IST bei niedrigen Frequenzen wirksamer zu sein scheint . Da sich das intratympanale Steroid durch das runde Fenster in die Perilymphe ausbreitet, ist tatsächlich zu erwarten, dass bei hohen Frequenzen (basale Cochlea-Kurve) eine Hörverbesserung auftritt als bei niedrigen Frequenzen (Apex der Cochlea). Die unterschiedliche Anfälligkeit von basalen und apikalen Haarzellen scheint dieses klinische Ergebnis zu erklären. Die basale Drehung der Cochlea ist anfälliger für Traumata und freie Radikale als die apikale Drehung; in der täglichen klinischen Praxis tritt der Hörverlust durch Lärm, ototoxische Medikamente oder Traumata leicht im hochfrequenten Bereich der Cochlea-Basis auf. Außerdem entwickeln die äußeren und inneren Haarzellen der Cochlea-Basis nach schwerer oder totaler Cochlea-Ischämie schneller ultrastrukturelle Anomalien als diejenigen in den apikalen Windungen .

Obwohl die Berichte über die Kombination von topischer und systemischer Therapie umstritten sind , bestätigt die letzte Überprüfung der Literatur, dass IST eine vernünftige Alternative für Patienten sein kann, die keine systemische Therapie vertragen oder bei Versagen der intravenösen Behandlung .

5. Schlussfolgerungen

In allen Studien zu ISSH besteht aufgrund mehrerer Behandlungsprotokolle, einer variablen Erholungsrate und einer hohen Spontanheilungsrate die Schwierigkeit, die Sicherheit und Wirksamkeit einer einzelnen IST-Modalität nachzuweisen. Darüber hinaus scheinen die Hörverluste von weniger als 90 dB, die Beteiligung der niedrigen Frequenzen und die frühere BEHANDLUNG die Wiederherstellung des Hörvermögens positiv zu beeinflussen, obwohl der Erfolg auf die natürliche Vorgeschichte der Krankheit zurückzuführen ist.

Weitere gut kontrollierte klinische Studien und Standardkriterien für die Wiederherstellung des Hörvermögens sind erforderlich, um die tatsächliche Wirksamkeit dieser Option bei der Behandlung von ISSHL zu dokumentieren und die am besten geeignete Verwendung sowie den richtigen Zeitpunkt und die richtige Dosierung dieser therapeutischen Modalität im aufstrebenden Bereich der Innenohrmedikamente zu bestimmen.