Umgang mit komorbider Migräne und affektiven Störungen: Ein synergistischer Ansatz

Migräne ist „eine häufige, multifaktorielle, behindernde, wiederkehrende, erbliche neurovaskuläre Kopfschmerzerkrankung.“1 Es betrifft 12% der Erwachsenen in den USA,2 überwiegend weiblich – tatsächlich betrifft es 3-mal so viele Frauen wie Männer.3

Die unterschiedlichen Symptome, die Migräne begleiten, beginnend mit dem Prodromalstadium und weiter durch die Kopfschmerzphase, „deuten darauf hin, dass mehrere neuronale Systeme abnormal funktionieren“, strukturell und funktionell das Gehirn verändern.1

Patienten mit Migräne leiden signifikant häufiger an einer psychiatrischen Komorbidität als Patienten mit anderen Arten von Kopfschmerzen.4 Personen mit Migräne sind 2 bis 5 mal häufiger mit einer depressiven oder Angststörung diagnostiziert werden, auch nach der Kontrolle für Variablen wie Alter und Geschlecht.4 Migränepatienten haben ein mehr als 3-faches Risiko für Depressionen im Vergleich zu Patienten ohne Migräne; auf der anderen Seite haben Patienten mit Depressionen, die zuvor keine Migräne hatten, ein mehr als 3-faches Risiko für die Entwicklung von Migräne im Vergleich zu nicht depressiven Patienten.5

„Depression und Migräne sind sehr komorbide, mit einer langjährigen Literaturbasis in mehreren Ländern, mehreren Sprachen, diagnostischen Interviews und Screening-Tools, die alle auf das hohe Maß an Komorbidität hindeuten“, Elizabeth Seng, PhD, Assistant Professor an der Ferkauf Graduate School of Psychology, Yeshiva University, und Research Assistant Professor, Abteilung für Neurologie, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York.

Bidirektionaler Prozess

„Es gibt eine interessante Literaturbasis6,7 was darauf hindeutet, dass Migräne und Depression bidirektional sind“, bemerkte Dr. Seng. „Menschen, die früher im Leben an Migräne leiden, entwickeln im Laufe ihres Lebens häufiger Depressionen und umgekehrt.“

Sie bemerkte, dass es „wahrscheinlich gemeinsame Mechanismen gibt, aber wir verstehen nicht vollständig, was sie sind.“

Häufige genetische und / oder umweltbedingte Risikofaktoren können sowohl Migräne als auch psychiatrischen Störungen zugrunde liegen.8 Andere Mechanismen umfassen eine mögliche Assoziation zwischen einem Dopamin-D2-Rezeptor-Genotyp, der Migräne mit Aura, Major Depression (MDD) und generalisierter Angststörung (GAD) gemeinsam ist.8 Ebenfalls an Migräne und psychiatrischen Störungen beteiligt sind Serotoninrezeptoren und -transporter sowie Katecholamine. Mehrere Antidepressiva (einschließlich selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ) haben eine Wirksamkeit bei der Migräneprävention gezeigt, was auf eine gemeinsame Dysfunktion dieser Neurotransmitter hindeutet.8

Migräne und Depression sind beide mit Schwankungen der weiblichen Hormone verbunden — z. B. in Zeiten sinkender Östrogenspiegel wie der Menstruation sowie in der postpartalen und perimenopausalen Phase.8 Eierstockhormone, die viele Neurotransmitter modulieren, scheinen daher sowohl bei Migräne als auch bei Depressionen eine wichtige Rolle zu spielen.8

Bildgebende Untersuchungen haben gezeigt, dass Depressionen und Migräne mit atypischer Funktion und Struktur von Hirnregionen assoziiert sind, die für die Bestimmung affektiv-motivationaler Reaktionen auf sensorische Reize und auch für die Beeinflussung der Stimmung wichtig sind.9 Diese Regionen sind „Schlüsselkomponenten“ der Gehirnregionen, die an Emotionen beteiligt sind: das limbische System, das Salienznetzwerk und das Standardmodusnetzwerk.9 So können die emotionalen Aspekte von Migränesymptomen und die Beziehung zwischen Migräne und komorbiden psychiatrischen Störungen teilweise durch eine stärkere funktionelle Aktivierung und Konnektivität in diesen bestimmten Regionen erklärt werden.9

„Wir wissen, dass Menschen mit Migräne besonders empfindlich auf Veränderungen in ihrer neurologischen Umgebung reagieren“, sagte Dr. Seng.

„Zum Beispiel können Frauen im Laufe des Monats empfindlicher auf hormonelle Veränderungen reagieren, und Menschen können empfindlicher auf das Überspringen von Mahlzeiten reagieren, wenn sich Schlaf- oder Stressmuster ändern, ebenso wie Menschen mit Depressionen, was auf gemeinsame Mechanismen mit psychiatrischen Erkrankungen im Allgemeinen und Depressionen im Besonderen hinweist „, bemerkte sie.

Es gibt auch eine psychologische Komponente. „Migräne ist sehr behindernd, was die Stimmung beeinträchtigt — sowohl Depressionen als auch Angstzustände. Menschen mit generalisierter Angststörung (GAD) haben eine erhöhte Erregung und Sensibilität und sorgen sich mehr um Dinge in ihrer Umgebung als Menschen ohne GAD „, sagte sie.

Bei einer Krankheit wie Migräne, bei der ein potenziell behinderndes neurologisches Ereignis unvorhersehbar auftreten kann, „kann sich die Person Gedanken über die Ursache der Anfälle machen und darüber, wie sie verhindert werden kann, und alle möglichen Auslöser identifizieren“, sagte sie. Wenn Patienten das tun, „schränken sie ihr Leben immer mehr ein, was auf lange Sicht zu einer schlechten Lebensqualität führt.“

Pharmakologische Behandlungen für Migräne und Depression

Idealerweise sollten Migräne und Depression gleichzeitig behandelt werden. „Es ist ein Fehler zu glauben, dass Migräne erst angegangen werden sollte, wenn die depressiven Symptome abgeklungen sind, oder umgekehrt. Die 2 Bedingungen können gleichzeitig behandelt werden „, betonte Dr. Seng. „Patienten mit diesen Erkrankungen sollten an allen Fronten aggressive Behandlungen erhalten, um sowohl Migräne als auch depressive Symptome zu reduzieren.“

Die Wahl von Migräne-vorbeugenden Medikamenten bei Patienten mit psychiatrischen Komorbiditäten sollte auf einer Reihe von Faktoren basieren, einschließlich der Schwere der psychiatrischen Komorbidität, der Präferenzen der Patienten, des Risikos der Patienten für unerwünschte Ereignisse und der Vorgeschichte der Behandlung.9

Wenn die psychiatrische Komorbidität mild ist, kann es möglich sein, eine Monotherapie zur Migräneprävention sowie zur psychiatrischen Erkrankung anzuwenden. Bei schweren Erkrankungen oder dem Fehlen von Überlappungen sind jedoch separate Behandlungen erforderlich.9 Darüber hinaus scheint die Verwendung separater Behandlungen für Migräne und psychiatrische Komorbidität anstelle einer Monotherapie die Ergebnisse zu verbessern und Nebenwirkungen zu minimieren.9

Die Behandlung sollte „sequentiell schrittweise“ erfolgen, wobei mögliche Nebenwirkungen und Wechselwirkungen der Behandlung genau überwacht werden sollten.“9 Einige Migränepräventiva wie Topiramat können die Stimmung beeinflussen, während es möglich (wenn auch umstritten) ist, dass β-Blocker mit Depressionen in Verbindung gebracht werden können.9 Tabelle 1 listet Pharmakotherapien zur Migräneprävention und psychiatrische Komorbiditäten auf.

Tabelle 1: Pharmakotherapien bei Migräne und psychiatrischen Begleiterkrankungen

SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants

Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.

Nicht-pharmakologische Behandlungen für Migräne und Depression

Eine wachsende Zahl von Forschungsergebnissen unterstützt die Verwendung eines Ansatzes, der die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) mit der Pharmakotherapie bei komorbider Migräne und Depression kombiniert, da die Kombination einen „synergistischen Effekt“ haben kann.“9

Zum Beispiel verglich eine 12-wöchige Studie die Routineversorgung, bestehend aus Standardmedikamenten, mit der Routineversorgung plus CBT bei 66 Patienten mit komorbider Migräne und MDD. Die Forscher fanden heraus, dass sich die Teilnehmer der Behandlungsgruppe von der Vor- bis zur Nachbehandlung signifikant stärker verbesserten als die Teilnehmer der Kontrollgruppe in Bezug auf Kopfschmerzen, Depressionen, Angstzustände und Lebensqualität. Darüber hinaus wurden Verbesserungen bei 4-Monats-Follow-up nachhaltig.10

In einer weiteren 16-monatigen Studie wurden 232 Erwachsene mit der Diagnose Migräne mit oder ohne Aura in 1 von 4 vorbeugenden Behandlungen eingeteilt: β-Blocker, abgestimmtes Placebo, Verhaltens-Migräne-Management plus Placebo oder Verhaltens-Migräne-Management plus β-Blocker.11

Die Forscher fanden heraus, dass die Zugabe von kombinierten Medikamenten plus Verhaltens-Migräne-Management Migräne-Ergebnisse durch die Verringerung der Anzahl der Migräne und die Verbesserung der Lebensqualität verbessert.11

Eine von Seng und Holroyd durchgeführte Sekundärstudie, in der dieselben Daten analysiert wurden, ergab, dass Teilnehmer mit komorbider Stimmung oder Angststörung eine stärkere Verringerung der Migränetage, der Lebensqualität und der Kopfschmerzbehinderung aufwiesen als Teilnehmer ohne Diagnose.12

„Die Botschaft dieser Studie war, dass Menschen mit Depressionen und Angstzuständen eine mindestens ebenso große Veränderung der Kopfschmerz- und Migränetage und der migränebedingten Behinderung erfahren können wie Menschen ohne psychiatrische Komorbidität – unter bestimmten Umständen könnte die Verbesserung sogar größer sein“, kommentierte Dr. Seng.

Tipps für Psychiater

Achten Sie auf den Lebensstil des Patienten

„Wir wissen, dass Lebensstil und Verhalten sowohl bei Migräne als auch bei Stimmungsstörungen wie Depressionen und Angstzuständen eine Rolle spielen“, sagte Dr. Seng. „Stressabbau ist eine wichtige Komponente, da Stress der am häufigsten zitierte Migräneauslöser ist, daher sollten Patienten, die unter Stress leiden, idealerweise auf eine Art Stressreduktionsprogramm verwiesen werden.“

Schlechter Schlaf ist auch mit dem Auftreten von Migräne verbunden“, bemerkte sie. „Viele psychiatrische Diagnosen beinhalten schlechten Schlaf oder Schlaflosigkeit in ihren diagnostischen Kriterien, und Schlafstörungen sollten bei diesen Patienten angesprochen werden.“

Sie empfahl CBT für Schlaflosigkeit als „Goldstandard“ und stellte fest, dass aufkommende Beweise bei Migräne darauf hindeuten, dass CBT für Schlaflosigkeit sowohl das Schlaf- als auch das Kopfschmerzergebnis zu beeinflussen scheint.13

„Konsistenz ist bei Patienten mit Migräne sehr wichtig; zum Beispiel jeden Tag zur gleichen Zeit schlafen gehen und aufstehen und keine Mahlzeiten auslassen“, fügte sie hinzu.

Zusätzliche evidenzbasierte Verhaltensbehandlungen umfassen progressive Muskelentspannung, Biofeedback, Meditation, Yoga, Qigong und andere Geist-Körper-Ansätze.9,14-16

Screening von Patienten mit affektiven Störungen auf Migräne

Da Migräne eine so häufige Begleiterkrankung bei Depressionen und Angstzuständen ist, empfahl Dr. Seng, diese Patienten auf Migräne zu untersuchen. Sie fügte hinzu, dass die aufkommende Literatur auch auf eine starke Komorbidität bei bipolaren Störungen hinweist.17 Die Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS) ist eine weltweit validierte Skala zur Messung der Ergebnisse von Migräne-Behinderungen.18

Multidisziplinäre Zusammenarbeit

Menschen mit Migräne und komorbiden affektiven Störungen benötigen häufig Behandlungen, die beide Erkrankungen sowie die Behandlung von Schlaf-, Stress- und Lebensstilproblemen behandeln. Der Behandlungsplan sollte zwischen allen an der Versorgung eines Patienten beteiligten Ärzten koordiniert werden9 und kann auch Psychologen, Sozialarbeiter und andere Angehörige der Gesundheitsberufe umfassen.19,20

1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. Migräne: multiple Prozesse, komplexe Pathophysiologie. J Neurosci. 2015;35(17):6619-6629.
2. Lipton RB, Bigal ME, Diamant M, et al. Migräneprävalenz, Krankheitslast und die Notwendigkeit einer vorbeugenden Therapie. Neurologie. 2007;68:343-349.
3. Weitzel KW, Strickland JM, Smith KM, Goode JR. Geschlechtsspezifische Fragen bei der Behandlung von Migräne. J Gend Specif Med. 2001;4:64-74.
4. Schmied TA. Psychiatrische Komorbidität und Migräne. Kopfschmerz. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html . Veröffentlicht Januar 26, 2011. Zugriff am 30. Mai 2018.
5. Torelli P, Lambru G, Manzoni GC. Psychiatrische Komorbidität und Kopfschmerzen: klinische und therapeutische Aspekte. Neurologie. 2006;27(2): S73-S76.
6. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Gemeinsame Wolff-Preisverleihung 1994. Migräne und Major Depression: eine Längsschnittstudie. Kopfschmerz. 1994;34(7):387-393.
7. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Komorbidität von Migräne und Depression: Untersuchung möglicher Ätiologie und Prognose. Neurologie. 2003;60(8):1308-1312.
8. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. Migräne und psychiatrische Komorbidität: eine Überprüfung der klinischen Befunde. J Kopfschmerzen Schmerzen. 2011;12(2):115-125.
9. Minen MT, Begasse De Dhaem O, et al. Migräne und ihre psychiatrischen Begleiterkrankungen. J Neurol Neurochirurgie Psychiatrie. 2016;87(7):741-749.
10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, Meadows G, Milgrom J, Reece J. Kognitive Verhaltenstherapie bei komorbider Migräne und / oder Spannungskopfschmerz und Major Depression: Eine explorative randomisierte kontrollierte Studie. Benehmen. 2015;73:8-18.
11. Holroyd KA, Cottrell CK, O’Donnell FJ, et al. Wirkung einer vorbeugenden Behandlung (Betablocker), eines verhaltensbezogenen Migränemanagements oder ihrer Kombination auf die Ergebnisse einer optimierten Akutbehandlung bei häufiger Migräne: randomisierte kontrollierte Studie. BMJ. 2010;341:c4871.
12. Seng EK, Holroyd KA. Psychiatrische Komorbidität und Ansprechen auf vorbeugende Therapie bei der Behandlung von schwerer Migräne-Studie. Kopfschmerz. 2012;32(5):390-400.
13. Schmied TA, Kuka AJ, Calhoun AH, et al. Kognitive Verhaltenstherapie bei Schlaflosigkeit zur Verringerung der chronischen Migräne: eine sequentielle Bayes-Analyse . Kopfschmerz. doi:10.1111/Kopf.13313
14. Wells RE, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder E. Meditation für Migräne: eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie. Kopfschmerz. 2014;54(9):1484-1495.
15. Kisan R, Sujan M, Adoor M, et al. Wirkung von Yoga auf Migräne: eine umfassende Studie mit klinischem Profil und autonomen Herzfunktionen. Int J Yoga. 2014;7(2):126-132.
16. Wahbeh H, Elsas S-M, Oken BS. Geist-Körper-Interventionen: Anwendungen in der Neurologie. Neurologie. 2008;70(24):2321-2328.
17. Halter SD. Psychotische und bipolare Störungen: bipolare Störung. In: FP Essent. 2017;455:30-35.
18. Edmeads J, Lainez JM, Brandes JL, et al. Potenzial des MIDAS-Fragebogens (Migraine Disability Assessment) als öffentliche Gesundheitsinitiative und in der klinischen Praxis. Neurologie. 2001;56(6 Ergänzung 1): S29-S34.
19. Wallasch T-M, Kropp P. Multidisziplinäre integrierte Kopfschmerzversorgung: eine prospektive 12-monatige Beobachtungsstudie. J Kopfschmerzen Schmerzen. 2012;13(7):521-529.
20. Martins V, Temótio J, Murta I. Psychiatrische Komorbiditäten im Zusammenhang mit Kopfschmerzen: die Erfahrung der Verbindungsberatung. In: Acta Med Port. 2015;28(1):44-50.