Servier – Phlebolymphologie

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ZUSAMMENFASSUNG

Extraluminale und intraluminale Geräte, die monopolare Energie verwenden, wurden entwickelt verwendet in der Vergangenheit, um Krampfadern zu behandeln. Dieser Bericht beschreibt die Entwicklung dieser minimal-invasiven elektrochirurgischen Techniken.
Verletzungen des Nervus Saphena, Verbrennungen der Haut in voller Dicke und hohe Rezidivraten waren die üblichen Komplikationen nach solchen Eingriffen. Die Radiofrequenzablation (VNUS-Verschluss) ist eine neue endovenöse computergesteuerte Anwendung von bipolarer elektrothermischer Energie, die die thermische Ausbreitung auf benachbarte Gewebe reduziert und so die oben genannten Probleme vermeidet.
Vorläufige klinische Ergebnisse des VNUS-Verschlusses zeigen, dass dies eine sichere und wirksame minimalinvasive Alternative zur herkömmlichen Krawatte und zum Streifen mit hohem Saphenus ist.

EINLEITUNG

Der Reflux der großen Vena saphena wird üblicherweise durch hohe Ligation des saphenofemoralen Übergangs (SFJ) und Strippen der großen Vena Saphena (GSV) von der Leiste bis unter die Kniehöhe behandelt.1-3 Nichtsdestotrotz veranlasste die Unzufriedenheit mit dem obigen Verfahren viele Chirurgen, alternative Wege zur Behandlung von Krampfadern zu entwickeln: ambulante Phlebektomie,4-6 Injektionssklerotherapie7,8 und Kryotherapie.9
Ambulante Phlebektomie und Sklerotherapie behandeln den zugrunde liegenden Reflux nicht, und daher tritt nach dem Eingriff eine signifikante Anzahl von Rezidiven auf.10,11
In jüngerer Zeit hat sich eine neue minimalinvasive endovenöse Technik (VNUS Closure Sunnyvale San Jose) entwickelt, die den GSV-Reflux aus der Vene auslöscht, da sie bipolare elektrothermische Energie nutzt.12,13 In der Vergangenheit wurden verschiedene elektrothermische Vorrichtungen verwendet, bei denen hauptsächlich monopolare Energie über einen endoluminalen oder extraluminalen Weg zur Ablation des GSV verwendet wurde. Dieser Artikel beschreibt die Entwicklung der elektrochirurgischen Techniken bei der Behandlung von Krampfadern seit ihrer Einführung durch Politowski im Jahr 1959.14

METHODEN / DATENBANK

Die folgende Suchstrategie wurde in der Medline-Datenbank durchgeführt: I. Krampfadern UND Wärmeenergie II. Krampfadern UND Elektrokoagulation III. Krampfadern UND Elektrofulguration IV. Krampfadern UND Diathermie. Alle Abstracts wurden mit anschließender Analyse relevanter Artikel und Querverweise überprüft.

DIE ENTWICKLUNG DER ELEKTROCHIRURGISCHEN BEHANDLUNG VON KRAMPFADERN

Politowski applizierte endovenösen Hochfrequenzstrom über stabförmige Elektroden nach Ligation der Nebenflüsse und Ligation des SFJ. Er nutzte auch einen zweiten Einschnitt am Knöchel, um die Elektrode von distal nach proximal vorzuschieben. Er behandelte auch die kurze Vena saphena auf die gleiche Weise nach Ligation des saphenopoplitealen Übergangs, der präoperativ durch Phlebogramm identifiziert wurde. Postoperativ wurden elastische Bandagen und Schienen angelegt, um den Patienten bis zum 12. Politowski bestätigt in seinen Tierversuchen die Wirksamkeit der Elektrokoagulation von Venen und zeigt die histologischen Veränderungen der Venenwandverdickung bei geschlossenem Lumen. Seine Studie umfasste 231 Patienten, von denen 22 das Verfahren wegen begleitender Beinulzerationen und 12 nur aus kosmetischen Gründen durchliefen. Verbrennungen dritten Grades traten bei 8 Patienten auf, die eine anschließende Exzision erforderten, 3 Patienten entwickelten eine Wundinfektion, 4 Patienten erlitten eine dauerhafte Verletzung des Nervus saphena und 1 Patient entwickelte eine Lungenembolie. Siebzig der 231 Patienten wurden 4 Jahre lang nachbeobachtet, und dem Bericht zufolge erlitten alle eine deutliche Regression ihrer Symptome und nur 6 Patienten entwickelten ein Wiederauftreten ihrer Krampfadern. Politowskis damalige Schlussfolgerung war, dass seine Ergebnisse ermutigend waren, obwohl er 2 Jahre später, als er die Ergebnisse von 389 patienten15 vorstellte, zugab, dass die Technik eine gewisse Geschicklichkeit und Erfahrung erfordert, um Verletzungen des Nervus saphena zu vermeiden, die bei 20% seiner Patienten auftraten, und Hautverbrennungen (Komplikationsrate, die in seinem Artikel nicht erwähnt wird).
Werner beschreibt den Einsatz der perkutanen Diathermie zur Ablation von Varikositäten und Perforatoren. In seiner Serie wurde der GSV noch mit einer hohen Krawatte und Streifen bis zum Knöchel behandelt. Ein Timer wurde verwendet, um die Entladung an der Elektrode zu steuern, um Hautverbrennungen zu vermeiden. Postoperativ wurde das Bein bandagiert und der Patient durfte noch am selben Tag laufen. Vierzig Patienten wurden in dieser Gruppe mit einer Nachbeobachtungszeit von 1 Jahr untersucht. Hautverbrennungen und Parästhesien wurden festgestellt, aber der Autor gab keine Zahlen an. Dennoch kam der Autor zu dem Schluss, dass die Operation ihren Zweck erfüllt, wobei kosmetische Ergebnisse der vorherrschenden Methode überlegen sind.16
Schanno17 verwendete einen ähnlichen elektrischen Hochfrequenzgenerator mit einem internen Timer, um primäre und sekundäre variköse Nebenflüsse der GSV und der kurzen Vena saphena (SSV) durch eine subkutan platzierte Elektrode zu behandeln. Wiederum wurde vor der Elektrokoagulation der Nebenflüsse eine standardmäßige hohe Bindung und ein Streifen des GSV und SSV durchgeführt. In seiner Studiengruppe wurden 34 Patienten mit 52 Beinen behandelt. Er unterschied zwischen ausgezeichneten (18 Patienten), guten (13) und schlechten (3) Ergebnissen, abhängig von der Notwendigkeit einer postoperativen Sklerotherapie. Fünf Hautverbrennungen wurden bei 4 Patienten festgestellt, aber keine peripheren Nervenverletzungen wurden in seiner Studiengruppe gesehen.
1972 verwendete Watts18 einen fluonbeschichteten Draht, der an einer herkömmlichen Diathermiemaschine befestigt war, um den GSV aus dem Lumen zu entfernen, indem er den Draht am Knöchel einführte und nach Ligation des SFJ zum SFJ vortrieb. Der Draht wird mit 2,5 cm pro Sekunde nach dem Anheben des Beines zurückgezogen. Leider werden vom Autor keine Daten zur Anzahl der behandelten Patienten und zu aufgetretenen Komplikationen angegeben. Watt gibt jedoch an, dass es keinen signifikanten Unterschied in den Ergebnissen gibt, wenn man es mit herkömmlichem Strippen vergleicht.
O’Reilly19 verwendete filiforme endovenöse Diathermie, die er nach Kreuzektomie von der Leiste distal bis unter das Knie führte. Kurze 1-Sekunden-Ausbrüche von Diathermieausfluss wurden in Intervallen von 1 bis 2 cm verwendet, da der Katheter allmählich zurückgezogen wurde. Sein Bericht analysiert 68 Verfahren bei 48 Patienten mit einer maximalen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren. Zwei Patienten entwickelten eine vorübergehende infrapatellare Anästhesie. Nur eine Hautverbrennung trat in seiner Serie auf, und ein Patient starb infolge eines Myokardinfarkts.
Stallworth verwendete eine Hochfrequenz-Kautersonde, um Nebenflüsse und Perforatoren subkutan durch 1 bis 2 mm Inzisionen auszulöschen. Er behandelte 705 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten bis 12 Jahren. Er erklärte, dass seine Ergebnisse bei Patienten mit primären Krampfadern ausgezeichnet waren, und schätzte eine Ersparnis von 385 USD pro Patient.20
Gradman21 versuchte 1994 festzustellen, ob die venoskopische Elektrokauterisation von Nebenflüssen der Vena saphena den Rückfluss in Varizen eliminieren und die Notwendigkeit einer weiteren Ausrisse oder Sklerotherapie verringern kann. Alle 12 untersuchten Patienten wurden einem präoperativen Duplex-Scan unterzogen, um Stammzellen des GSV zu identifizieren und zu markieren. Die retrograde Venoskopie, wie in einem früheren artikel22 beschrieben, wurde durch eine transversale Venotomie am proximalen GSV durchgeführt. Der Katheter wird in die Nebenflüsse vorgeschoben und 1-Sekunden-Bursts mit 10 bis 15 W Energie werden an die Venen abgegeben und in Abständen von 1 cm bis zu seiner Verbindung mit dem GSV wiederholt. Bei 9 Patienten (75%) blieb der GSV vollständig erhalten und bei 3 Patienten (25%) war der GSV in der Nähe der kanülierten Nebenflüsse teilweise thrombosiert. Sieben Patienten verbesserten sich klinisch, benötigten jedoch eine weitere Sklerotherapie, und ein Patient entwickelte eine Hautverbrennung. Das Follow-up in dieser Serie betrug jedoch nur 2 Monate.
Chevru et al. hatten zuvor die Verwendung von endovaskulären Spulen und Ballons unter angiographischer Kontrolle beschrieben, um arteriovenöse Fisteln intraoperativ zum Zeitpunkt des Tibia-Bypasses bei Diabetikern mit In-situ-Bypass der Vena saphena auszulöschen.23 Diese Technik wurde jedoch nie zur Behandlung von Krampfadern eingesetzt.
Kürzlich wurde die endovenöse Radiofrequenzablation zur Behandlung eines inkompetenten GSV (VNUS Closure, entwickelt von VNUS Medical Technologies, Sunnyvale, CA, USA). Dieses katheterbasierte Gerät liefert bipolare elektrothermische Energie über Elektroden mit einer Temperaturrückkopplungsschleife unter Verwendung eines Thermoelements, wodurch es kontrolliert angewendet werden kann. Dies gewährleistet eine transmurale Erwärmung der Venenwand bei gleichzeitiger Minimierung der thermischen Ausbreitung auf benachbarte Gewebe. Die Technik wird an anderer Stelle ausführlicher beschrieben.In der Literatur erscheinen 12 Berichte über den Erfolg des VNUS-Verschlusses bei der Behandlung von GSV-Reflux ohne die zuvor aufgetretenen Hautverbrennungen und hohe Raten von Parästhesien des Nervus saphena.24-26 Die Wirksamkeit dieser Technik wurde auch durch Ultraschallüberwachung des dauerhaft geschlossenen GSV und Überwachung des SFJ bestätigt, der keine Anzeichen einer Neovaskularisation aufweist.27 Dies wurde in früheren Studien als Hauptursache für wiederkehrende SFJ-Inkompetenz vorgeschlagen.28,29 Der VNUS-Verschluss kann auch zur Behandlung von Reflux in Seitenästen des GSV und rezidivierenden Krampfadern verwendet werden, bei denen ein inkompetenter GSV30 entweder aufgrund einer Neovaskularisation am SFJ oder eines persistierenden Perforators in der Mitte des Oberkörpers fortbesteht.31
Boné beschrieb erstmals 1999 die Technik der endoluminalen Laserenergieanwendung zur Behandlung von Krampfadern.32 Seitdem wurde diese Modalität an der Cornell University in New York weiterentwickelt, um die inkompetente GSV zu behandeln.33,34 Die endovaskuläre Lasertherapie (EVLT) verursacht einen nichtthrombotischen Venenverschluss durch thermische Zerstörung der Venenwand durch Laserenergie der Wellenlänge 810 nm. Hervorragende klinische Ergebnisse werden nach 1 bis 3 Jahren beobachtet, wobei diese Technik eine geringe Komplikationsrate aufweist.34,35 Beide neuartigen endovenösen Verfahren, VNUS-Verschluss und EVLT, scheinen eine sichere und wirksame minimalinvasive alternative Behandlungsoption für Patienten mit GSV-Reflux zu sein, aber beide Techniken unterliegen noch laufenden Untersuchungen.