Das Problem
Das viereckige Raumsyndrom (QSS) oder das viereckige Raumsyndrom ist eine kompressive Neuropathie des Nervus axillaris (AN) und / oder der hinteren Humerusarterie (PCHA) in der Schulter. Die häufigste Ursache ist ein fibröses Band (s) im viereckigen wpace (QS) und / oder umgebende Muskelhypertrophie. Das QS wird von den Muskeln Teres major und Teres Minor, dem Humerusschaft und dem Trizepsmuskel (langer Kopf) begrenzt. Erweiterte Venen können auch Kompression auf den KÖRPER legen.
Klinisches Erscheinungsbild
Die Patienten weisen typischerweise vage hintere Schulterschmerzen auf, insbesondere beim Kopfsportler, einschließlich Baseballkrüge, Tennis und Volleyballspieler. Patienten können auch über Parästhesien in einer nicht dermatomalen Verteilung klagen. Im Allgemeinen tritt QSS im dominanten Arm auf und ist nicht mit einem direkten Trauma verbunden.
Patienten haben sich möglicherweise früheren Schulteroperationen mit anhaltenden Schmerzen in der hinteren Schulter unterzogen, die häufig dem posterior platzierten Portal unterlegen sind. Wurfsportler können dumpfe, brennende Schmerzen beschreiben, besonders wenn sie sich in der spät gespannten Position (abduziert / extern gedreht) des Wurfs befinden. Körperliche Untersuchung kann Zärtlichkeit posterior 2-3 cm distal zur typischen posterioren Arthroskopie-Portalstelle hervorrufen. Die Differentialdiagnose umfasst Thorax-Outlet-Syndrom, Axillararterienverschluss oder Aneurysma, arterielle Thrombose, suprascapulärer Nerveneinschluss, komplexes regionales Schmerzsyndrom, Plexitis brachialis, internes Impingement, glenohumerales Innenrotationsdefizit (GIRD), zervikale Bandscheibenerkrankung und glenohumerale Arthritis.
Diagnostische Aufarbeitung
Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung umfassen eine Empfindlichkeit der hinteren Schulter und / oder eine Schwäche der Außenrotation / Abduktion. In der späten Präsentation kann es zu einer Atrophie des Deltamuskels kommen.
Die MRT kann eine isolierte Denervation des Musculus Teres minor und / oder des Musculus deltoideus nachweisen; Angiographie und MR-Angiographie können den Verschluss der PCHA beurteilen; Die Subclavia-Arteriographie wird zuerst mit dem Arm an der Seite des Patienten durchgeführt, gefolgt von einer Injektion mit dem Arm in Abduktion / Außenrotation. In jüngerer Zeit kann Doppler-Ultraschall (US) Hinweise auf eine Blockade oder signifikante Stenose des PCHA mit Abduktion / Außenrotation der Schulter zeigen; Röntgenaufnahmen der Schulter sollten gemacht werden, um nach minderwertigen knöchernen Osteophyten zu suchen, die auf den ARM auftreffen und Symptome vom QSS-Typ verursachen können. Eine paralabrale Zyste, die im MRT zu sehen ist, wurde als Ursache für QSS gemeldet. Ein Osteochondrom des proximalen Humerus wurde als Ursache für ein durch CT bestätigtes QSS berichtet. CT-Angiographie wird auch zur diagnostischen Aufarbeitung verwendet. Ein 1% iger Lidocain-Injektionstest bei QSS kann diagnostisch sein, wenn er Schmerzen in der hinteren Schulter beseitigt.
EMG wird zur diagnostischen Aufarbeitung der AN-Kompression in chronischen Fällen von QSS verwendet, obwohl die AN in akuten / subakuten Fällen keine Anzeichen einer Denervierung aufweisen kann.
Die Diagnose kann schwierig sein, da viele Patienten falsch diagnostiziert werden. Während die Bedingung selten ist, sollte sie für Patienten und Athleten mit hinteren Schulterschmerz betrachtet werden.
Nicht operatives Management
Den Patienten sollte mitgeteilt werden, dass die meisten Fälle „selbstlimitierend“ sind und eine vollständige Auflösung mit Ruhe auftreten kann. Im Overhead-Werfer sollte der Athlet für mindestens 6-8 Wochen mit einer Beurteilung der Pitching-Mechanik des Werfers „heruntergefahren“ werden. Wenn sich die Symptome bessern, sollten die Kernverstärkung, die Dehnung der Rotatorenmanschette und die Stabilisierung voranschreiten. Eine aktive Freisetzungstherapie (ART) kann hilfreich sein. Einige befürworten „vollständige Ruhe“ für mindestens 6 Monate.
Indikationen für eine Operation
Anhaltende Symptome von mehr als 6 Monaten mit signifikanten Symptomen wären eine Indikation für eine chirurgische Untersuchung mit Bestätigung mit MR-Angiogramm oder Arteriogramm.
Operationstechnik
Bei lateraler Dekubitusstellung des Patienten erfolgt ein 3,5-4,0 cm langer Längsschnitt über die hintere Schulter. Der hintere Aspekt des Deltamuskels wird identifiziert und erhöht. Der Deltamuskel ist nicht losgelöst. Der Humerushals wird lateral palpiert und das Fett, das die Teres Major- und Minor-Muskeln überlagert, wird identifiziert und das neurovaskuläre Bündel wird sorgfältig seziert. Alle faserigen Bänder oder Adhäsionen, die AN und PCHA überlagern, werden frei seziert, eine Gefäßschleife wird um das AN gelegt und das neurovaskuläre (NV) Bündel wird freigesetzt.
Untersuchen Sie auf eine venöse Dilatation, die manchmal den AN komprimieren kann. Dies sollte mit abduzierter und nach außen gedrehter Schulter untersucht werden. Die Vene sollte dann abgebunden und abgebunden werden. Dissektion wurde erreicht, wenn ein Finger leicht durch das QS geführt werden kann. Einige Autoren befürworten eine teilweise Freisetzung des Musculus Teres major (obwohl selten notwendig).
Perlen und Fallstricke der Technik
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Bestätigen Sie das QSS mit einem Arteriogramm, bei dem möglicherweise die Schulter des Patienten bei Abduktion und Außenrotation hinzugefügt werden muss.
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Suchen Sie nach einer Erweiterung der Vene in QSS.
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Heben Sie den hinteren Deltamuskel an, um die Muskeln Teres major und Minor zu identifizieren.
Mögliche Komplikationen
Bei nicht operativer Behandlung können Schmerzen und Behinderungen anhalten; Ein Baseballwerfer kann möglicherweise nicht werfen; bei operativer Behandlung können neurovaskuläre Verletzungen auftreten; Schulterschmerzen können anhalten, wenn die Diagnose von QSS falsch ist.
Postoperative Rehabilitation
Eine Schlinge wird 10 Tage lang für Komfort aufbewahrt, wobei in den ersten 4 Wochen Hyperabduktion und Außenrotation vermieden werden. Führen Sie sofort Pendelübungen durch, um die Bildung neuer Adhäsionen zu verhindern. Nach dem Entfernen der Schlinge, Range of Motion (ROM) Übungen beginnen zusammen mit der Stärkung mit Physiotherapie (PT).
Ergebnisse/Evidenz in der Literatur
Cahill, B.. „QSS“. In: J. Hand Surg. vol. 8. 1983. s. 65-9. (Eine Studie von 18 Patienten mit 8 Patienten mit QSS mit vollständiger Linderung, 8 mit Verbesserung und 2 ohne Verbesserung. Wegweisender Artikel, der QSS mit vier „Kardinalzeichen“ beschreibt: schmerzen schlecht an der Schulter lokalisiert, Parästhesien in einer nicht-dermatomalen Verteilung, diskrete Punktempfindlichkeit im viereckigen Raum und ein positiver Arteriogrammbefund bei Abduktion und Außenrotation.)
Francel, T.. „QSS“. In: Plast Recon Surg. vol. 87. 1991. s. 911-16. (Eine Studie, die Schmerzlinderung zeigt, aber ohne funktionelle Rückkehr.)
Tubbs, R.. „Chirurgische Anatomie des Nervus axillaris innerhalb des QS“. J Neurochirurg. Vol. 102. 2005. s. 912-914. (QSS in einem 20 Jahre alten Krug.)
McAdams, T.. „Chirurgische Dekompression des QS bei Kopfsportlern“. AJSM. Vol. 36. 2007. s. 528-532. (Überprüfung von 40 Athleten, die sich einer erfolgreichen Dekompression für QSS unterzogen haben. Faserige Bänder wurden bei 3 Patienten und venöse Dilatation bei einem Patienten gefunden.)
Lester, B.. „QSS: Diagnose, Pathologie und Behandlung“. Vol. 28. 1999. s. 718-725. (Überprüfung von QSS-Fällen, in denen nur 30% der Patienten anhaltende Symptome aufwiesen, die einen chirurgischen Eingriff erforderten.)
McClelland, D.. „Ein Fall von QSS mit Beteiligung des langen Kopfes des Trizeps“. AJMSM. Vol. 36. 2008. s. 1615-1617. (Anzeichen und Symptome von QSS im langen Kopf der Trizepssehne mit Innervation des Axillarnervs des langen Trizepskopfes bei 24/35 Schulterdissektionen.)
Cothran, R.. „QSS: Inzidenz von bildgebenden Befunden in einer Population, die zur MRT der Schulter überwiesen wurde“. AJR. Vol. 184. 2005. s. 989-992. (Diese Studie legt nahe, dass MRT-Befunde einer Teres-Minor-Atrophie oder eines abnormalen Signals bei bis zu 0,8% der zur Schulter-MRT überwiesenen Patienten vorliegen können. Die Studie legt nahe, dass die meisten dieser Patienten andere Schulteranomalien im MRT haben, abgesehen von Atrophie oder abnormalem Signal an die Teres minor oder Deltamuskeln oder beides.)
Amin, M.. „Eine ungewöhnliche Ursache des QS-Impingement-Syndroms durch eine Knochenspitze“. Skel. Rad. Vol. 35. 2006. s. 956-958. (Ein gemeldeter Fall von QSS im Zusammenhang mit einer Knochenspitze nach einer malunited old scapular Fraktur. Die Knochenspitze wurde durch Multidetektor-CT-Scan gut nachgewiesen. Teres minor Atrophie wurde durch die auftreffende Knochenspitze in einem verlängerten und intermittierenden Verlauf verursacht, der aus einer früheren malunited Fraktur des Schulterblatts resultierte.)
Apaydin, N.. „Überprüfung der chirurgischen Anatomie des N. axillaris und der anatomischen Grundlage seiner iatrogenen und traumatischen Verletzung“. Surg. Radiol. Anat. Vol. 32. 2010. s. 193-201. (Eine Überprüfung von QSS und hilfreichen anatomischen Figuren, die die Landmarken des N. axillaris zeigen; EMG ist der Test der Wahl, um eine abnormale Funktion des Teres minor und / oder des Deltamuskels zu bewerten.)
Robinson, D.. „Ultraschall der PCHA“. Dr. Med. Imaging Strahlung Oncol. Vol. 54. 2010. s. 219-23. (Es wird eine neue Technik beschrieben, mit der WIR die PCHA identifizieren können. Der Scan wurde von einem posterolateralen Ansatz direkt über dem Niveau des chirurgischen Halses durchgeführt.)
Zusammenfassung
QSS, obwohl selten und in der Regel „selbstlimitierend“, sollte im Differential für Quellen von posterioren Schulterschmerzen sein. Dies gilt insbesondere für den Overhead-Wurfsportler. Es sollte eine sorgfältige Anamnese eingeholt werden, einschließlich der Dauer der Symptome und der Position der Schulter, wenn die Schmerzen verstärkt sind. Die körperliche Untersuchung sollte auf lokalisierte Atrophie, Punktempfindlichkeit und damit verbundene Schwäche untersucht werden. Die Bildgebungsmodalitäten sollten eine MRT der Schulter und eine MR-Angiographie umfassen, um einen arteriellen Verschluss zu untersuchen. EMG sollte ebenfalls erhalten werden, liegt jedoch häufig innerhalb normaler Grenzen. Eine chirurgische Dekompression sollte bei anhaltenden Symptomen und fehlgeschlagener nichtoperativer Behandlung mit erwarteten chirurgischen Befunden in Betracht gezogen werden, einschließlich fibröser Bänder und möglicher venöser Dilatation. Die Ergebnisse der Operation sind in der Regel gut bis ausgezeichnet.