Die Literatur dokumentiert einige Fälle von reversiblen und irreversiblen Hirnstammverletzungen im Zusammenhang mit IPSS. In einer großen Serie der National Institutes of Health gab es 1 (0, 2%) schwere neurologische Komplikation von 508 Patienten, die sich einem IPSS unterzogen.5 Ein zweiter, neuerer Bericht der National Institutes of Health beschreibt 2 Patienten, bei denen eine mögliche Hirnstammverletzung vermieden wurde, und 2 andere Patienten, die eine Hirnstammverletzung erlitten haben.4 Beide Patienten in der ersten Gruppe berichteten, dass sie sich während des Eingriffs „benommen“ oder „lustig“ fühlten, und die Katheterisierung wurde sofort beendet. Diese Patienten hatten beide Veränderungen in ihrer neurologischen Untersuchung wie verschwommene Sprache, Schwindel oder Parästhesien, die innerhalb von 4 Stunden abgeklungen waren. Die Ergebnisse der MR-Bildgebung waren bei beiden Patienten normal. Im Gegensatz dazu erlitten die 2 Patienten in der zweiten Gruppe beide Hirnstammverletzungen. Beide hatten länger anhaltende intraprozedurale Beschwerden über Taubheitsgefühl im Gesicht, Sprachschwierigkeiten oder Parästhesien der Extremitäten. Einer der Patienten hatte während des Falls auch eine längere Blutdruckerhöhung und entwickelte schließlich eine Parese des kontralateralen Blicks und eine Hemiplegie. Die MR-Bildgebung zeigte einen dorsalen pontinischen hämorrhagischen Infarkt, der der MR-Bildgebung in unserem Fall bemerkenswert ähnlich zu sein schien. Im Follow-up wiesen beide Patienten signifikante neurologische Defizite auf. Dieser Bericht betont, wie wichtig es ist, das Verfahren sofort abzubrechen, wenn der Patient während des IPSS Beschwerden oder Veränderungen der Vitalfunktionen hat. Einige der Änderungen können subtil sein und erfordern erhöhte Wachsamkeit während des Verfahrens.
Ein weiterer kürzlich veröffentlichter Bericht von Sturrock und Jeffcoate6 beschreibt einen Fall einer 45-jährigen Frau, die sich einem bilateralen IPSS unterzog und während der Kontrastmittelinjektion in das rechte IPS Otalgie, Übelkeit und Hypotonie entwickelte. Zwei Stunden nach dem Eingriff, Sie entwickelte Schluckbeschwerden, reduzierte rechtsseitige Gaumenbewegung, Lähmungen des sechsten und siebten Hirnnervs des rechten unteren Motoneurons, horizontaler Nystagmus, und linksseitige sensorische Defizite. Darüber hinaus hatte der Patient eine Ataxie der rechten oberen Extremität, obwohl keine motorische Schwäche vorhanden war. Die MR-Bildgebung zeigte einen Infarkt an der pontocerebellären Kreuzung. Die Ursache der Verletzung bei diesem Patienten blieb unklar.
Seyer et al7 berichten über einen 14-jährigen Jungen, der trotz Resektion eines rechtsseitigen Mikroadenoms eine persistierende Cushing-Krankheit hatte. Der Patient hatte keine intraoperativen Symptome, klagte jedoch unmittelbar nach IPSS über Diplopie. Er entwickelte innerhalb von 1 Stunde eine vollständige Lähmung des sechsten Hirnnervs und eine kontralaterale Hemiparese und klagte auch über Hyperakusis für die nächsten 2 Tage. Er erholte sich schließlich bis auf eine anhaltende Lähmung des linken sechsten Hirnnervs.
Lefournier et al8 präsentieren eine Reihe von 166 aufeinanderfolgenden IPSSs mit 1 transienten neurologischen Komplikation. Von besonderem Interesse war, dass dieser spezielle Patient während eines rechten IPSS mit einem verschlossenen linken IJV eine rechtsseitige Lähmung des sechsten Nervs entwickelte. Die Autoren schlagen vor, dass die Okklusion des linken IJV möglicherweise zu einem erhöhten Venendruck innerhalb des rechten IJV und möglicherweise zu einer Thrombose des rechten IPS führte. 3 andere Patienten in der gleichen Serie hatten jedoch auch 1 verschlossenes IJV und hatten keine Komplikationen aufgrund von IPSS.
Der genaue Mechanismus der Hirnstammverletzung bleibt unklar, aber es gibt verschiedene Theorien. Kitaguchi et al9 beschreiben 2 Fälle einer Hirnstammvariante des posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndroms (PRES), die am häufigsten in den Okzipitallappen auftritt. PRES ist eine Erkrankung, die häufig mit Bluthochdruck, Nierenversagen, Zytostatika und Eklampsie einhergeht.10 Diese zugrunde liegenden Störungen können zu einer Störung der Autoregulation im zerebralen Gefäßsystem führen. Da das vertebrobasiläre System eine schlechte sympathische Innervation aufweist,treten normalerweise 11 Anomalien in den hinteren Gehirnhälften auf, was zu charakteristischen T2-gewichteten Änderungen der Signalintensität bei der MR-Bildgebung führt. Hirnstammbeteiligung ist selten, und nur 1 der 2 Patienten im Bericht von Kitaguchi et al9 hatte Bluthochdruck. In beiden Fällen erholten sich die Patienten vollständig, behielten jedoch bei der Nachuntersuchung die verbleibenden Pontin-Lacunar-Anomalien bei. Die MR-Bildgebungsanomalien in beiden Fällen scheinen denen in unserem Fall sehr ähnlich zu sein. Darüber hinaus wurde eine vorübergehende Okzipitalblindheit mit radiologischen Befunden, die PRES sehr ähnlich sind, als seltene Komplikation der radiologischen Kontrastmittelinjektion mit einer Ursache berichtet, die unklar bleibt.12 Aufgrund der radiologischen Ähnlichkeiten, der Vorgeschichte von Bluthochdruck bei unserem Patienten und des seltenen Berichts über Kontrastmittel-Neurotoxizität hatten wir ursprünglich angenommen, dass Hirnstamm-PRES die wahrscheinliche Erklärung in unserem Fall ist. In den meisten der gemeldeten Fälle sind die Symptome von PRES reversibel. Irreversible Hirnverletzungen wurden jedoch auch als sehr seltenes Ergebnis beschrieben.13 Trotz dieser seltenen Berichte glauben wir nun, dass PRES in unserem Fall zwar immer noch eine mögliche Erklärung für die Verletzung sein kann, aber unwahrscheinlich ist. Kontrastneurotoxizität wurde nur in den Okzipitallappen beschrieben, jedoch nicht im Hirnstamm. Die einzigen anderen Mittel, die während des Verfahrens erhalten wurden, waren Versed, Fentanyl und CRH, und keines davon wurde mit PRES in Verbindung gebracht. Darüber hinaus wurde eine frühe Blutung, wie bei der ersten MR-Nachuntersuchung zu sehen, nicht mit PRES beschrieben, was diese Ursache wiederum weniger wahrscheinlich macht.
Eine andere vorgeschlagene Erklärung ist, dass venöse Hypertonie oder Thrombose zu Hirnstammverletzungen führt. Doppman14 beschreibt, wie ein vorübergehender Verschluss einer beliebigen Anzahl kleiner Venen, die den hinteren kleinhirnpontomedullären Winkel entwässern, zu einer venösen Hypertonie führen kann, die eine Hirnstammverletzung verursacht. Die Arten von Kathetern, die für die selektive Katheterisierung verwendet werden, können ebenfalls Auswirkungen haben.4 Die Verwendung kleinerer Katheter, die distaler kanalisieren können, kann möglicherweise eine kleinere Überbrückungsvene verschließen und während der Kontrastmittelinjektion auch eine distal-fokale venöse Hypertonie verursachen. Jeder dieser Mechanismen kann zu einer Verletzung des Hirnstamms führen. Da die katheterbedingte Okklusion vorübergehend ist, kann eine sofortige Beendigung des Eingriffs dazu beitragen, irreversible Verletzungen zu vermeiden, wenn der Patient während des Eingriffs Symptome zeigt. In unserer Serie ist der verwendete Kathetertyp größer als der von Miller et al.beschriebene,4 Verringerung des Risikos einer distalen Katheterisierung. Eine andere mögliche Ursache, die auch mit der Katheterisierung zusammenhängen kann, sind venöse Embolien, aber es gibt derzeit keine Literatur, die diese Entität beschreibt. Unser Patient erhielt Heparin vor der Katheterisierung, wodurch die Möglichkeit von Embolien minimiert wurde.
Es wurde auch berichtet, dass eine venöse SAH nach IPSS auftritt und zu einer Hirnstammverletzung führt. Bonelli et al3 berichteten über einen Fall eines Patienten mit venöser Subarachnoidalblutung und nachfolgendem Hydrozephalus als schwere Komplikation von IPSS. In einem der von Miller et al. beschriebenen Fälle wurde 4 extravasierter Kontrast zusammen mit Blut im Pons und vierten Ventrikel auf einem Postprozeduren-CT gesehen, nachdem ein Defizit festgestellt wurde. Bei beiden Patienten führte eine venöse Perforation, die die SAH verursachte, zu einer Verletzung des Hirnstamms. Beide Autoren vermuten, dass ein erhöhter Lumendruck in den betroffenen Venen eine Folge der Kontrastmittelinjektion war. Es gab keine Hinweise auf SAH bei unserem Patienten, und die Signalintensitätsanomalie, die bei der zweiten MR-Bildgebung mit Gradientenecho beobachtet wurde, war höchstwahrscheinlich auf eine hämorrhagische Umwandlung des ursprünglichen ischämischen Infarkts zurückzuführen.
Es wurde festgestellt, dass die venöse Anatomie, die den Hirnstamm umgibt, sehr variabel ist, insbesondere im Bereich der Petrosalvenen.15 Kleine Venenkanäle, die aus dem kleinhirnpontomedullären Winkel stammen, können selten in das IPS abfließen. Zusätzliche, kleine Überbrückungsvenen können auch gefunden werden, die die IPS mit der transversalen Pontinvene, der Vene des pontomedullären Sulcus oder der lateralen Markvene in der Nähe des Jugularbolbens verbinden.16 Wie von Miller et al.4 vorgeschlagen, können einige der venösen Variationen eine fokale venöse Hypertonie in den kleinen Brückenvenen in der Nähe des Hirnstamms ermöglichen und bei bestimmten Patienten ein höheres Verletzungsrisiko verursachen. Leider gibt es keine Möglichkeit, diese Patienten vor IPSS zu identifizieren.
In unserer 5½-jährigen Erfahrung wurden 44 Patienten entweder nach einer zweideutigen Aufarbeitung oder nach einer früheren fehlgeschlagenen Operation einer IPSS unterzogen. Die ersten 35 aufeinanderfolgenden Patienten erlitten keine Komplikationen als Ergebnis des Verfahrens, und die 8 jüngsten Verfahren waren auch frei von Komplikationen. 1 von 44 Patienten erlitt jedoch eine teilweise reversible Hirnstammverletzung. Nach Durchsicht der Literatur, Wir glauben, dass die prominenten vorderen pontomesencephalen Venen, die bei unserer Patientin während des rechten IPS-Venogramms zu sehen waren, ein Beispiel für ein variantes Muster der venösen Drainage um den Hirnstamm waren und zu ihrer Verletzung beitrugen. Ob dies vom Katheter herrührte, der den venösen Abfluss verschloss, oder von einer fokalen venösen Hypertonie infolge einer Kontrastmittelinjektion, bleibt unklar. Es gibt einige Hinweise auf einen Kontrastrückfluss nach oben in den kranialen Aspekt der Vena mesencephalica anterior anstelle einer nur inferioren venösen Drainage (Abb. 1B). Dies erhöht die Möglichkeit einer gewissen Behinderung oder Verlangsamung des Abflusses. Während des Eingriffs meldete der Patient keine Symptome und es gab keine Veränderungen in der Untersuchung oder den Vitalfunktionen des Patienten, die dazu geführt hätten, dass wir den Test abgebrochen hätten. Die resultierende Verletzung am ersten MR zeigte ein diffuses Hirnstammödem mit einer kleineren Region des tatsächlichen Infarkts. Die Region der Verletzung, die auf T2-gewichteten Sequenzen zu sehen ist, steht im Einklang mit der neurologischen Untersuchung unseres Patienten mit Beteiligung der Fasern der pontomedullären Hirnnerven (VI, VII, IX und X), der paramedianen Pontin-Retikularformation, des medialen Längsfaszikulus, Teilen des Kortikospinaltrakts, des medialen Lemniskus und des Spinothalamus Tracts. Als sich das Ödem im Hirnstamm auflöste, was am besten an der Entwicklung der T2-gewichteten Sequenzen bei der seriellen MR-Bildgebung zu erkennen war, lösten sich auch die sensorischen, motorischen und unteren Hirnnervendefizite des Patienten auf. Der resultierende Infarkt auf der 3-Monats-Follow-up-MR-Bildgebung bestätigte eine anhaltende Abnormalität auf T2-gewichteten Sequenzen innerhalb der dorsalen Pons, die ventral erstreckt (Abb. 3). Die neurologische Untersuchung des Patienten nach 6 Monaten legt nahe, dass mit der Auflösung des Hirnstammödems nur die Fasern des sechsten Hirnnervs, des medialen Längsfaszikulus und der paramedianen Pontin-Formatio reticularis geschädigt bleiben. Auf der Grundlage der MR-Bildgebungsergebnisse ist dies nicht überraschend.
Obwohl erste Berichte über IPSS behaupteten, dass die Sensitivität und Spezifität des Tests nahe 100% lagen, haben 17 spätere Berichte gezeigt, dass die Sensitivität und Spezifität ungefähr 94% für den Nachweis einer Hypophysenquelle von ACTH nach CRH-Stimulation beträgt.18,19 Im Bericht von Bonelli et al.18 entspricht dies 6 falsch-negativen Ergebnissen und 1 falsch-positiven Ergebnis von 94 IPSS-Verfahren. In derselben Studie gab es nur eine Korrelation von 70% zwischen den Lateralisierungsergebnissen von IPSS und dem chirurgischen Ort. Dies deutet darauf hin, dass IPSS zwar von erheblichem Nutzen sein kann Bei der Diagnose einer Hypophysenquelle Für die erhöhte ACTH-Sekretion ist es für die Lateralisierung innerhalb der Drüse nicht zuverlässig. Im Vergleich dazu hat die jugularvenöse Probenahme (JVS), die einige aufgrund der geringeren technischen Schwierigkeit des Verfahrens und des Potenzials für weniger Komplikationen befürworten, eine Sensitivität von 83% und eine Spezifität von 100%.20 Auf der Grundlage unserer Erfahrungen und der aktuellen Literatur sind wir der Ansicht, dass IPSS den JVS in Bezug auf die Genauigkeit nach wie vor überlegen ist und der theoretische Unterschied im Sicherheitsprofil nicht gut charakterisiert ist. JVS können eine gute Alternative für kleinere Institutionen mit begrenztem technischem Fachwissen zur Durchführung von IPSS sein. In der begrenzten Anzahl von JVS-Fällen, die wir durchgeführt haben, ist die ACTH-Reaktion auf die CRH-Stimulation oft abgestumpft, was die Ergebnisse weit weniger nützlich macht als eine vergleichbare IPSS-Bewertung.
Dieser Bericht ist eine der größten IPSS-Serien in der Literatur, und unsere Erfahrung mit 44 aufeinanderfolgenden Patienten hebt einige wichtige Punkte hervor. Es bestätigt ferner, dass IPSS selbst bei den erfahrensten Institutionen nicht gutartig ist. Nur wenn wir die aktuelle Literatur zu IPSS-Komplikationen langsam ergänzen, können wir letztendlich Behandlungsentscheidungen treffen, die auf genauen Risiko-Nutzen-Analysen basieren. Derzeit liegen nur sehr begrenzte Daten vor. Darüber hinaus kann die in diesem Bericht beschriebene anatomische Venenvariante ein besonders hohes Risiko für Hirnstammverletzungen darstellen. Zum Zeitpunkt des Eingriffs war die venöse Variante nicht als risikoreicheres Muster etabliert, so dass es uns nicht möglich war, den Fall zu modifizieren, als wir das venöse Muster sahen. Wir sind fest davon überzeugt, dass die Verletzung während der anfänglichen Katheterisierung und Kontrastmittelinjektionen und nicht bei der anschließenden IPS-Probenahme aufgetreten ist. Ohne zusätzliche Beweise ist es jedoch unmöglich, absolut sicher zu sein. Wenn bei einem Patienten die gleiche venöse Variante auftritt, bei der zu diesem Zeitpunkt keine Symptome auftreten, würden wir den Katheter umgehend aus dem IPS entfernen und mit der Probenahme aus dem IJV fortfahren. Verletzungen können sogar mit dieser Strategie resultieren, weil es keine klare Möglichkeit gibt, diese venöse Variante bei einem Patienten vorherzusagen, bis der IPS zumindest kurz katheterisiert, aber minimiert ist.
IPSS kann bei der Beurteilung der Cushing-Krankheit von erheblichem Wert sein. Wie aus früheren seltenen Berichten und unserem jüngsten Fall hervorgeht, ist das Verfahren jedoch nicht gutartig und die wahllose Anwendung der Studie kann sehr gefährlich sein. Die Indikationen für das Verfahren sind nicht eindeutig festgelegt und können zwischen den Praktikern variieren. Wie wir bereits beschrieben haben, sind die 2 häufigsten Indikationen für IPSS in unserer Einrichtung entweder bei Patienten mit den klinischen Stigmata der Cushing-Krankheit mit zweideutiger Bildgebung und endokrinologischen Tests in Gegenwart von Hyperkortisolismus oder bei Patienten mit vermuteter Cushing-Krankheit, die sich einer Reoperation unterziehen. Unter strikter Einhaltung dieser Indikationen glauben wir, dass IPSS ein sicheres und wertvolles Verfahren bleibt, und wir führen es trotz unserer einzigen schweren Komplikation weiterhin durch.