PMC

hoito

keisarileikkaus altistaa keisarinleikkaukselle arpiraskaudelle ja istukan percretalle(20). Viime aikoihin asti näitä kahta poikkeamaa käsiteltiin kahtena täysin erillisenä kokonaisuutena. Uusimmat tiedot kuitenkin osoittavat, että ne eivät ole kaksi erillistä patologiaa, vaan yhden poikkeaman seurauksia(21). Jos odottava asenne oletetaan, CSP todennäköisesti muuttuu raskauden istukan percreta arpi ja alempi segmentti. Tämä tilanne voi johtaa kohdunpoisto johtuu verenvuoto lähes jokaisessa tapauksessa. Varhainen diagnoosi ja hoito tarjoavat paljon paremman ennusteen (17,22). Kun tehdään päätös CSP: n hoidosta, on otettava huomioon seuraavat seikat: raskauden koko, kohdun jatkuvuuden läsnäolo tai puuttuminen, β-hCG-taso, haluavat pysyä hedelmällisinä ja potilaan hemodynaaminen tila(18).

yksi klassisista ja ensimmäisistä näissä tapauksissa käytetyistä menetelmistä on kohdun kaavinta, johon on lisätty Foley-katetri(23). Fang ym., julkaisussaan vuodelta 2017, osoittavat 95% tämän hoidon tehokkuudesta CSP: ssä päivien 31 ja 67 välillä(24). Hemostaasin tehokkaana menetelmänä Foley-katetria käytetään myös yhdessä metotreksaatin kanssa, sekä systeemisen että paikallisen metotreksaatin kanssa, minkä jälkeen CSP: n punktio ja imu suoritetaan Yhdysvaltain ohjauksessa (25). Kanat-Pektas et al.(26) teki POIKKILEIKKAUSANALYYSIN CSP-tapauksista vuosina 1978-2014. CSP: tä hoidettiin useimmiten systeemisellä MTX: llä, kohdun valtimoiden embolisaatiolla (UAE), laajentumalla ja kaavinnalla (D&C), hysterotomialla ja hysteroskopialla. Näitä menetelmiä käytettiin 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.CSP-tapauksista 6% ja 6,7%. Yhdistelmähoitomenetelmiä käytettiin harvemmin: TA US (transabdominaalinen ultraääni) tai TV US + paikallinen MTX-hoito 6, 6%: ssa tapauksista, TV US + raskauspussin aspiraatio 3, 7%: ssa tapauksista, TV US tai TA US + paikallinen vasopressiini-tai kaliumkloridi-injektio 1%: ssa tapauksista ja molemminpuolinen hypogastrinen valtimon kiinnittyminen 0, 1%: ssa tapauksista. Kohdunpoisto oli tarpeen 1, 5%: lla potilaista. Monissa tapauksissa kohdunpoisto on toissijainen välttämätön hoito epäonnistuneen ensilinjan hoidon ”vaikutuksena”. Kanat-Pektasin ym.analyysi viittaa siihen, että kohdunpoiston yleisyys oli 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% systeemisellä MTX: llä, UAE: lla, hysteroskopialla, D&C: llä ja hysterotomialla hoidetuista CSP-tapauksista 1, 7%: lla. Laajentuma ja kaavinta liittyy korkeimpaan sekundaarisen kohdunpoiston riskiin. Riski, jos se on puolet suurempi systeemisellä MTX: llä. Yhdessäkään tapauksessa ei kuitenkaan tehty kohdunpoistoa kohdun tähystyksen jälkeen. Seuraavat toimenpiteet suoritettiin hysteroskopian aikana (tilattiin niiden esiintymistiheyden mukaan)):

1. sikiökudoksen hysteroskooppinen poisto;

2. hysteroskooppinen hysterotomia;

3. paikallinen hysteroskooppinen MTX-injektio;

4. paikallinen etanoliruiskutus hysteroskooppisesti;

5. sikiöpussin hysteroskooppinen aspiraatio paikallisen MTX-injektion jälkeen.

näiden menetelmien teho ensilinjan hoidossa vaihtelee merkittävästi ja on: 92, 1% hysterotomiassa, 61, 6% potilailla, joilla D&C, 39, 1% hysteroskopiassa, 18, 3% Yhdistyneissä arabiemiirikunnissa ja 8, 7% systeemisessä MTX-hoidossa.

tehokkainta hysterotomiaa (laparoskopiassa tai laparotomiassa) käytetään pääasiassa kehittyneemmissä CSP-tapauksissa sekä kohdun repeämän ja massiivisen verenvuodon yhteydessä. Kiilaresektio ja implantaatiokohdan kirurginen hoito mahdollistavat hedelmällisyyden säilymisen (26). Tarkka sijainti CSP laparoscopy voi aiheuttaa ongelmia, koska virtsarakon, joka kattaa sen. Näissä tapauksissa toimenpidettä lykättiin 1 tai 2 viikolla, jotta CSP kasvaisi yli 3 cm: iin, mikä mahdollisti sen tarkan tunnistamisen leikkauksen aikana(19).

useimmissa tapauksissa parempia terapeuttisia vaikutuksia voidaan saavuttaa yhdistelmähoidolla ja monivaiheisella hoidolla. Esimerkiksi systeemisen MTX: n levittämisen jälkeen yleisimmin käytettyjä ja tehokkaimpia ovat: D&C, UAE, hysteroskopia ja ylimääräinen sukupolvien välinen MTX-annostelu TV US: n ohjauksessa(26).

systeemistä MTX: ää pidettiin aluksi CSP: n ensilinjan hoitona. Huolimatta alustavista optimistisista raporteista sen tehosta, vuosina 1978-2014 tehty poikkileikkausanalyysi osoitti sen suhteellisen alhaisen tehon, vain 8,7 prosentin tasolla. Lisäksi eräiden raporttien mukaan komplikaatioprosentti oli 62,1 (27). Komplikaatioita tämän hoidon ovat: pahoinvointi, stomatiitti, emättimen tiputtelua ja verenvuoto, keuhkokuume ja hiustenlähtö. On kuitenkin syytä korostaa, että mahdollisuudet toiseen onnistuneeseen raskauteen tämän hoidon jälkeen kuuluvat korkeimpiin verrattuna muihin menetelmiin. Kirjallisuusanalyysi kuitenkin osoittaa, että systeemistä MTX: n antoa ei tule suositella CSP: n ensilinjan hoitona. Edellä lueteltujen muiden syiden lisäksi tämä johtuu siitä, että lääkkeen vaikutusta on odotettava pitkään (keskimäärin 4-16 viikkoa) (28). Keskimääräinen aika täydelliseen sikiökudoksen regressioon systeemisen METOTREKSAATTIMONOTERAPIAN jälkeen on Seowin mukaan 2 kuukaudesta jopa 1 vuoteen, vaikka β-hCG-pitoisuus on palautunut normaaliksi aikaisemmin(14). Joskus tämä hoito arvioidaan tehottomaksi, mikä voi liittyä lisääntyneeseen riskiin saada yhä vakavampia komplikaatioita potilaalle. Rotos esittää kuitenkin analyysissään vuodelta 2006, että CSP: lle samanaikaisesti annettava systeeminen ja paikallinen MTX yli 10 000 mlU/mL: n β-hCG-pitoisuus voi olla erittäin tehokas menetelmä, joka ei vaadi lisätoimenpiteitä(4). Metotreksaatin systeeminen anto näyttää olevan tehokkain CSP: lle alle 5 000 IU/mL β-hCG: tä käytettäessä, ja sitä tulisi haittavaikutusten välttämiseksi antaa vain kaksi annosta, 1 mg painokiloa kohti(14).

jos käytetään kohtuvaltimoiden embolisaatiota ensilinjan hoitona, tarvitaan lisätoimenpiteitä yli 80%: ssa tapauksista, ja ne käsittävät seuraavat (kaikkein tehokkaimmasta vähiten tehokkaaseen): D& C, TV us + paikallinen MTX, hysteroskopia ja systeeminen MTX-hoito. On todettu, että kyky ylläpitää tulevaa raskautta Arabiemiirikuntien jälkeen oli minimaalinen johtuen huomattavasta virtausrajoituksesta kohtuvaltimoissa. Sen vuoksi Arabiemiirikuntia suositellaan ensilinjan hoitona vain tapauksissa, joissa esiintyy runsasta verenvuotoa tai epäillään kohdun verisuoniston korkeaa poikkeavuutta.

hysteroskopia mahdollistaa raskauspussin suoran visualisoinnin ja verisuonikoagulaation toiminnan implantaatiokohdassa, mikä saattaa estää voimakkaan verenvuodon. Ensimmäisen raportin tästä CSP-hoitomuodosta julkaisi Wang et al. vuonna 2005 (28. Tämä menettely on minimaalisesti invasiivisia, ominaista alhainen verenhukka, lyhyt kesto ja antaa mahdollisuuden hedelmällisyyden säilyttäminen. Kuitenkin noin 61% hysteroskopioista vaatii lisätoimenpiteitä systeemisen mifepristonin (RU-486), systeemisen metotreksaatin tai D&C. retrospektiivisessä analyysissä 2 037 CSP-tapausta, Birch Petersen et al. erottaa peräti 14 terapiamallia(29):

• odottava hoito;

• systeeminen MTX-hoito;

• raskauspussin neulan aspiraatio + MTX;

• & ;

• hysteroskopia;

• CSP: n transvaginal resection;

• Yhdistyneet Arabiemiirikunnat + D&C ilman MTX: ää;

• UAE + D&C + hysteroskopia;

• UAE + D&C + MTX;

• paikallinen ja systeeminen MTX-hoito;

• laparoskopia;

• paikallinen MTX-hoito;

• toistuva korkean intensiteetin keskittynyt ultraääni (HIFU) ablaatio;

• toistuva HIFU-ablaatio + hysteroskooppinen raskausajan imu.

tehokkuus ja turvallisuus huomioon ottaen suositellaan viittä CSP-hoitomenetelmää riippuen niiden saatavuudesta, oireiden voimakkuudesta ja kirurgisesta taidosta: transvaginaalinen resektio, laparoskopia, UAE + D&C + hysteroskopia, UAE + D&C ja hysteroskopia(29). On mainittava, että Yhdistyneet Arabiemiirikunnat ei ole laajalti saatavilla perusterveydenhuollon sairaaloissa ja vaatii koulutetun toimenpideradiologin läsnäoloa, mikä rajoittaa merkittävästi sen käyttöä päivittäisessä käytännössä. Mielenkiintoinen uuden sukupolven menettely hyödyllinen CSP hallinta on kirurginen menetelmä, joka hyödyntää korkean intensiteetin keskittynyt ultraääni (HIFU). Tähän mennessä sitä on käytetty vain eturauhasen patologioiden hoitoon, mutta osoittautui 100% onnistuneeksi CSP: n analysoiduissa tapauksissa.

CSP-hoidon aikana on tärkeää ja välttämätöntä seurata β-hCG: n määrää, koska se on hoidon tehon indikaattori. Tämä koskee ensisijaisesti tapauksia, joissa käytetään MTX: ää, yhdistyneitä Arabiemiirikuntia tai HIFU: ta.