elective pectus bar removal following Nuss procedure for pectus excavatum: a single-institution experience☆

Abstrakti

Objective: hyvin vähän tietoa on saatavilla komplikaatioista, jotka johtuvat elektiivisen palkin poistosta Pectus excavatumin Nuss-toimenpiteen jälkeen. Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia 343 peräkkäisen potilaan tietoja. Menetelmä: Vuosina 2003-2009 343 potilaalta (85% miehistä) poistettiin pectus bar. Yhdeksän potilasta suljettiin pois, koska tanko poistettiin ensimmäisen vuoden aikana implantaation jälkeen. Sairaalatietoihin kirjattiin tietoja seuraavista: leikkausaika, kalluksen muodostuminen baaritiskin ympärille, yksipuolinen tai molemminpuolinen viilto, komplikaatiot, leikkauksen jälkeinen sairaalassaoloaika ja se, suorittiko vanhempi asukas tai harjoittelija leikkauksen. Tulokset: mediaani-ikä tangon poistohetkellä oli 19,1 vuotta. Patukan paikoilleen asettamisen jälkeen poistoaika oli keskimäärin 1139 päivää (vaihteluväli 641-2575 päivää). Keskimääräinen toiminta-aika oli 34 min (vaihteluväli 5-183 min). Leikkausaika riippui kalluksen muodostumisesta tangon ympärille (p < 0, 0001), poistettavien tankojen määrästä (p < 0, 0002), molemminpuolisen viiltämisen tarpeesta (p < 0, 0001) ja leikkauksen suorittaneen kirurgin vastuusta (p < 0, 0008). Kahdeksalla potilaalla (2, 4%) oli komplikaatioita leikkauksen jälkeen. Viidellä potilaalla oli ilmarinta, joista kolmea hoidettiin keuhkoputkella ja kahta kontrolloitiin rintakehän röntgenkuvauksella. Kolmella potilaalla oli hemothorax. Kahta hoidettiin rintaputkella ja kolmas vaati avoleikkauksen. Suurin osa potilaista kotiutettiin leikkauspäivänä (94%) tai leikkauksen jälkeisenä päivänä (4%). Vain kuusi (2%) tarvitsi enemmän kuin yhden päivän sairaalahoitoa. Päätelmät: palkin poisto Nuss-menettelyn jälkeen on nopea ja turvallinen toimenpide, jossa on hyvin vähän komplikaatioita. Komplikaatioiden esiintyminen ei riipu kirurgin kokemuksesta.

1 Johdanto

Nuss-menetelmä on laajalti hyväksytty ja sitä on käytetty pectus excavatum-bakteerin korjaamiseen jo useiden vuosien ajan, ja pectus-tangon istutustekniikasta on julkaistu useita artikkeleita . Yleisimmin tanko poistetaan 2-3 vuotta myöhemmin. Tietoja riman poistamisesta on vähän, ja vain pieni joukko keskuksia on julkaissut tietoja siitä, mitä tekniikkaa he käyttävät ja millaisia komplikaatioita he ovat kokeneet .

on kuvattu erilaisia räätälöityjä tekniikoita, joissa joko käännellään potilasta leikkauksen aikana käyttäen kahta leikkauspöytää tai erityisesti suunniteltuja ja räätälöityjä instrumentteja . Laitoksessamme käytämme yksinkertaista menetelmää,johon ei liity potilaan tai erityisten välineiden siirtämistä.

tämän tutkimuksen tavoitteena oli raportoida kokemuksemme pektuspalkin poistamisesta yksinkertaisella tavalla ja hyvin vähäisin komplikaatioin.

2 aineistot ja menetelmät

vuosina 2003-2009 Aarhusin yliopistollisessa sairaalassa Skejbyssä 343 potilaalta poistettiin yksi tai kaksi pektustankoa. Yhdeksän potilasta suljettiin pois, koska tanko poistettiin ennenaikaisesti ensimmäisen vuoden aikana implantaation jälkeen. Kahdella potilaalla oli tulehdus baaritiskin ympärillä, eivätkä he toivoneet jatkohoitoa kaivantoon. Yhdellä potilaalla oli riman ja ihon välissä fisteli ja kuudella rima poistettiin ennenaikaisesti kivun vuoksi. Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 334 henkilöä. Sairaalatietoja haettiin ja tietoja toiminta-ajasta, kalluksen muodostumisesta baarin ympärillä, uni – tai kahdenvälisestä viillosta, komplikaatioista, sairaalassaolon kestosta ja rekisteröidyn kirurgin kokemuksesta.

kaikki tiedot syötettiin Microsoft Excel® – tietokantaan. Tilastollinen analyysi tehtiin käyttäen STATA 11: tä (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Tiedot analysoitiin kaksipuolisilla t-testeillä. Arvot p < 0.05: tä pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

2, 1 kirurginen tekniikka

kaikki potilaat leikattiin nukutuksessa makuuasennossa siten, että molemmat käsivarret siepattiin ja asetettiin leikkauspöydälle sitä puolta kohti, jossa stabilointiaine oli. Leikkaustekniikkaamme on aiemmin kuvattu . Normaalitoimenpiteenä laitamme normaalisti yhden vakaimen ja viilto tehtiin sille puolelle. Kaikki tangot ja stabilointiaineet asetettiin ihon alle. Tangon pää ja vakaaja paikantuivat ja leikeltiin vapaasti diatermialla. Vapauduttuaan stabilointiaine joko poistettiin tangosta tai poistettiin yhdessä itse tangon kanssa(kuva. 1 ). Tangon päässä olevaan silmukkaan asetettiin koukku, joka vedettiin alaspäin sen varmistamiseksi, että tangon vastakkainen pää noudatti rintakehän muotoa (Kuva. 2 ). Kalluksen muodostuessa tangon ympärille käytettiin vasaraa ja talttaa osteogeenisen kudoksen poistamiseksi tangon pään ja stabilointiaineen vapauttamiseksi. Jos tanko oli edelleen kiinteä, Uusi viilto tehtiin potilaan vastakkaiselle puolelle, ja myös tämä tangon pää leikeltiin vapaaksi. Jos tanko oli erittäin taipunut, käytettiin taivutustyökalua, jolla tankoa suoristettiin jonkin verran lopussa ennen sen poistamista, mutta sitä ei käytetty rutiinina.

3 tulokset

potilaiden iän mediaani oli 19, 1 vuotta ja mediaaniaika implantaatiosta poistoon oli noin 3 vuotta (1139 päivää, vaihteluväli 641-2575 päivää). Kahdeksalta potilaalta poistettiin patukka 1-2 vuoden kuluttua implantaatiosta. Enemmistö (85%) oli miehiä. Riman mediaanipituus oli 11 Sisään.

keskimääräinen toiminta-aika oli 34 min (vaihteluväli 5-183 min). Kuten taulukosta 1 ilmenee, leikkausajat vaihtelivat kalluksen muodostumisen, poistettavien tankojen määrän, molemminpuolisten viiltojen ja kirurgin kokemuksen mukaan. Leikkauksia teki 21 eri kirurgia (viisi vanhempaa asukasta ja 16 harjoittelijaa). Operaatioihin ei tarvittu avustajaa.

kahdeksalla potilaalla (2, 4%) ilmeni komplikaatioita toimenpiteen jälkeen. Viidessä tapauksessa potilailla oli ilmarinta. Heistä neljää epäiltiin leikkauksessa ja yhtä huomattiin jälkeenpäin hengitystieoireiden vuoksi. Kahdesta potilaasta otettiin seuraavana päivänä keuhkoröntgen, joka paljasti ilmarinnan parantuneen, ja heidät kotiutettiin ilman sen kummempaa kontrollia, ja kolmea potilasta hoidettiin rintaputkella yhden vuorokauden ajan. Kolmella muulla potilaalla oli veririnta. Kahta heistä hoidettiin rintaputkella 2 ja 5 päivän ajan. Yksi potilas tarvitsi avoleikkauksen välivaltimon verenvuodon vuoksi.

postoperatiivista röntgenkuvausta ei käytetty rutiinina, vaan se tehtiin vain komplikaatioiden varalta.

suurin osa potilaista (94%) kotiutettiin samana leikkauspäivänä. Joissakin tapauksissa leikkaus tehtiin myöhään iltapäivällä tai potilailla oli pitkä matka, joten potilaat kotiutettiin seuraavana päivänä (4%). Suurin osa seuraavana päivänä tehdyistä päästöistä (yhdeksän) oli ensimmäisten 40 toimenpiteen joukossa. Vain kuusi potilasta viipyi yli vuorokauden (3-8 päivää).

4 Keskustelu

koska Nuss et al. , tässä 1998, käyttöön minimaalisesti invasiivisia tekniikka korjata pectus excavatum, menettely on saanut laajan hyväksynnän ympäri maailmaa. Tekniikka otettiin laitoksessamme käyttöön vuonna 2001, ja olemme korjanneet yli 700 potilasta. Laitoksessamme olemme muiden ryhmien tavoin muokanneet Nuss-tekniikkaa. Monet kirjoittajat ehdottavat lisää kiinnitystä tankoon . Sen sijaan käytämme rutiininomaisesti baaria, joka on 5-8 cm lyhyempi kuin Nuss et al. . Käyttämällä lyhyempää tankoa vakaaja voidaan sijoittaa hyvin lähelle tangon käännekohtaa ja siten vähentää tangon uppoumaa, joka meidän laitoksessamme nähdään alle 2 prosentissa tapauksista .

tangon vakauttaminen molemmista päistä edellyttää molemminpuolisia viiltoja. Strategiamme mukaan tanko muotoillaan ympyrän osaksi ja lyhyemmän pituutensa vuoksi se sijoitetaan vain rintakehän etuseinälle. Tämä helpottaa tangon poistamista, sillä yksi viilto kylkeen stabilointiaineen kanssa riittää useimmissa tapauksissa. Pitkä pectus-tanko vaatii usein joko tangon suoristamista tai potilaan kiertämistä, jotta tangon päässä oleva sivuseinämä ei repeäisi, kun tankoa vedetään ulos. Potilaan kierto 90°: seen mahdollistaa vetämisen oikeaan suuntaan, mutta tämä edellyttää, että potilas käännetään leikkauksen alla, mikä on vaikeaa tehdä steriilillä tavalla. Pyhä Pietari ym. kuvattu menetelmä potilaan sijoittamiseksi niin, että veto voidaan tehdä kääntämättä. Tämä edellyttää suurempaa kokoonpanoa ja kahden eri leikkauspöydän käyttöä.

lyhyen tankon irrottamiseen käytettävä veto voidaan tehdä potilaan normaalissa makuuasennossa, joka on sijoitettu lähelle leikkauspöydän reunaa. Jos tangon päitä taivutetaan paljon, ne on suoristettava ennen vetämistä, mutta tämä oli tarpeen vain hyvin harvoilla potilailla.

yhdessä tapauksessa havaittiin välivaltimon repeämä, jonka aiheutti palkin lommo. De Campos ym. ehdotti muovisuojan lisäämistä, eli rintaputken palasta tangon päälle ennen sen poistamista . Tämän muutoksen testaaminen on toistaiseksi julkaistu vain yhden potilaan osalta, eikä muovikannen käytön vaikutuksesta verenvuotokomplikaatioiden minimointiin ole riittävästi tietoa. Uskomme, että vaikka tätä tekniikkaa käytetään, ei ole täydellistä pintaa baarissa, ja välivaltimon vaurioituminen on edelleen riski.

tämän tutkimuksen leikkausajat osoittavat korrelaation poistettavien tankojen määrän, molemminpuolisen viiltämisen tarpeen, kalluksen muodostumisen tangon ympärille ja leikkauksen suorittaneen kirurgin kuormituksen välillä. Sekä kalluksen muodostuminen että kahdenvälinen viilto lisäävät noin 20 min käyttöaikaa, ja tämä johtuu luultavasti siitä, että kalluksen muodostuminen on yleisin syy kahdenvälisen viiltämisen tarpeeseen. Leikkauksen suorittavat harjoittelijat lisäävät 8 minuuttia leikkausaikaan, mutta vaikka tämä on tilastollisesti merkitsevää, emme pidä sitä kliinisesti merkittävänä erona.

käyttämällä lyhyttä pectus-patukkaa olemme havainneet, että komplikaatioprosentti oli poiston aikana hyvin alhainen. Leikkaus oli nopea, helppo suorittaa kaikille mukana kirurgit riippumatta niiden kirurgisesta kokemuksesta ja se voitiin suurimmaksi osaksi tehdä avohoidossa set-up.