Prävention und Förderung psychischer Erkrankungen: Wann, wer und wie

Gemäß unserer Konzeptualisierung (1-6) sind die sozialen Determinanten der psychischen Gesundheit gesellschaftliche Probleme, die große Teile der Bevölkerung betreffen (Einzelpersonen, Familien, Gemeinschaften und indirekt die gesamte Bevölkerung), die eine optimale psychische Gesundheit beeinträchtigen. Diese Faktoren erhöhen das Risiko für psychische Erkrankungen und Substanzstörungen, verschlechtern die Ergebnisse bei Menschen mit bestehenden psychischen Erkrankungen oder Substanzstörungen und erklären die Unterschiede und Ungleichheiten der psychischen Gesundheit, die zwischen den Bevölkerungsgruppen bestehen. Zu diesen Determinanten gehören nachteilige frühe Lebenserfahrungen; Diskriminierung und die daraus resultierende soziale Ausgrenzung; Exposition gegenüber Gewalt, Krieg, Zwangsmigration, und verwandte Themen; Beteiligung am Strafjustizsystem; Bildung, Beschäftigung, und finanzielle Ungleichheiten; Armut auf Gebietsebene und in der Nachbarschaft; schlechter Zugang zu stabilem Wohnraum, hochwertiger Ernährung, Transport, Gesundheitsversorgung oder Krankenversicherung; nachteilige Merkmale der gebauten Umwelt (z. B. Gebäudedesign, Stadtplanung); Nachbarschaftsstörung; und Exposition gegenüber Umweltverschmutzung oder den Auswirkungen des Klimawandels.

All diese Probleme, die Ausdruck sozialer Ungerechtigkeit sind, beeinträchtigen die Gesundheit und erhöhen das Risiko von Krankheiten, sowohl medizinischen als auch psychiatrischen. Auf individueller Ebene beeinträchtigen sie die Gesundheit und verursachen Krankheiten durch mindestens drei Mechanismen. Erstens führen diese Probleme oft zu reduzierten Optionen für Einzelpersonen. Zum Beispiel führt der fehlende Zugang zu oder der Mangel an Ressourcen, um gesunde Lebensmittel zu kaufen, oft dazu, dass man sich auf eine preiswerte, kalorienreiche, mikronährstoffarme Ernährung mit verarbeiteten Lebensmitteln, Junk Food und Fast Food verlässt. Diese schlechten Optionen, aus denen Einzelpersonen wählen müssen, sind wiederum Verhaltensrisikofaktoren für Krankheiten und Zustände wie Fettleibigkeit, Diabetes, Bluthochdruck und Depressionen. Zweitens erzeugen sie erheblichen und anhaltenden Stress und lösen dadurch psychologische und physiologische Stressreaktionen aus, die das Krankheitsrisiko erhöhen. Drittens können sie mit der genetischen Konstitution durch Mechanismen wie Gen-by-Environment-Interaktionen und Epigenetik interagieren.

Obwohl die sozialen Determinanten für die tertiäre Präventionsarbeit der klinischen Versorgung relevant sind, sind sie auch für gesundheitliche Disparitäten und Ungleichheiten von zentraler Bedeutung und geben Aufschluss darüber, wie psychische Erkrankungen und Substanzstörungen am besten verhindert und die psychische Gesundheit gefördert werden kann. Es ist allgemein bekannt, dass zwei Rahmenwerke die medizinischen und öffentlichen Gesundheitsgemeinschaften beim Nachdenken über den Ansatz der Prävention leiten. Der erste bietet eine Anleitung, indem er sich darauf konzentriert, wann eine Intervention durchgeführt werden soll; Der zweite konzentriert sich darauf, wer die Intervention erhält. Ein drittes Framework — und unser Hauptaugenmerk liegt hier – bietet ein Paar vorgelagerte, bevölkerungsbasierte How-To-Ansätze und informiert und verbessert die How-To-Leitfäden für die ersten beiden Frameworks entscheidend.

Wann: Primäre, sekundäre und tertiäre Prävention

Der erste Rahmen konzentriert sich darauf, wann im Verlauf einer Krankheit die präventive Intervention vorgesehen ist. Die Primärprävention erfolgt vor Anzeichen einer Krankheit und zielt darauf ab, kausale Risikofaktoren zu reduzieren oder zu eliminieren, den Ausbruch zu verhindern und somit die Inzidenz der Krankheit zu verringern. Bekannte Beispiele sind Impfungen zur Vorbeugung von Infektionskrankheiten und die Förderung gesunder Ernährung und körperlicher Aktivität zur Vorbeugung von Fettleibigkeit, Diabetes, Bluthochdruck und anderen chronischen Krankheiten und Zuständen. Sekundärprävention tritt in einem latenten Stadium der Krankheit auf – nachdem eine Krankheit begonnen hat, aber bevor die Person symptomatisch geworden ist. Die Ziele, die letztendlich die Prävalenz der Krankheit verringern, sind die Früherkennung durch Screening sowie die Bereitstellung von Interventionen, um zu verhindern, dass sich die Krankheit manifestiert. Screening-Tools und Tests (z. B. Überprüfung des Body-Mass-Index, Mammographie, HIV-Tests) sind Beispiele für Sekundärprävention. Schließlich ist die Tertiärprävention eine Intervention, die nach Feststellung einer Krankheit durchgeführt wird, mit dem Ziel, Behinderung, weitere Morbidität und Mortalität zu verhindern. Medizinische Behandlungen, die im Verlauf von Krankheiten durchgeführt werden, können als Tertiärprävention angesehen werden. Dies ist der Großteil der Arbeit des heutigen medizinischen Bereichs, einschließlich der Psychiatrie. Die Rückfallprävention ist eine weitere Form der Tertiärprävention. In der Psychiatrie werden Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention durch die Beseitigung bestimmter Formen von Demenz, die auf Vitaminmangel zurückzuführen sind, durch das Screening auf problematisches Trinken, das der Alkoholkonsumstörung vorausgeht, und durch psychosoziale Behandlungen zur Verringerung der Behinderung bei Personen mit schweren psychischen Erkrankungen veranschaulicht. Ein Vorbehalt des when-Rahmens (primär, sekundär, tertiär) besteht darin, dass er gesundheitliche Ungleichheiten (z., ungerechte gesundheitliche Ungleichheiten aufgrund von Rassenungleichheiten, sozioökonomischem Status oder geografischem Standort), die nicht nur in Bezug auf die Behandlung, sondern auch auf den Zugang zur Primär- und Sekundärprävention auftreten.

Who: Universelle, selektive und indizierte präventive Interventionen

Der zweite Ansatz zum Nachdenken über Prävention konzentriert sich weitgehend darauf, wer eine Intervention erhält. Dieser Rahmen, der in den letzten Jahrzehnten von Berichten des Institute of Medicine populär gemacht wurde (7, 8), hat auch drei Ebenen der Prävention (universell, selektiv und indiziert), die darin unterteilt sind, wer eine vorbeugende Intervention erhalten sollte. Universelle präventive Interventionen werden der gesamten Gruppe (z. B. einer Schule, einer ganzen Gemeinde oder der gesamten Bevölkerung) gegeben, unabhängig vom individuellen Risiko für die Krankheit. Beispiele sind die Anreicherung oder Anreicherung von Lebensmitteln, schulische Lehrpläne über Drogenmissbrauch und Informationskampagnen, wie Ankündigungen des öffentlichen Dienstes, Sicherheitsgurte zu tragen oder während der Fahrt keine SMS zu schreiben. Selektive präventive Interventionen sind solche, die an eine Untergruppe mit erhöhtem Risiko für einen Krankheitsausgang abgegeben werden. Diese Kategorie wird durch die Verwendung von Statinen bei Patienten mit Hyperlipidämie (zur Vorbeugung späterer Herz-Kreislauf-Erkrankungen) und Pneumokokken-Impfung bei älteren Erwachsenen veranschaulicht. Indizierte präventive Interventionen sind solche, die einer noch ausgewählteren Gruppe verabreicht werden, die einem besonders hohen Risiko ausgesetzt ist oder bereits subklinische Symptome aufweist. Beispiele sind Änderungen des Lebensstils bei Prädiabetes oder Vorhypertonie. In der Psychiatrie werden universelle, selektive und indizierte präventive Interventionen durch Lehrpläne für soziale und emotionale Entwicklung in Grundschulen, gruppenbasierte Psychotherapie für Kinder von Eltern mit depressiven Störungen und Bemühungen zur Identifizierung und Behandlung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen veranschaulicht klinisch hohes Risiko (oft als „ultrahohes Risiko“ bezeichnet, obwohl die Rate falsch positiver Ergebnisse hoch bleibt) für Schizophrenie. Ähnlich wie beim who-Rahmen besteht eine Schwäche des WHO-Rahmens darin, dass beim Zugang zu diesen präventiven Maßnahmen Ungleichheiten bestehen; dieser Rahmen bietet manchmal ein Pfund Prävention für einige Gruppen und nur eine Unze für andere.

Wie: Prävention bei gleichzeitiger Förderung der gesundheitlichen Chancengleichheit

Die Psychiatrie interessiert sich seit langem dafür, wie wir als psychiatrische Fachkräfte die Prävention psychischer Erkrankungen verfolgen können. Mehrere Disziplinen (z. B. der Bereich der Gemeinschaftspsychologie), akademische und Ausbildungsprogramme (z., die Abteilung für Public Behavioral Health and Justice Policy an der University of Washington) und angesehene Forscher (darunter Sheppard Kellam, ein ausgebildeter Kinderpsychiater) haben das Gebiet der Prävention psychischer Erkrankungen etabliert und weiterentwickelt. Trotz der Fortschritte deuten die Prävalenz und die Behinderung aufgrund psychischer Erkrankungen darauf hin, dass noch große Fortschritte erforderlich sind. Zusätzlich zu den sehr nützlichen when- (primäre, sekundäre und tertiäre Prävention) und WHO- (universelle, selektive und indizierte präventive Interventionen) Rahmenbedingungen, Die sozialen Determinanten der Gesundheit Rahmen führt uns auf, wie wir Prävention auf mindestens zwei Arten betreiben können.

Erstens wird die Verringerung der Belastung der Bevölkerung durch eine der sozialen Determinanten (die tendenziell stark miteinander verbunden sind) die körperliche und geistige Gesundheit der Bevölkerung verbessern und das Krankheitsrisiko verringern. Angesichts ihrer gesellschaftlichen Wurzeln (die oft in der Struktur der Gesellschaft verankert sind) ist es keine leichte Aufgabe, die sozialen Determinanten der Gesundheit zu verändern. Es erfordert in unserer Konzeptualisierung, sowohl öffentliche Richtlinien (z. B. Organisationspolitik, Gesetzgebung, Gerichtsentscheidungen) als auch soziale Normen (d. H. kulturell sanktionierte Arten der Interaktion miteinander auf der Grundlage angeborener Merkmale oder sozialer Position) zu ändern. Die Verringerung der Belastung dieser sozialen Risiken für Einzelpersonen (z. B. im klinischen Umfeld) wird einen ähnlichen Effekt haben, wenn auch jeweils nur mit einem Patienten. Die Berücksichtigung der sozialen Determinanten wirkt sich auch auf den Krankheitsverlauf aus — zum Teil, indem die Einhaltung der Behandlung erleichtert wird (und somit eine bessere Reaktion auf therapeutische Interventionen erzielt wird) und indem die Fähigkeit zur Selbstverwaltung von Krankheiten verbessert wird – was für die Tertiärpräventionsarbeit, an der sich fast alle Gesundheitsdienstleister beteiligen, von großer Bedeutung ist. Daher ist die Bekämpfung der sozialen Determinanten selbst ein Mittel zur Prävention.

Zweitens leitet der Rahmen für soziale Determinanten der Gesundheit die Praktiker bei der Prävention an, da er uns daran erinnert, dass wir daran arbeiten müssen, Ungleichheiten (einschließlich Ungleichheiten beim Zugang zu Präventionsdiensten und Interventionen) zu beseitigen. Damit die when- und who-Rahmenbedingungen bei der Prävention von psychischen Erkrankungen und Substanzstörungen wirksam sind, müssen sie allen zur Verfügung stehen. Die Änderung der öffentlichen Politik und der sozialen Normen wird uns dazu bewegen, das Versprechen der Prävention zu verwirklichen, weil diese Aktivitäten selbst präventiv sind, aber auch, weil sie uns helfen werden, gleiche Wettbewerbsbedingungen zu schaffen (dh ungerechte gesundheitliche Ungleichheiten zu beseitigen), so dass Prävention ein Recht für alle ist. Wir müssen sicherstellen, dass Maßnahmen ergriffen werden, um die Chancengleichheit beim Zugang zu allen Diensten zur Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung zu überwachen. Angesichts der sozialen Ungerechtigkeit, die zu den sozialen Determinanten selbst führt, müssen wir uns vor Ungleichheiten nicht nur in Bezug auf die Behandlung, sondern auch in allen Bereichen der Prävention hüten.