The Health Insurance Experiment

Research Brief

Nach Jahrzehnten der Evolution und des Experiments muss das US-Gesundheitssystem noch eine grundlegende Herausforderung lösen: Allen Amerikanern eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung zu einem erschwinglichen Preis zu bieten. In den kommenden Jahren werden neue Lösungen erforscht und ältere Ideen überarbeitet. Eine Idee, die wieder an Bedeutung gewonnen hat, ist die Kostenteilung, bei der ein größerer Teil der Gesundheitskosten und -verantwortung auf die Verbraucher verlagert wird. Die jüngste öffentliche Diskussion über die Kostenteilung hat oft eine wegweisende RAND-Studie zitiert: das Health Insurance Experiment (HIE). Obwohl es vor über zwei Jahrzehnten, 1982, abgeschlossen wurde, bleibt die HIE die einzige langfristige, experimentelle Studie zur Kostenteilung und ihren Auswirkungen auf die Nutzung von Dienstleistungen, die Qualität der Versorgung und die Gesundheit. Der Zweck dieses Forschungsauftrags ist es, die wichtigsten Ergebnisse des HIE zusammenzufassen und seine Relevanz für die heutige Debatte zu verdeutlichen. Unser Ziel ist es nicht, zu dem Schluss zu kommen, dass die Kostenteilung gut oder schlecht ist, sondern ihre Auswirkungen zu beleuchten, damit die politischen Entscheidungsträger die Informationen nutzen können, um fundierte Entscheidungen zu treffen.

Lernen aus dem Experiment: Durchführung der HIE

In den frühen 1970er Jahren standen die Finanzierung und die Auswirkungen der Kostenteilung im Mittelpunkt der nationalen Gesundheitsdebatte. Zu dieser Zeit konzentrierte sich die Debatte auf eine kostenlose, universelle Gesundheitsversorgung und darauf, ob der Nutzen die Kosten rechtfertigen würde. Um diese Debatte zu informieren, entwarf und führte ein interdisziplinäres Team von RAND-Forschern das HIE durch, eines der größten und umfassendsten sozialwissenschaftlichen Experimente, die jemals in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurden.

Die HIE stellte drei grundlegende Fragen:

• Wie wirkt sich die Kostenteilung oder die Mitgliedschaft in einer HMO auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten im Vergleich zur kostenlosen Versorgung aus?
• Wie wirkt sich die Kostenteilung oder die Mitgliedschaft in einer HMO auf die Angemessenheit und Qualität der erhaltenen Versorgung aus?
• Was sind die Folgen für die Gesundheit?

Das HIE war ein groß angelegtes, randomisiertes Experiment, das zwischen 1971 und 1982 durchgeführt wurde. Für die Studie rekrutierte RAND 2.750 Familien mit mehr als 7.700 Personen, die alle unter 65 Jahre alt waren. Sie wurden aus sechs Standorten in den Vereinigten Staaten ausgewählt, um ein regionales und städtisches / ländliches Gleichgewicht zu schaffen. Die Teilnehmer wurden zufällig einer von fünf Arten von Krankenversicherungsplänen zugewiesen, die speziell für das Experiment erstellt wurden. Es gab vier grundlegende Arten von Gebührenplänen: Eine Art bot kostenlose Pflege an; die anderen drei Arten beinhalteten unterschiedliche Kostenteilungsniveaus – 25 Prozent, 50 Prozent oder 95 Prozent Mitversicherung (der Prozentsatz der medizinischen Kosten, den der Verbraucher zahlen muss). Die fünfte Art der Krankenversicherung war eine gemeinnützige Gruppengenossenschaft im HMO-Stil. Die der HMO zugewiesenen Personen erhielten ihre Betreuung kostenlos. Für ärmere Familien in Plänen, die eine Kostenteilung beinhalteten, wurde die Höhe der Kostenteilung auf eine von drei Ebenen einkommensbereinigt: 5, 10 oder 15 Prozent des Einkommens. Die Ausgaben aus eigener Tasche waren auf diese Prozentsätze des Einkommens oder auf 1.000 USD pro Jahr begrenzt (ungefähr 3.000 USD pro Jahr, wenn sie von 1977 bis 2005 angepasst wurden), je nachdem, was niedriger war. Der 95-prozentige Mitversicherungsplan in der Studie ähnelte stark den heute diskutierten Katastrophenplänen mit hohem Selbstbehalt.

Familien nahmen 3-5 Jahre lang an dem Experiment teil. Die obere Altersgrenze für Erwachsene zum Zeitpunkt der Einschreibung war 61, so dass keine Teilnehmer für Medicare in Frage kommen würden, bevor das Experiment endete. Um die Inanspruchnahme der Teilnehmerdienste, die Kosten und die Qualität der Versorgung zu beurteilen, fungierte RAND als Versicherer der Familien und bearbeitete ihre Ansprüche. Um die Gesundheit der Teilnehmer zu beurteilen, RAND führte zu Beginn und am Ende des Experiments Umfragen durch und führte auch umfassende körperliche Untersuchungen durch. Sechzig Prozent der Teilnehmer wurden zufällig ausgewählt, um zu Beginn der Studie Prüfungen zu erhalten, und alle erhielten am Ende körperliche Untersuchungen. Die zufällige Verwendung von physikalischen Substanzen zu Beginn sollte mögliche gesundheitliche Auswirkungen kontrollieren, die allein durch die körperliche Untersuchung stimuliert werden könnten, unabhängig von einer weiteren Teilnahme am Experiment.

Auswirkungen auf die Nutzung von Gesundheitsdiensten

Die Ergebnisse zeigten, dass die Kostenteilung die Nutzung fast aller Gesundheitsdienste reduzierte. Speziell,

• Über alle Ebenen der Mitversicherung gemittelt, machten die Teilnehmer (einschließlich Erwachsener und Kinder) mit Kostenteilung ein bis zwei weniger Arztbesuche pro Jahr und hatten 20 Prozent weniger Krankenhausaufenthalte als diejenigen mit kostenloser Pflege. Ähnliche Rückgänge gab es auch bei anderen Arten von Dienstleistungen, einschließlich Zahnarztbesuchen, Verschreibungen und psychischer Behandlung (siehe Abbildungen 1 und 2).
• Verbraucher in der Genossenschaft im HMO-Stil hatten 39 Prozent weniger Krankenhauseinweisungen als Verbraucher mit kostenloser Pflege im Gebührensystem, aber sie hatten eine ähnliche Nutzung ambulanter Dienste. Die Ausgabenkürzungen im Rahmen des HMO-Plans waren vergleichbar mit den Auswirkungen eines höheren Mitversicherungssatzes im Honorarsystem.
• Teilnehmer an Kostenteilungsplänen gaben weniger für die Gesundheitsversorgung aus; Diese Einsparungen resultierten aus der Nutzung weniger Dienste, anstatt niedrigere Preise zu finden. Diejenigen mit 25 Prozent Mitversicherung gaben 20 Prozent weniger aus als Teilnehmer mit kostenloser Pflege, und diejenigen mit 95 Prozent Mitversicherung gaben etwa 30 Prozent weniger aus (siehe Abbildung 3).
• Die reduzierte Inanspruchnahme von Dienstleistungen resultierte hauptsächlich aus der Entscheidung der Teilnehmer, keine Pflege einzuleiten. Sobald Patienten in das Gesundheitssystem eintraten, beeinflusste die Kostenteilung nur noch bescheiden die Intensität oder die Kosten einer Episode der Pflege.

Auswirkungen auf die Angemessenheit der Versorgung und auf die Qualität der Versorgung

Die Analyse untersuchte auch die Angemessenheit der durch Kostenteilung reduzierten Leistungen und die technische Qualität der Versorgung der Teilnehmer. Hat die Kostenteilung die Teilnehmer mehr oder weniger davon abgehalten, eine angemessene Pflege zu suchen, als von einer ineffektiven Pflege? Um diese Frage zu beantworten, gruppierten Analysten bestimmte Zustände in sieben Kategorien, je nachdem, inwieweit ambulante Behandlungen und Therapien bei der Behandlung der einzelnen Zustände wirksam waren. Die Kategorien reichten von Bedingungen, bei denen die Pflege hochwirksam ist, bis zu Bedingungen, bei denen die Pflege selten wirksam ist.

Die Analyse ergab, dass die Kostenteilung den Einsatz effektiver und weniger wirksamer Pflege auf der ganzen Linie reduzierte (siehe Tabelle). Bei Krankenhausaufenthalten und verschreibungspflichtigen Medikamenten reduzierte die Kostenteilung ebenfalls die effektivere und weniger effektive Versorgung in etwa gleichen Mengen für alle Teilnehmer. Der Anteil der unangemessenen Krankenhausaufenthalte war der gleiche (23 Prozent) für Cost-Sharing- und Free-Plan-Teilnehmer, ebenso wie der unangemessene Einsatz von Antibiotika.

Zusätzlich zur Messung der Angemessenheit der von den Patienten gewünschten Versorgung wurde in dem Experiment die Qualität der erbrachten Versorgung gemessen. Analysten konstruierten Prozessmaße für die Qualität der ambulanten und zahnärztlichen Versorgung der HIE-Teilnehmer. Die Prozessmaßnahmen befassten sich mit dem angemessenen Einsatz von Besuchen und diagnostischen Tests durch Anbieter und dem angemessenen Einsatz therapeutischer Interventionen nach Pflegebedürftigkeit der Teilnehmer.

Es ergaben sich zwei auffällige Ergebnisse: Erstens hatte die Kostenteilung keinen signifikanten Einfluss auf die Qualität der Versorgung der Teilnehmer. Klinisch bedeutsame Unterschiede zwischen dem kostenlosen Plan und den Plänen zur Kostenteilung traten nur für die Prozesskriterien auf, die sich mit der Notwendigkeit eines Bürobesuchs befassten: 59 Prozent für Free-Plan-Teilnehmer gegenüber 52 Prozent für diejenigen unter Kostenteilung. Zweitens war das Gesamtqualitätsniveau bei Prozessmaßnahmen für alle Beteiligten überraschend niedrig: Qualitätskriterien wurden nur in 62 Prozent der Fälle erfüllt. Diese Ergebnisse waren damals entmutigend. Darüber hinaus haben jüngste RAND-Arbeiten ergeben, dass sich die Qualität der Gesundheitsversorgung in der Zwischenzeit möglicherweise nicht wesentlich verbessert hat. Ergebnisse einer landesweiten Studie aus dem Jahr 2003 zeigten, dass Qualitätskriterien nur in 55 Prozent der Fälle erfüllt wurden. Trotz des enormen technischen Fortschritts, der den potenziellen Wert der erhaltenen Pflege erhöht, hat sich die Qualität der Pflege als Anteil der bestmöglichen Pflege in den letzten 20 Jahren nicht verbessert.

Auswirkungen auf die Gesundheit

Im Allgemeinen hatte der durch Kostenteilung verursachte Leistungsabbau keine nachteiligen Auswirkungen auf die Gesundheit der Teilnehmer. Es gab jedoch Ausnahmen. Die ärmsten und kranksten 6 Prozent der Stichprobe zu Beginn des Experiments hatten bessere Ergebnisse unter dem freien Plan für 4 der 30 gemessenen Bedingungen. Speziell,

• Kostenlose Pflege verbesserte die Kontrolle von Bluthochdruck. Die ärmsten Patienten in der Free-Care-Gruppe, die an dem Experiment mit Bluthochdruck teilnahmen, sahen eine stärkere Blutdrucksenkung als ihre Kollegen mit Kostenteilung. Der projizierte Effekt war etwa eine 10-prozentige Reduktion der Mortalität für diejenigen mit Bluthochdruck.
• Kostenlose Pflege verbesserte die Sehkraft für die ärmsten Patienten geringfügig.
• Kostenlose Pflege erhöhte auch die Wahrscheinlichkeit, dass die ärmsten Patienten die erforderliche Zahnpflege erhielten.
• Schwerwiegende Symptome waren bei ärmeren Menschen im kostenlosen Plan weniger verbreitet.
• Die Kostenteilung hatte auch einige positive Auswirkungen. Die Teilnehmer an Kostenteilungsplänen machten sich weniger Sorgen um ihre Gesundheit und hatten weniger Tage mit eingeschränkter Aktivität (einschließlich der Zeit, die sie für die Suche nach medizinischer Versorgung aufgewendet hatten).

Ebenso war die Patientenzufriedenheit, ein weiteres Ergebnis von Interesse, im Allgemeinen hoch und variierte nicht auf verschiedenen Ebenen der Kostenteilung zwischen den Gebührenplänen. Während sich die Gesundheitsergebnisse am HMO nicht von den Ergebnissen für Personen mit kostenloser Pflege unterschieden, war die Patientenzufriedenheit bei den Teilnehmern, die ursprünglich dem HMO zugewiesen wurden, geringer. Diese Teilnehmer waren insgesamt weniger zufrieden mit der Pflege als diejenigen, die sich zuvor für die HMO entschieden hatten, oder diejenigen, die im Fee-for-Service-System verblieben waren.

Schließlich untersuchte das Experiment, ob die Übernahme von mehr eigenen Gesundheitskosten dazu führt, dass die Menschen besser für sich selbst sorgen. Das tat es nicht. Riskante Verhaltensweisen waren nicht betroffen – Raten von Rauchen und Fettleibigkeit, zum Beispiel, änderte sich nicht.

Implikationen für die heutige Diskussion über die Gesundheitsreform

Das heutige Gesundheitsumfeld unterscheidet sich in grundlegender Weise von dem, in dem die HIE stattfand. Die Wissenschaft der Medizin hat sich in allen Dimensionen verändert. Managed Care ist wichtiger geworden, ebenso wie der Konsum von verschreibungspflichtigen Medikamenten. Ärzte betonen die Vorsorge stärker und wissen mehr darüber. Angesichts dieser und vieler anderer systemischer Veränderungen ist es unmöglich zu wissen, ob ein ähnliches Experiment, das heute durchgeführt wird, zu ähnlichen Ergebnissen führen würde.

Es ist möglich, zwei gegensätzliche Perspektiven auf die Relevanz der HIE für die heutige Gesundheitsdebatte einzunehmen. Einerseits wirft die Studie die Möglichkeit auf, dass die Kostenteilung angepasst werden kann, um grundlegende Ziele zu erreichen: Kostensenkung und Abfallreduzierung, ohne die Gesundheit oder die Qualität der Versorgung zu beeinträchtigen. Würde die Kombination von Kostenteilung und Managed Care es uns ermöglichen, die Vorteile der Kostenteilung (reduzierte Kosten und unnötige Pflege, geringe gesundheitliche Auswirkungen) zu nutzen und gleichzeitig die negativen Auswirkungen (Verringerung des Pflegebedarfs, einige gesundheitliche Auswirkungen für ärmere und krankere Patienten) zu vermeiden? Die Studie schlug vor, dass die Kostenteilung für die Armen, insbesondere für chronisch kranke, minimal oder nicht vorhanden sein sollte.

Andererseits hat die HIE gezeigt, dass Kostenteilung ein stumpfes Werkzeug sein kann. Es reduziert sowohl benötigte als auch nicht benötigte Gesundheitsdienste. In der Tat fanden nachfolgende RAND-Arbeiten zur Angemessenheit der Pflege heraus, dass wirtschaftliche Anreize allein die Angemessenheit der Pflege nicht verbessern oder zu klinisch sinnvollen Reduzierungen der Leistungsnutzung führen.

Darüber hinaus kann die Kostenteilung die Hauptursachen für das Kostenwachstum nicht beheben. Die Kostenteilung senkt die Ausgaben durch die Reduzierung der Besuche, hat jedoch nur geringe Auswirkungen auf die Behandlungskosten, sobald die Pflege in Anspruch genommen wird. Wenn, wie allgemein angenommen wird, Kostensteigerungen durch Behandlungskosten und neue Technologien verursacht werden, kann die Kostenteilung zu jedem Zeitpunkt zur Kostensenkung beitragen, jedoch nur geringe Auswirkungen auf die Gesamtkostenwachstumsrate haben.

Um die Auswirkungen der Kostenteilung in der heutigen Umwelt zu testen und ihre Nützlichkeit als Instrument für die Reform des Gesundheitssystems zu bestimmen, wäre eine weitere groß angelegte Demonstration erforderlich. Nach unserem Kenntnisstand wurde seit der HIE keine solche Demonstration durchgeführt. In der Zwischenzeit wurden jedoch wichtige nichtexperimentelle Arbeiten durchgeführt, bei denen die Ergebnisse des HIE über die Auswirkungen der Kostenteilung bei gezielteren Versicherungsplänen verwendet wurden. Eine kürzlich durchgeführte Reihe von RAND-Studien zeigte, dass die Senkung der verschreibungspflichtigen Zuzahlungen für Patienten, die cholesterinsenkende Medikamente am meisten benötigten, ihre Gesundheit verbessern und jährlich mehr als 1 Milliarde US-Dollar an medizinischen Kosten einsparen könnte, indem die Adhärenz erhöht und die Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthalts verringert wird. In diesem Fall führte eine geringere Kostenteilung zu größeren Einsparungen und einer verbesserten Gesundheit.

Mit dem Wiedereintritt der Gesundheitsreform in den nationalen politischen Dialog bietet RAND Health erneut einen Rahmen und eine objektive Analyse, um die Bewertung der Optionen zu informieren. Die Comprehensive Assessment of Reform Efforts (COMPARE) -Initiative entwickelt einen mehrdimensionalen Rahmen, in dem eine Vielzahl von Lösungsvorschlägen für die Probleme im US-Gesundheitssystem evaluiert werden kann. RAND Health wird eine Vielzahl von Analysetools einschließlich Mikrosimulation verwenden, um die erwartete Leistung des Gesundheitssystems in den nächsten zwei Jahrzehnten zu untersuchen, wenn keine wesentlichen politischen Änderungen vorgenommen werden (d. H. Einen Basisfall festlegen). Änderungsvorschläge werden im Vergleich zum Basisfall bewertet. Diese Arbeit setzt die Rolle fort, die RAND Health mit dem HIE begonnen hat, indem sie die Fakten und Analysen liefert, die für die Information der Gesundheitspolitik erforderlich sind.

Anmerkungen

• Eine Zusammenfassung dieser Arbeit finden Sie in „The First National Report Card on Quality of Health Care in America“, RB 9053-2.
• Definiert als Brustschmerzen beim Sport, Blutungen (außer Nasenbluten oder Menstruation), die nicht durch Unfall oder Verletzung verursacht wurden, Bewusstlosigkeit, Atemnot bei leichter Ausübung der Arbeit und Gewichtsverlust von mehr als zehn Pfund (außer bei einer Diät).
• Eine Zusammenfassung dieser Arbeit finden Sie unter „Beurteilung der Angemessenheit der Pflege: Wie viel ist zu viel?“ RB-4522.

• Eine Zusammenfassung dieser Arbeit finden Sie unter „Senkung der Zuzahlungen für kranke Patienten mit cholesterinsenkenden Medikamenten könnte jedes Jahr eine Milliarde Dollar einsparen“, RB-9169.

Quellen

Dieses Forschungshighlight fasst die wichtigsten Ergebnisse des RAND-Krankenversicherungsexperiments zusammen:

Robert H. Brook et al. „Qualität der ambulanten Versorgung: Epidemiologie und Vergleich nach Versicherungsstatus und Einkommen.“ Medizinische Versorgung, Mai 1990, Vol. 28, Nr. 5, S. 392-433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp und Joseph P. Newhouse. Die Auswirkungen der Mitversicherung auf die Gesundheit von Erwachsenen: Ergebnisse aus dem RAND Health Insurance Experiment. Santa Monica, Kalifornien.: RAND Corporation, R-3055-HHS, Dezember 1984.

Emmett B. Keeler. „Auswirkungen der Kostenteilung auf die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und Gesundheit.“ Medical Practice Management, Sommer 1992, S. 317-321. Online verfügbar.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin und Joseph P. Newhouse. Einsatz medizinischer Versorgung im RAND Health Insurance Experiment: Diagnose- und leistungsspezifische Analysen in einer randomisierten kontrollierten Studie. Santa Monica, Kalifornien.: RAND Corporation, R-3469-HHS, Dezember 1986.

Joseph P. Newhouse und die Insurance Experiment Group. Frei für alle? Lehren aus dem RAND Health Experiment. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1993.

Bibliographischer Hinweis: Die Arbeiten an der HIE begannen 1973 und endeten 1982. Die Studie führte zu über 300 Publikationen, darunter Zeitschriftenartikel, Berichte und Bücher. Sehen Sie sich eine umfassende Bibliographie von HIE-bezogenen Publikationen an „