kohdun atonia ja emättimen repeämät voivat yhdessä aiheuttaa vaikean PPH: n emättimen synnytyksen jälkeen erityisesti instrumentaalisen synnytyksen jälkeen. Potilaallamme, huolimatta täydellinen vatsan kohdunpoisto hallita verenvuotoa kohdun atony ja keisarinleikkauksella arpi repeämä, lantion embolization ja emättimen sideharso Pakkaus vielä epäonnistui pysäyttää verenvuoto emättimen repeämät, varsinkin kun hän kehitti disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia komplikaationa massiivinen verenvuoto.
Foley-katetria on aiemmin yleisesti käytetty verenvuodon tyrehdyttämiseen emättimen vaurioista, mutta kirjallisuudessa ei ole virallisia tapausraportteja, joissa olisi dokumentoitu tällaisia onnistuneita yrityksiä. Ilmapallotamponaatin käyttö verenvuodon hallitsemiseksi emättimen repeämissä dokumentoitiin ensin Condie et al. vuonna 1994 hän käytti Sengstaken-putkea 14-vuotiaalla tytöllä, jolla oli useita emättimen repeämiä yhdynnän jälkeen, kun verenvuoto oli hallitsematon ommellen, emättimen pakkaamalla ja molemminpuolisella valtimon sisäisellä sidoksella . Pinborg ym. ensimmäinen kuvattu onnistunut käyttö emättimen tamponade synnytyspotilailla käyttämällä verenpainemansetti . Kahdella potilaalla todettiin emättimen verenpurkauma normaalin synnytyksen jälkeen, mutta vakava verenvuoto uusiutui hematooman poistumisesta ja suorasta manuaalisesta puristuksesta huolimatta. Emättimeen pakattiin steriilillä käsineellä kääritty verenpainekannetin, joka sitten puhallettiin 120 mmHg: iin verenvuodon tyrehdyttämiseksi. Myös Cameron ym. raportoivat verenpainemansetin samanlaisesta onnistuneesta käytöstä. potilaalla, jolla oli vaginan repeämiä pihtien toimituksen jälkeen .
Bakri balloon (Cook Medical, USA) on kohtuonteloon suunniteltu silikonikohtuinen ilmatäytteinen ilmapallo-tamponaatiojärjestelmä , jonka on osoitettu olevan erittäin tehokas kohdun atonian tai istukan praevian aiheuttaman PPH: n hoidossa, mikä vähentää syntymänaikaisten hysterektomioiden tarvetta . Vaikka Bakri-ilmapalloa käytettiin laajalti ensimmäisenä uteiinia säästävänä PPH: n kirurgisena hoitona sen jälkeen, kun kohtulääkkeet olivat epäonnistuneet, kirjallisuudessa on vain kaksi tapausraporttia, joissa kuvataan sen käyttöä emättimen repeämissä. Tattersall ym. kuvattu potilas, jolla oli emättimen verenpurkauma ja useita suuria emättimen repeämiä normaalin emättimen synnytyksen jälkeen . Emättimeen laitettiin kaksi Bakri-ilmapalloa, joiden ylemmät ja alemmat ilmapallot täyttyivät vastaavasti 400 ml: lla suolaliuosta ja 350 ml: lla suolaliuosta. Ulkosynnyttimeen asetettiin kaksi ommelta, jotka estivät ilmapallon karkottamisen. Bakri-ilmapallot poistettiin 30 tuntia paikoilleen asettamisen jälkeen, eikä niissä havaittu enempää verenvuotoa. Yoong ym. kuvattu asettamalla Bakri ilmapallo potilaan useita emättimen kyyneleet jälkeen tyhjiö toimituksen 100 ml suolaliuosta infusoitu ilmapallo, ja emättimen sideharso oli pakattu distaalinen distaalinen ilmapallo estää ilmapallo karkotus. Ilmapallo jätettiin 24 tuntiin ja verenvuoto saatiin hallintaan .
sen lisäksi, että Bakri-ilmapallo pysäyttää verenvuodon emättimen repeämistä, sen on myös raportoitu ehkäisevän toistuvia verenpurkaumia emättimessä ja pysäyttävän verenvuotoa hematokoliposilla. Gizzo ym. raportoitu synnytyspotilas, jolla oli toistuvia verenpurkaumia vasemmassa iskurektaalifossassa emättimen synnytyksen jälkeen. Hän laittoi Bakri-ilmapallon emättimeen sen jälkeen, kun hematoomaa oli yritetty poistaa kirurgisesti. 3 L suolaliuosta infusoitiin ja ilmapallo jätettiin noin 48 tunnin ajaksi . Samoin Yuksel B et al. kuvattu käyttö Bakri ilmapallo pysäyttää emättimen verenvuoto potilaalla jälkeen Lefort colpocleisis suoritetaan lantion elin prolapse .
Bakri-ilmapalloa lukuun ottamatta muidenkin pallolajien oli raportoitu onnistuneen PPH: ssa emättimen repeämien vuoksi. Srivastava ym. kuvattu Rusch-ilmapallon käyttö potilaalla, jolla oli emättimen repeämä pihtien toimituksen jälkeen. Kirjoittaja ei kertonut, kuinka paljon Kiirepallon täyttämiseen käytettiin nestettä, eikä ilmapallon pitämiseen paikan päällä käytetty lisätoimenpiteitä. Kuumailmapalloa säilytettiin 24 tuntia . Makin et al. käytti kondomia tamponoimalla kondomin Foley-katetriin narulla ja infusoimalla 300 ml vettä PPH: n hallitsemiseksi potilaalla, jolla on emättimen repeämiä normaalin emättimen toimituksen jälkeen. Emättimeen oli pakattu sideharsoa, jotta ilmapallo ei liukuisi ulos. Kondomipalloa säilytettiin 48 tuntia .
olemme alun perin yrittäneet käyttää potilaallemme kohdunkaulan kypsytyspalloa. Valmistajan ohjeiden mukaan emättimen kuumailmapallon enimmäiskapasiteetti kohdunkaulan kypsytyskatetrissa oli 80 ml, mutta emme pystyneet kontrolloimaan verenvuotoa jopa 100 ml: n suolaliuoksen infusoinnin jälkeen. Siksi siirryimme käyttämään Bakri-ilmapalloa, jotta suurempi määrä voitaisiin infusoida tamponaatiovaikutuksen aikaansaamiseksi. Samanlainen Tattersall lähestymistapa, sovellimme ommel sulkea vulva välttää ilmapallo karkotus hyvä vaikutus. Verrattuna emättimen sideharso Pakkaus, uskomme, että Bakri ilmapallo on helpompi ja nopeampi lisätä ja poistaa, pitäisi luoda vähemmän emättimen arpeutumista ja että viemäriputken järjestelmässä pitäisi mahdollistaa jatkuva seuranta käynnissä verenvuoto. Lisäksi oletamme, että emättimen Pakkaus ilmapallo tamponade tai verenpaine mansetti pitäisi tuottaa tasaisempi paine tamponade vaikutus samanlainen kuin suora Manuaalinen pakkaus, mutta luultavasti parempi kuin sideharso pakkaus, joka vaatii enemmän kliinisiä taitoja ja usein ei saavuteta vaadittu hemostaattinen paine. Verrattuna emättimen Pakkaus verenpainemansetti, Bakri ilmapallo tamponade on selvästi vähemmän traumaattinen, yksinkertaisempi ja nopeampi soveltaa.
viime vuosina on valmistettu useita erilaisia ilmapallotuponointijärjestelmiä, joissa on erityisiä vaginapalloja PPH: n käyttöön. Vagistop (Ri.Moos., Medical Products, Mirandola, Italia) on emättimen polymeeripallo, joka on suunniteltu erityisesti emättimen kyynelten ja hematooman hoitoon. 4 potilaan sarjassa Vagistop onnistui pysäyttämään verenvuodon emättimen repeämissä tai emättimen verenpurkaumissa normaalien emätinluovutusten ja instrumentaalisten synnytysten jälkeen, kun ilmapalloon puhallettiin 360-460 ml ilmaa . Kirjoittaja kommentoi Vagistopin säilyvän emättimessä itsestään, eikä sen enempää toimenpiteitä tarvittu estämään ilmapallon luiskahtamista emättimestä. Belfort-Dildy Complete Obstetrical Tamponade System (ebb ’ s balloon) on täydellinen tamponaatiojärjestelmä, jossa sekä kohdun että emättimen ilmapallo on katetrissa . Järjestelmää kerrottiin käytetyn onnistuneesti potilaalla, jolle tehtiin keisarileikkaus kasvojen esittämistä varten, mutta joka kärsi PPH: sta kohdun atonian ja useiden emättimen repeämien vuoksi . Kohdun ja emättimen ilmapallo infusoitiin vastaavasti 500 ml: lla nestettä ja 300 ml: lla nestettä. Tämä kaksinkertainen ilmapallo tamponaatiojärjestelmä olisi ihanteellinen potilaille, joilla on kohdun ja emättimen verenvuotoa. Kuitenkin potilailla, joilla on jo kohdunpoistoleikkaus kuten potilaallamme, kohdun ilmapallo tulee tarpeettomaksi eikä sitä voida sijoittaa emättimeen. Zhukovskyn synnytyspallo koostuu kohtupallosta ja emätinpallosta, jotka voidaan lisätä yhdessä tai erikseen ilman toista. Siksi Zhukovsky-järjestelmä näyttää tarjoavan joustavuutta potilaille, joilla on sekä kohdun että emättimen verenvuoto, sekä potilaille, joilla on pelkkää emätinverenvuotoa peripartumuksen jälkeen. Barinov ym. osoitti, että sekä Zhukovskyn kohdun että emättimen ilmapallojen inflaatio vähensi merkittävästi verenhukkaa keisarileikkauksessa istukan accreta-potilaille . Potilaille, joilla on verenvuotoa emättimen repeämistä mutta ehjä kohtu, kaksinkertainen ilmapallo laitteita, kuten ebb tamponade järjestelmä ja Zhukovsky obstetric ilmapallo pitäisi tarjota lisäetua. Paisutettu kohdun ilmapallo kohtuontelossa voi toimia kiinnikkeenä emättimen tamponaatiolle, eikä ylimääräisiä ompeleita vulvassa tai emättimen harsopakkauksessa tarvita estämään emättimen ilmapalloa liukumasta ulos. Vagistop, ebb-tamponaatiojärjestelmä ja Žukovskin obstetrinen ilmapallo eivät kuitenkaan ole tällä hetkellä yleisesti saatavilla monissa osissa maailmaa. Edellä mainitut erityyppiset ilmapallotamponadit on esitetty kuvassa. 1 ja niiden ominaisuuksia verrataan taulukossa 1.
erilaisia ilmapallo tamponade suunniteltu erityisesti käytettäväksi synnytyksen jälkeisen verenvuodon. Bakrin ilmapallo. B Vagistop. c Belfort-Dildy täydellinen Obstetrical Tamponade järjestelmä (ebb: n ilmapallo). d Zhukovsky obstetric ilmapallo
sikäli kuin tiedämme, ei ole muita tapauksia raportteja stressikontinenssin komplikaationa käytön jälkeen emättimen ilmapallo tamponade kuten potilaamme. Pitkittyneen emättimen pallolaajennuksen osoitettiin aiheuttavan rasitusinkontinenssia, urodynaamisia muutoksia ja histologisia poikkeavuuksia virtsaputkessa, mukaan lukien vähentynyt kollageenipitoisuus, pirstaloituneet elastiset kuidut sekä harvaan järjestyneet ja lyhentyneet poikkijuovaiset lihassyyt rottamallissa . On kuitenkin epävarmaa, missä määrin lantionpohjan laajeneminen johtaisi tällaiseen anatomiseen vaurioon. Potilaallamme oli yksi Bakri-ilmapallo, johon oli infusoitu 300 ml suolaliuosta paikan päällä 30 tunnin ajan. Tattersallin ilmoittama tapaus, jossa oli kaksi Bakri-ilmapalloa, joissa oli yhteensä 750 ml suolaliuosta ja jotka oli asetettu emättimeen 30 tunnin ajaksi, ja Gizzon ilmoittama tapaus, jossa Bakri-ilmapallo oli infusoitu 3 litralla suolaliuosta ja asetettu 48 tunnin ajaksi, ei kuitenkaan ilmoittanut stressinkontinenssia jälkeenpäin. Lisäksi pariteetti ja emättimen synnytys ovat tunnettuja stressinkontinenssin riskitekijöitä. Viimeisimmässä synnytyksen jälkeisen virtsankarkailun esiintyvyyttä koskevassa systemaattisessa katsauksessa havaittiin, että inkontinenssin esiintyvyys oli 33% kaikilla naisilla, kun taas viikoittaisen ja päivittäisen inkontinenssin keskimääräinen esiintyvyys oli 12% ja 3%. Esiintyvyys oli emätinryhmässä kaksinkertainen keisarileikkausryhmään verrattuna . Vaikka stressikontinenssi ei ole harvinaista emättimen synnytyksen jälkeen, päivittäinen vaikea stressikontinenssi potilaallamme, joka vaati säännöllisiä inkontinenssiliinoja, oli harvinaista synnytyksen jälkeisillä naisilla. Oletimme, että emätinpallo saattaa aiheuttaa lantionpohjassa pitkittynyttä puristusta ja alempien virtsatietulehdusten distaalisten sulkijalihasten kohtuuttoman laajenemisen, mikä on saattanut venyttää stressinkontinenssiin johtavaa hermosaantia. Todellakin, Palacios et al. oli kertonut emätinpallon lisänneen merkittävästi sakraalipunoksen motorisen haaran, klitoriksen dorsaalisen hermon ja vesikaalisten hermojen pituutta. Se myös vähensi rotan mallissa klitoriksen dorsaalisen hermon ampumisen taajuutta ja amplitudia . Tarkka mekanismi siitä, miten emätinpallo voi johtaa rasituskinkontinenssiin, vaatisi lisätutkimuksia. Yksikkömme oli tutkinut kohtuonteloon asetetun Bakri-ilmapallon intraluminaalista painetta ja havainnut sen paineen olevan 67-92 mmHg, mutta ei koskaan ylittänyt potilaan systemaattista verenpainetta, kun infuusiona oli vähemmän kuin suositeltu 500 ml suolaliuosta . Varsinainen intraluminaalinen paine Bakri-pallossa, joka on asetettu kohdun ontelon sijaan emättimen sisään, vaatisi lisätutkimuksia. Koska emättimen ilmapallo tamponaatiomenetelmiä käytetään yhä enemmän vaikeiden emättimen repeämien aiheuttaman verenvuodon hallitsemiseen tai hematoomien muodostumisen estämiseen, meidän on kuitenkin oltava tietoisia rasitusinkontinenssista mahdollisena komplikaationa. Onneksi, kuten rottamallitutkimuksessa, myös meidän potilaamme rasituskinkontinenssioireet paranivat vähitellen ajan myötä.
Yhteenvetona voidaan todeta, että Bakri-ilmapallon käyttö voi auttaa hillitsemään verenvuotoa vaikeissa emättimen repeämissä, jotka eivät reagoi perinteiseen emättimen harsopakkaukseen ja embolisaatioon. Lisätutkimuksia tarvitaan rasitusinkontinenssin riskien arvioimiseksi emättimen ilmapallotamponaation mahdollisena komplikaationa.