Uterusatonie und Vaginalrissen können nach vaginaler Entbindung, insbesondere nach instrumenteller Entbindung, gemeinsam schwere PPH verursachen. Bei unserer Patientin, trotz totaler abdominaler Hysterektomie zur Kontrolle der Blutung durch Uterusatonie und Kaiserschnitt Narbenruptur, Beckenembolisation und Vaginalgaze Verpackung konnte die Blutung aus den Vaginalrissen immer noch nicht stoppen, insbesondere als sie eine disseminierte intravaskuläre Koagulopathie als Komplikation einer massiven Blutung entwickelte.
Foley-Katheter wurden in der Vergangenheit häufig verwendet, um Blutungen aus vaginalen Läsionen zu stoppen, aber es gibt keine formellen Fallberichte, die solche erfolgreichen Versuche in der Literatur dokumentieren. Die Verwendung von Ballontamponade zur Kontrolle von Blutungen bei Vaginalrissen wurde zunächst von Condie et al. 1994 mit einem Sengstaken-Röhrchen bei einem 14-jährigen Mädchen, das nach dem Geschlechtsverkehr mehrere Vaginalrisse hatte, als die Blutung durch Nähen, Vaginalpackung und bilaterale Ligatur der inneren Arterien unkontrolliert war . Pinborg et al. zuerst beschrieben die erfolgreiche Verwendung von Vaginaltamponade bei geburtshilflichen Patienten mit der Verwendung einer Blutdruckmanschette . Zwei Patienten hatten nach normaler vaginaler Entbindung ein vaginales Hämatom, aber trotz Drainage des Hämatoms und direkter manueller Kompression traten schwere Blutungen wieder auf. Eine Blutdruckmanschette, die mit einem sterilen Handschuh umwickelt war, wurde in die Vagina gepackt, die dann auf 120 mmHg aufgeblasen wurde, um die Blutung zu stoppen. Eine ähnliche erfolgreiche Verwendung der Blutdruckmanschette wurde auch von Cameron et al. bei einem Patienten, der nach der Entbindung der Pinzette vaginale Schnittwunden hatte .
Bakri Balloon (Cook Medical, USA) ist ein Silikon-Uterus-spezifisches aufblasbares Ballon-Tamponadensystem, das zum Einführen in die Gebärmutterhöhle entwickelt wurde und sich als hochwirksam bei der Behandlung von PPH aufgrund von Uterusatonie oder Placenta praevia erwiesen hat, um den Bedarf an peripartalen Hysterektomien zu verringern . Während der Bakri-Ballon als erste uteronsparende chirurgische Behandlung von PPH nach fehlgeschlagener medizinischer Behandlung durch Uteronika weit verbreitet war, gibt es in der Literatur nur zwei Fallberichte, die seine Verwendung bei Vaginalrissen beschreiben. Tattersall et al. beschrieb eine Patientin mit vaginalem Hämatom und mehreren großen vaginalen Schnittwunden nach normaler vaginaler Entbindung . Zwei Bakri-Ballons wurden in die Vagina gelegt, wobei die Superior- und Inferior-Ballons mit 400 ml bzw. 350 ml Kochsalzlösung aufgeblasen wurden. Zwei Nähte wurden in die Vulva gelegt, um das Ausstoßen des Ballons zu verhindern. Die Bakri-Ballons wurden 30 h nach dem Einsetzen entfernt und es wurde keine Blutung mehr festgestellt. Yoong et al. beschrieben wurde das Platzieren eines Bakri-Ballons bei einem Patienten mit mehreren Vaginalrissen nach Vakuumabgabe mit 100 ml Kochsalzlösung, die in den Ballon infundiert wurde, und Vaginalgaze wurde distal distal zum Ballon gepackt, um das Ausstoßen des Ballons zu verhindern. Der Ballon wurde 24 h stehen gelassen und die Blutung wurde kontrolliert .
Abgesehen von der Blutstillung durch Vaginalrisse wurde auch berichtet, dass der Bakri-Ballon die Bildung wiederkehrender vaginaler Hämatome verhindert und Blutungen bei Hämatokolpos stoppt. Gizzo et al. berichtete über eine geburtshilfliche Patientin mit rezidivierendem Hämatom in der linken ischiorektalen Fossa nach vaginaler Entbindung. Nach einem zweiten Versuch der chirurgischen Drainage des Hämatoms führte er einen Bakri-Ballon in die Vagina ein. Es wurden 3 L Kochsalzlösung infundiert und der Ballon etwa 48 h stehen gelassen. In ähnlicher Weise Yuksel B et al. beschrieben die Verwendung von Bakri Ballon, um die vaginale Blutung bei einem Patienten nach LeFort Colpocleisis für Beckenorganprolaps durchgeführt zu stoppen .
Abgesehen vom Bakri-Ballon wurde berichtet, dass andere Ballontypen aufgrund von Vaginalrissen bei PPH erfolgreich waren. Srivastava et al. beschrieben die Verwendung eines Rusch-Ballons bei einem Patienten mit Vaginalriss nach der Entbindung einer Zange in der Mitte der Kavität. Der Autor gab nicht die Flüssigkeitsmenge an, die zum Aufblasen des Rush-Ballons verwendet wurde, und es wurden keine zusätzlichen Maßnahmen ergriffen, um den Ballon in situ zu halten. Der Ballon wurde 24 Stunden lang aufbewahrt. In: Makin et al. verwendete eine Kondomballontamponade, indem ein Kondom an einem Foley-Katheter mit einer Schnur befestigt und 300 ml Wasser infundiert wurde, um PPH bei einem Patienten mit Vaginalrissen nach normaler vaginaler Entbindung zu kontrollieren. Vaginalgaze wurde verpackt, um ein Herausrutschen des Ballons zu verhindern. Der Kondomballon wurde 48 h aufbewahrt.
Wir haben zunächst versucht, bei unserer Patientin einen Zervixreifungsballon zu verwenden. Laut Herstellerangaben betrug die maximale Kapazität des Vaginalballons im Zervixreifekatheter 80 ml, dennoch konnten wir die Blutung nach Infusion von bis zu 100 ml Kochsalzlösung nicht kontrollieren. Wir haben daher auf den Bakri-Ballon umgestellt, damit ein größeres Volumen infundiert werden kann, um einen Tamponade-Effekt zu erzielen. Ähnlich wie beim Tattersall-Ansatz haben wir einen Stich angebracht, um die Vulva zu schließen und den Ballonausstoß mit guter Wirkung zu vermeiden. Im Vergleich zur Vaginalgaze-Verpackung glauben wir, dass der Bakri-Ballon einfacher und schneller eingeführt und entfernt werden kann, weniger vaginale Narben verursachen sollte und dass der Drainageschlauch im System eine kontinuierliche Überwachung auf anhaltende Blutungen ermöglichen sollte. Darüber hinaus postulieren wir, dass vaginale Verpackung mit Ballontamponade oder eine Blutdruckmanschette sollte einen gleichmäßigeren Drucktamponadeeffekt erzeugen, der der direkten manuellen Kompression ähnelt, aber wahrscheinlich der Gazepackung überlegen ist, was mehr klinische Fähigkeiten erfordert und häufig den erforderlichen hämostatischen Druck nicht erreicht. Im Vergleich zur vaginalen Verpackung mit einer Blutdruckmanschette ist die Bakri-Ballontamponade offensichtlich weniger traumatisch, einfacher und schneller anzuwenden.
In den letzten Jahren wurden verschiedene Arten von Ballontamponadensystemen hergestellt, die spezifische Vaginalballons zur Verwendung bei PPH aufweisen. Der Vagistop (Ri.MEERESAUTOBAHNEN., Medical Products, Mirandola, Italien) ist ein vaginaler Polymerballon, der speziell zur Behandlung von Vaginalrissen und Hämatomen entwickelt wurde. In einer Fallserie von 4 Patienten stoppte der Vagistop erfolgreich Blutungen bei Vaginalrissen oder bei Vaginalhämatomen nach normalen vaginalen Lieferungen und instrumentellen Lieferungen mit 360-460 ml Luft in den Ballon aufgeblasen . Der Autor kommentierte, dass der Vagistop in der Vagina selbsthaltend war und keine weiteren Eingriffe erforderlich waren, um ein Abrutschen des Ballons aus der Vagina zu verhindern. Das Belfort-Dildy Complete geburtshilfliche Tamponadensystem (ebb’s Balloon) ist ein komplettes Tamponadensystem mit Uterus- und Vaginalballon in einem Katheter . Es wurde berichtet, dass das System erfolgreich bei einem Patienten angewendet wurde, der einen Kaiserschnitt zur Gesichtspräsentation hatte, aber aufgrund von Uterusatonie und multiplen Vaginalrissen an PPH litt . Der Uterus- und Vaginalballon wurden mit 500 bzw. 300 ml Flüssigkeit infundiert. Dieses Doppelballontamponadensystem sollte ideal für Patienten mit Gebärmutter- und Vaginalblutungen sein. Bei Patienten, die bereits eine Hysterektomie haben, wie bei unserer Patientin, wird der Uterusballon jedoch überflüssig und kann nicht in der Vagina untergebracht werden. Der geburtshilfliche Ballon von Zhukovsky besteht aus einem Uterusballon und einem Vaginalballon, die in Kombination oder separat ohne den anderen eingeführt werden können. Daher scheint das Zhukovsky-System Flexibilität für Patienten mit Gebärmutter- und Vaginalblutung sowie bei Patienten mit Vaginalblutung allein nach peripartaler Hysterektomie. In: Barinov et al. zeigte, dass die Inflation sowohl der Zhukovsky-Uterus- als auch der Vaginalballons den Blutverlust im Kaiserschnitt bei Placenta accreta-Patienten signifikant reduzierte . Für Patienten mit Blutungen aus Vaginalrissen, aber mit einer intakten Gebärmutter, Doppelballongeräte wie das Ebb-Tamponadensystem und der geburtshilfliche Ballon von Zhukovsky sollten einen zusätzlichen Vorteil bieten. Der aufgeblasene Uterusballon in der Gebärmutterhöhle kann als Fixateur für die Vaginaltamponade dienen, und es sind keine zusätzlichen Nähte in der Vulva oder in der Vaginalgaze erforderlich, um ein Herausrutschen des Vaginalballons zu verhindern. Der Vagistop, das Ebb-Tamponadensystem und der geburtshilfliche Ballon von Zhukovsky sind jedoch derzeit in vielen Teilen der Welt nicht weit verbreitet. Die verschiedenen oben erwähnten Arten von Ballontamponaden sind in Fig. 1 und ihre Merkmale sind in Tabelle 1 verglichen.
Die verschiedenen arten von ballon tamponade speziell für den einsatz in postpartale blutungen. ein Bakri-Ballon. b Vagistop. c Belfort-Dildy Komplettes geburtshilfliches Tamponadensystem (Ebb-Ballon). d Zhukovsky geburtshilflicher Ballon
Soweit uns bekannt ist, gibt es keine anderen Fallberichte über Stressinkontinenz als Komplikation nach der Verwendung von Vaginalballontamponade wie bei unserer Patientin. Es wurde gezeigt, dass eine verlängerte Vaginalballondilatation Stressinkontinenz, urodynamische Veränderungen und histologische Anomalien in der Harnröhre verursacht, einschließlich eines verringerten Kollagengehalts, fragmentierter elastischer Fasern sowie spärlich angeordneter und verkürzter gestreifter Muskelfasern im Rattenmodell . Der Grad der Beckenbodendehnung, der zu solchen anatomischen Schäden führen würde, bleibt jedoch ungewiss. Unser Patient hatte einen einzelnen Bakri-Ballon infundiert mit 300 ml Kochsalzlösung in situ für 30 h. Der von Tattersall gemeldete Fall mit zwei Bakri-Ballons mit insgesamt 750 ml Kochsalzlösung, die 30 h lang in die Vagina infundiert und platziert wurden, und der von Gizzo gemeldete Fall mit einem Bakri-Ballon, der mit 3 l Kochsalzlösung infundiert und 48 h lang platziert wurde, berichteten jedoch nicht über Stressinkontinenz danach. Darüber hinaus sind Parität und vaginale Entbindung bekannte Risikofaktoren für Stressinkontinenz. In der jüngsten systematischen Überprüfung der Prävalenz der postpartalen Harninkontinenz wurde festgestellt, dass die Prävalenz der Inkontinenz bei allen Frauen 33% betrug, während die mittlere Prävalenz der wöchentlichen und täglichen Inkontinenz 12 bzw. 3% betrug. Die Prävalenz war in der Vaginalgruppe im Vergleich zur Kaiserschnittgruppe doppelt so hoch . Obwohl Stressinkontinenz nach vaginaler Entbindung nicht selten ist, war die tägliche schwere Stressinkontinenz bei unserer Patientin, die regelmäßige Inkontinenzservietten benötigte, bei Frauen nach der Geburt selten. Wir postulierten, dass der Vaginalballon eine verlängerte Kompression im Beckenboden verursachen könnte mit übermäßiger Ausdehnung der distalen Schließmuskeln des unteren Urogenitaltrakts, die möglicherweise die Nervenversorgung gedehnt haben, was zu Stressinkontinenz führt. In der Tat, Palacios et al. hatte berichtet, dass der Vaginalballon die Länge des motorischen Astes des Plexus sacralis, des Nervus dorsalis der Klitoris und der vesikalen Nerven signifikant erhöhte. Es verringerte auch die Frequenz und Amplitude des Feuerns des dorsalen Nervs der Klitoris in einem Rattenmodell . Der genaue Mechanismus, wie Vaginalballon zu Stressinkontinenz führen kann, würde weitere Untersuchungen erfordern. Unsere Einheit hatte den intraluminalen Druck von Bakri untersucht Ballon in der Gebärmutterhöhle platziert und festgestellt, dass sein Druck zwischen 67 und 92 mmHg lag, aber nie den systematischen Blutdruck des Patienten überschritt, wenn weniger als die empfohlene maximale Kapazität von 500 ml Kochsalzlösung infundiert wurde . Der tatsächliche intraluminale Druck im Bakri-Ballon, der in der Vagina anstelle der Gebärmutterhöhle platziert ist, würde weitere Untersuchungen erfordern. Da jedoch zunehmend Methoden der Vaginalballontamponade eingesetzt werden, um Blutungen bei schweren Vaginalrissen zu kontrollieren oder die Bildung von Hämatomen zu verhindern, müssen wir uns der Stressinkontinenz als mögliche Komplikation bewusst sein. Glücklicherweise verbesserten sich wie in der Rattenmodellstudie auch bei unserem Patienten die Stressinkontinenzsymptome allmählich mit der Zeit.
Zusammenfassend kann die Verwendung von Bakri Balloon dazu beitragen, Blutungen bei schweren Vaginalrissen zu kontrollieren, die nicht auf herkömmliche Vaginalgaze-Packungen und Embolisationen ansprechen. Weitere Studien sind erforderlich, um das Risiko einer Stressinkontinenz als mögliche Komplikation einer Vaginalballontamponade zu bewerten.